[醫(yī)脈通指南頻道]美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南——有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化：2012

1、美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化：2012AARCClinicalPracticeGuideline：RespirCare,2012,57（5）:782-788.譯者：中日友好醫(yī)院icu孫菁夏金根有創(chuàng)通氣患者均應進行氣道濕化。主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。3有創(chuàng)通氣患者進行主動濕化時，建議濕度水平在3344mgH20/L之間，Y型接頭處氣體溫度在3441C之間，相對濕度達100%。有創(chuàng)通氣患者進行被動濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達到30mgH2O/L。不主張無創(chuàng)通氣患者進行被動濕化。對于小潮氣量患者，例如應用肺保護性策略時，不推薦

2、使用熱濕交換器進行氣道濕化，因為這樣會導致額外死腔的產生，增加通氣需求及PaCO2。不建議應用熱濕交換器以預防呼吸機相關性肺炎。HMV1.0概述有創(chuàng)通氣時因上呼吸道被旁路，濕化對于預防低體溫、呼吸道上皮組織的破壞、支氣管痙攣、肺不張以及氣道阻塞有著至關重要的作用。某些嚴重情況下，氣道分泌物的過于黏稠可導致氣管插管阻塞。然而，目前仍無明確觀點表明額外的加熱、加濕對于無創(chuàng)通氣具有明確的必要性，但是濕化的確可以增加無創(chuàng)通氣患者的舒適度。兩種濕化裝置可以用于有創(chuàng)通氣患者吸入的氣體的加熱濕化，主動濕化是指通過加熱濕化器進行主動加溫加濕，被動濕化是通過熱濕交換器（人工鼻）來進行的。目前有三種類型的熱濕交換

3、器或者人工鼻：疏水型、親水型和過濾功能型。主動加熱濕化器通過對吸入氣體加溫并增加水蒸氣的含量來進行加溫、加濕。被動加熱濕化器（人工鼻）的工作原理是指通過儲存患者呼出氣體中的熱量和水分來對吸入氣體進行加熱濕化。上呼吸道可提供75%的熱量和水分給肺泡。當上呼吸道不能對吸入氣體進行加溫濕化時，濕化器就需要補償丟失的這部分熱量和水分。比如說，總的水分需求吸收量是44mg/L,濕化器需要補償?shù)牟糠志偷扔?.75*44mg/L=33mg/L。正常呼吸時，氣管內的濕度應該在36mg/L40mg/L之間，氣體到達隆突時的最佳濕度水平是44mg/L（相對濕度100%，氣體溫度37C）。對有創(chuàng)通氣患者進行主動濕化

4、時，濕化裝置需要達到33mgH2O/L44mgH2O/L的濕度水平，氣體溫度在34C41C之間，相對濕度達100%來保證人工氣道內分泌物的有效排出。盡管目前的主動濕化裝置可以保證Y型管處的氣體溫度達到41C，但是我們建議Y型管處的最高氣體溫度是37C，相對濕度是100%。ISO組織認為：傳送的氣體溫度持續(xù)在41C以上會對患者帶來潛在的熱損傷，并把43C作為熱損傷的高溫報警臨界點。如果吸入氣體溫度高于37C，相對濕度100%，將會形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加細胞周圍的液體流動。過低的黏液粘稠度以及過多的細胞周圍液體會導致纖毛與黏液無法進行充分接觸，進而會造成黏液過多無法經過纖毛的正常運動

5、將其順利排出。因此，黏膜纖毛的轉運速度將會降低。過多的冷凝水需要被黏膜細胞清除掉，同時過多的熱量也會引起細胞的凋亡。如果濕度水平低于25mg/L達1小時或者低于30mg/L達24小時或更久，將導致氣道黏膜的功能障礙。因此，我們主張建立人工氣道的患者應至少保持33mgH2O/L的濕度。人工鼻生產商提供的數(shù)據(jù)說明是根據(jù)ISO9360的方法，按照體外的濕度排出測量方法來提出的。然而，人工鼻在體內的濕度測量和商家所提供的說明是有區(qū)別的。美國標準協(xié)會推薦：絕對濕度30mgH2O/L；AARC（美國呼吸治療協(xié)會）主張絕對濕度水平30mgH2O/L，然而ISO認為絕對濕度應33mgH2O/L。對于有正常清除

6、氣道分泌物能力的患者，人工鼻提供2629mgH2O/L的濕度水平即可。人工鼻提供的絕對濕度不可低于26mgH2O/L。我們主張人工鼻提供的絕對濕度至少在30mgH2O以上，這將會降低氣管插管或氣切套管堵塞的發(fā)生率。HMV2.0適用于以下情況2.1危重病的護理2.2入院患者的急救2.3手術室2.4醫(yī)療保健和專業(yè)的護理服務機構2.5家庭護理2.6轉運途中HMV3.0適用癥氣管插管或者氣管切開的患者進行機械通氣時，需強制地對其吸入氣體加溫加濕，而無創(chuàng)機械通氣患者可選擇性應用HMV4.0禁忌證對機械通氣患者吸入氣體進行濕化屬于生理替代，無禁忌證。但在某些情況下，人工鼻（HME）的使用有禁忌證；4.1有

7、明顯血性痰液，痰液過于黏稠而且痰量過多的患者呼出潮氣量低于吸入潮氣量70%的患者（例如：存在較大支氣管胸膜瘺的患者；人工氣道的氣囊功能障礙；氣囊缺失的患者）對于小潮氣量通氣患者的氣道濕化，例如應用肺保護性策略，不主張應用HME，因為該做法會增加額外死腔，增加通氣需求和PaC02水平4.3.1人工氣道死腔的減少可以降低PaCO2水平，PaCO2水平的降低不受呼吸系統(tǒng)力學指標改變的影響。對于應用小潮氣量的ARDS患者，存在高碳酸血癥者應避免HME的應用。4.3.2應用肺保護性策略的患者避免應用HME可以有效減少死腔及PaCO2水平，并增加pH值。急性呼吸衰竭患者，HME會顯著增加分鐘通氣量、呼吸驅

8、動和呼吸功耗。4.4體溫低于32C的患者。4.5自主分鐘通氣量過高（10L/min）的患者。當將霧化器連接于呼吸機管路上進行霧化吸入治療時，HME必須轉變?yōu)殪F化旁路模式或撤離于患者呼吸回路。HME所產生的死腔和氣道阻力會降低無創(chuàng)正壓通氣效果，并增加額外的呼吸做功。4.8面罩漏氣量過多的無創(chuàng)通氣患者，因為降低的呼出潮氣量不能為HME提供足夠的熱量和水分，因而難以對吸入氣體進行有效的溫濕化。4.9HME會增加死腔量以及PaC02水平，因而可能會增加機械通氣患者的通氣需求。HMV5.0風險和并發(fā)癥兩種濕化裝置可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥。5.1加熱濕化器（HH）可導致電擊傷。5.2應用HH時溫度設置過低或

9、濕化水平低于標準水平，HME的不合理應用可導致濕化不足。HH可導致氣道灼傷；使用與HH不相匹配的加熱導絲環(huán)路或呼吸管路時可能會導致患者氣道灼傷和管路熔化。5.4應用HH或HME時，若濕度水平低于26mgH20/L，可導致濕化不足以及黏液分泌物的排出不暢。5.5應用HH或HME時，氣道內黏液的堵塞可導致通氣不足和/或肺泡內氣體陷閉。5.6應用HH或HME時，氣道內黏液的堵塞可導致呼吸阻力功耗的增加。應用HH或HME時可能會增加來自濕化器的呼吸阻力功耗，而HH可導致氣道壓力過高及人機不同步。5.8應用HME時，由于死腔量的增加而出現(xiàn)的高碳酸血癥可導致通氣不足。5.9應用HH時，不經意的濕化灌加水過

10、多或者回路內冷凝水積聚過多，均可導致氣道灌洗。5.10應用HH或HME時，當濕化器與患者脫開時，呼吸機在病人回路中產生的高速氣流可能會使污染的冷凝水發(fā)生霧化效果，而增加患者和臨床工作者發(fā)生院內交叉感染的風險。5.11應用HH時，醫(yī)護工作者有可能被燙傷。應用HH時，呼吸機管路內冷凝水過多可能會造成人機不協(xié)調以及呼吸機性能異常。HME與呼吸回路斷開時，因HME的阻力會出現(xiàn)無效的氣道低壓報警。應用HH或HME時，壓縮性的通氣量丟失會導致有效潮氣量測量的不準確（如果未進行校準），并且會降低呼吸機反應的靈敏度。應用HH時，如果按照患者的體溫來設定濕化溫度會導致氣道脫水，相對濕度會過低。HMV6.0兩種方

11、式的局限性一些HME裝置可能無法提供有效的溫化和濕化，從而會產生如HMV5.0中提到的風險和并發(fā)癥。6.1.2最近一項關于一些HME的評估表明，僅37.5%的HME滿足AARC和ISO的標準（低于30mgH2O/L），而25%的HME產生的濕度水平低于25mgH2O/L。試驗中測得的數(shù)據(jù)和廠家提供的數(shù)據(jù)之間的差值為3.02.7mgH2O/L，其中最大差值為8.9mgH2O/L，然而36%的HME測得的差值高于4mgH2O/L。HH不能進行有效的加熱濕化時亦可能會產生一些如HMV5.0中提到的并發(fā)癥。溫度設定不合理。盡管溫度不能看作是判斷輸送氣體濕度的較好指標，但它仍然可以作為一個監(jiān)測和測量的簡

12、便指標。溫度是預設的，不能根據(jù)臨床評估來調節(jié)。未能正確使用加熱導絲帶有加熱導絲的呼吸機管路常用于預防冷凝水的積聚。然而，應該注意的是，為控制冷凝水的形成，濕化灌出口處與Y型接口之間的氣體會被加熱，這樣就會減少輸送氣體的相對濕度。下降的幅度取決于濕化灌出口處、患者和當時治療環(huán)境之間的溫度梯度。相對濕度的降低可能會導致氣管插管內分泌物的粘稠，進而增加導管阻塞的風險。6.2.4濕化灌內的水位線未達到廠家建議的水位線。6.2.5HME未按照患者的身材和潮氣量的大小進行選擇。HMV7.0需求評估對所有建立人工氣道的機械通氣患者均須進行氣道濕化。患者吸入氣體的溫度和濕度可以通過HME或HH進行調節(jié)和控制。

13、HME更適合于患者的短期（W96小時）治療和轉運過程7.2對于具有HME禁忌癥的患者，推薦使用HH。此外，從最近的關于HME與HH間比較的薈萃分析中可得出以下結論：對于機械通氣患者，HME與HH在降低患者病死率和預防其他并發(fā)癥等方面無明顯差異。HME與HH在預防呼吸機相關性肺炎方面亦無顯著性差異。7.5親水型HME與疏水型HME的差異，以及HME在兒童和新生兒中使用的價值需進一步的研究。HMV8.0臨床效果評價在常規(guī)的仔細檢查條件下，若患者未出現(xiàn)HMV5.0中提及的風險和并發(fā)癥，即可認為氣道濕化合適。在氣管套管連接處形成冷凝水則提示氣體相對濕度為100%。HMV9.0所需的設備和人員設備應該選

14、用合適的加熱加濕裝置對患者的吸入氣體進行有效的濕化。這些設備包括以下裝置，但又不限于以下裝置：濕化裝置一種可以監(jiān)測吸入氣體溫度，并且當溫度達不到預設范圍時可出現(xiàn)報警的濕化系統(tǒng)（HH）HH使用的滅菌注射用水符合常規(guī)安全預警的配件應仔細檢查濕化裝置性能的說明，確保在呼吸機輸送預設的吸氣峰流速和分鐘通氣量時，患者能得到充足的氣體溫化和濕化。選用的HH應該滿足ISO提出的標準專業(yè)人士。持有執(zhí)照或已取得專業(yè)認證的呼吸治療師，或已通過專業(yè)培訓獲得相關認證的人士（如臨床醫(yī)生或注冊護士）。他們可以準確評估機械通氣中的濕化情況，評估患者人機系統(tǒng)，并具備準確的臨床判斷能力。HMV10.0監(jiān)測盡管呼吸機管路內冷凝水

15、的出現(xiàn)意味著患者得到了有效濕化，但是當周圍氣體溫度過高時，冷凝水的出現(xiàn)并不能成為判斷濕化效果好壞的可靠指標。在巡查患者呼吸機系統(tǒng)時應常規(guī)進行濕化裝置的檢查，并應及時清除呼吸機管路內的冷凝水。如果分泌物已明顯污染了被動濕化器內部或濾過膜，或/和因氣流阻力增加引起難以耐受的呼吸做功增加時，應仔細檢查和更換被動濕化器。下面是檢查濕化裝置時需要記錄的變量：濕化器的設定（溫度和/或數(shù)字鍵的設定），人工氣道患者進行常規(guī)濕化時，HH的設定要保證吸入氣體在Y型接頭處的溫度34C，但V41C,并保證水蒸氣的最小濕度在33mgH2O以上。ISO認為測量的氣體溫度誤差在2C之內不會對患者的臨床情況或安全構成威脅。無

16、創(chuàng)通氣。進行無創(chuàng)通氣時的吸入氣體溫度應該依照患者的舒適度、耐受度、依從性以及患者的基礎肺部情況來設定。10.2吸入氣體的溫度監(jiān)測。應該監(jiān)測HH濕化器出口處的溫度，同時還應監(jiān)測接近患者氣道處的溫度。Y型接頭處的吸入氣體溫度不應超過41C,43C是溫度的最高閾值，達到43C時，加熱器會自動關閉。帶有加熱導絲的呼吸機管路（防止冷凝水的產生）應用于嬰幼兒時，溫度探頭應該放在恒溫箱之外，并遠離熱源。10.3報警參數(shù)設置。高溫的報警高限應該是不高于41C,（超高溫度限制是43C）。低溫報警值應該以不低于Y型管接頭處溫度2C為宜。水位線和自動加水系統(tǒng)。痰液的量和粘稠度。需要記錄分泌物的性狀和特征。應用HME

17、時，如果患者痰液量多，越來越粘稠時應考慮采用HH取代HME。當患者應用HH時，可以通過增加患者Y型接頭處的氣體溫度來達到更高的絕對濕度，并通過調節(jié)加熱導絲溫度來達到理想的相對濕度。氣道梗阻。痰液過多導致了氣流通過HME時阻力增加。氣道梗阻時會伴隨著出現(xiàn)氣道峰壓的增高和呼吸流速波形的改變。如果在更換HME后仍存在這些變化時，應該將HME更換為HH。HMV11.0應用頻率所有通過人工氣道進行機械通氣的患者都應對吸入氣體進行持續(xù)的氣道濕化。HMV12.0院感控制重復使用的HH應該經過高水平的滅菌消毒后再應用于不同患者。通過人工手段向濕化灌內加水時應注意保持無菌。并采用滅菌注射用水。應用密閉的自動加水系統(tǒng)時，瓶中未用的那部分水仍可被看作是無菌的，更換呼吸機管路時可以進行重復使用，自動加水系統(tǒng)（管路）應保證一人一套患者呼吸回路內產生的冷凝水被認為是感染性廢物，應按照院感制度嚴格管理。呼吸回路內的冷凝水作為感染性廢物，不可逆流至濕化灌內。當管路有問題時或者管路內有可視分泌物時應做到按需更換（除非廠家對呼吸機管路有特殊更換要求時需特殊處理）。12.6不必為了感染控制或者為維持其性能而每日更換HME。他們至少可以安全使用48小時，對某些患者，HME可以應用長達1周以上。HMV14.0推薦以下的推薦規(guī)范是依據(jù)GRADE標準制定的。14.1有創(chuàng)通氣患者均