7實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)_腎功能檢查

1、腎 臟 功 能 檢 查 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科 石亮概述腎臟的功能：生成尿液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生腎素、EPO、VitD等腎臟有強(qiáng)大的生理功能和代償能力早期腎病變多無癥狀和體征腎病診斷很大程度上依賴實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目的選擇腎臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢查包括：1.尿液常規(guī)檢查。2.腎功能檢查：腎小球的濾過及腎小管重吸收、濃縮稀釋功能。腎臟功能檢查是判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后、確定療效的重要依據(jù)，但尚無早期診斷價(jià)值。3.腎活檢病理檢查。腎 功 能 檢 查1、腎小球功能檢查 (1)血肌酐 (2)內(nèi)生肌酐清除率 (3)血尿素氮2、腎小管功能檢查 (1)近端腎小管功能檢測(cè) (2

2、)遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)3、血尿酸檢測(cè)第一節(jié) 腎小球功能檢查一. 基本概念：1.腎小球?yàn)V過率(GFR)：評(píng)估腎小球?yàn)V過功能的最重要參數(shù)，即單位時(shí)間(min)內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量,正常120160ml/min。2. 清除率：C=UV/P C清除率（ml/min） V每分鐘尿量（ml/min） U尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L） P血中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）不同物質(zhì)在腎臟分泌排泄過程不同 清除率與腎小球?yàn)V過率的關(guān)系有：全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不排泌 菊粉 清除率完全反映腎小球?yàn)V過率。全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌 肌酐 基本代表GFR。全部由腎小球?yàn)V過后又

3、被腎小管全部吸收 葡萄糖 作為腎小管最大吸收率測(cè)定。 腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，則可作為腎血流量測(cè)定。（一）血肌酐測(cè)定（Cr） 外源性肌酐(飲食) 內(nèi)源性肌酐：20g肌肉1mg Cr/每天 Scr：血清 50110mol/L 男性女性Scr濃度取決于腎小球?yàn)V過能力測(cè)定血Cr濃度可作為GFR受損的指標(biāo)（GFR下降至正常1/3時(shí)，Scr會(huì)明顯上升）臨床意義 腎小球?yàn)V過功能損害：非早期腎功能損傷指標(biāo)，常在腎小球?yàn)V過功能嚴(yán)重受損時(shí)才明顯升高。在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時(shí)升高程度與病變嚴(yán)重性一致腎衰竭代償期： Scr 178 mol/L腎衰竭失代償期 Scr 178 m

4、ol/L 腎衰竭期： Scr 445 mol/L2.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr） ： 內(nèi)生肌酐清除率是檢測(cè)腎小球?yàn)V過功能最常用的試驗(yàn)。原理 內(nèi)源性：體內(nèi)肌酸脫水 外源性：食物 大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過 不被小管重吸收，小管排泄少肌酐來源肌酐排泄方法 低蛋白飲食，禁食肉類并避免劇烈運(yùn)動(dòng) 留24h定時(shí)尿，同時(shí)取血送檢 測(cè)定血中及尿中肌酐濃度 計(jì)算每分鐘肌酐清除率 1.73m2為標(biāo)準(zhǔn)體表面積，實(shí)際體表面積(m2)身高(cm) x 0.0061+體重(kg)x 0.0128-0.1529或者查“杜氏”體表面積計(jì)算表參考值成人 80120ml/min臨床意義判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)，Ccr是較 早反映GFR的敏感

5、指標(biāo)。評(píng)估腎功能損害程度，臨床上根據(jù)Ccr 可對(duì)腎功能進(jìn)行分期。 輕度70-51 中度50-31 重度 30I期：80-51 II期：50-20 III期：19-10 IV期：10 指導(dǎo)治療。評(píng)價(jià)內(nèi)生肌酐清除率從理論上說不如菊粉，因?yàn)榭捎幸恍〔糠旨◆赡I小管分泌。此時(shí)測(cè)出的肌酐清除率高于實(shí)際。血漿中肌酐濃度較低時(shí)，常用的堿性苦味酸試劑顯色法（Jaffe反應(yīng)），有其它干擾因素（假肌酐）存在，常使血漿測(cè)定值偏高。但作為臨床上應(yīng)用，肌酐清除率仍不失為較簡便而準(zhǔn)確的腎小球功能的指標(biāo)。3.血肌酐和尿素氮濃度測(cè)定 原理 血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的濃度取決于機(jī)體的分解代謝與腎臟的排泄能力。在攝入

6、食物及體內(nèi)分解代謝比較穩(wěn)定的情況下，其血濃度取決于腎排泄能力，因此，Scr和BUN濃度在一定程度上可反映腎小球?yàn)V過率功能的損害程度，是常用的腎功能指標(biāo)。 測(cè)定方法Scr：目前肌酐測(cè)定中最重要的方法有Jaffe 反 應(yīng)法及酶偶聯(lián)法BUN：二乙酰一肟顯色法，脲酶波氏比色法等參考值Scr：血清 男性53106mol/L，女性44 97mol/LBUN：成人3.27.1mmol/L臨床意義非早期腎功能損傷指標(biāo)，常在腎小球?yàn)V過功能嚴(yán)重受損時(shí)才明顯升高。在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時(shí)，BUN升高程度與病變嚴(yán)重性一致腎衰竭代償期： Scr 178 mol/L，BUN9mmol/L 腎衰竭期： Scr 445 m

7、ol/L，BUN20mmol/L。評(píng)價(jià) 作為腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)來說，Scr比BUN準(zhǔn)確、穩(wěn)定，Scr基本上不受飲食、高代謝等腎外因素影響。 BUN還受蛋白質(zhì)分解或攝入過多的影響如在急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食時(shí)BUN?？缮叨鳶cr一般不升高。BUN,Cr 腎功能嚴(yán)重受損BUN,Cr正常 腎外因素引起病理性血液 BUN增加 腎前性：最重要的原因是失水，任何原因引起的血液濃縮都將因腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率減低而使血液尿素濃度增加。腎性：腎小球腎炎、腎病晚期、腎功能衰竭、慢性腎盂腎炎及中毒性腎炎等影響腎小球?yàn)V過的疾病都可使血液中尿素

8、含量增高。腎后性疾?。核锌赡苁鼓蚵纷枞囊蛩囟伎梢鹧褐心蛩睾吭龈?。 血尿素濃度降低除嬰兒、孕婦以及低蛋白高糖飲食者外，常見于肝功能衰竭患者。 3.血清尿酸 尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物 內(nèi)源性：組織核酸分解(80%) 外源性：食物核酸分解(20%)腎病早期SUA首先增加，有助于早期診斷。尿毒癥期SUA升高程度與腎功能損害程度不平行。參考值：男：268-488 mmol/L 女：178-387 mmol/L 原發(fā)性增高：痛風(fēng) (嘌呤代謝異常） 繼發(fā)性增高：腎病、腎衰， 其他：藥物、白血病、妊娠子癇腎功能檢驗(yàn)的常規(guī)組合： Scr + BUN + UA三碘非離子水溶性造影劑 代替同位素進(jìn)行腎小球

9、濾過率檢測(cè)，這一方法較同位素檢測(cè)方法簡便、經(jīng)濟(jì)、性價(jià)比高，有利于在臨床推廣，在一 些國家和地區(qū)已作為腎小球?yàn)V過率新的金標(biāo)準(zhǔn)。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C 一種存在于血清中的非糖基化蛋白，有穩(wěn)定的生成速度和循環(huán)水平，而且受外界因素的干 擾小，也是一種理想的內(nèi)源性反映腎小球?yàn)V過功能的標(biāo)記物。 4 進(jìn)展第二節(jié) 腎小管功能實(shí)驗(yàn) 一.遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)：1）腎濃縮稀釋試驗(yàn) ：腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管進(jìn)行 評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端小管功能的指標(biāo) 在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化。 當(dāng)腎臟病變致遠(yuǎn)端小管和集合管受損時(shí)可影響尿的濃縮稀釋功能。方法 Mosenthal Test正常進(jìn)餐，控制飲

10、水（500600ml)AM 8:00 尿棄取 10 : 00 尿量 ：10002000 ml/天 12 : 00 夜尿 1.018 6 : 00 比重差： 0.009 8 : 00次晨 8 : 00臨床意義：腎小球腎炎 : 濾過 重吸收正常 少尿，尿比重慢性腎炎： 濃縮差 多尿，比重 慢腎晚期：只有濾過，重吸收差 固定尿比重1.010左右2）尿滲透壓測(cè)定 指尿液中溶質(zhì)的摩爾數(shù) （它不同與尿比重） 反映尿中各種溶質(zhì)微粒的總數(shù)目而與溶質(zhì)分子相對(duì)重量、微粒體積大小無關(guān)因而測(cè)定尿滲透壓比尿比重測(cè)定更能真正反映腎濃縮和稀釋能力方法 冰點(diǎn)法 1 Osm能使1Kg H20冰點(diǎn)下降1.86 攝氏度例：某血漿滲

11、透壓比純水下降0.553 0.553/1.86=0.297 即297mOsm參考值 血漿：275305 mOsm 尿液：6001000 mOsm意義 腎濃縮功能 等（低）滲尿 二.近端小管功能檢查 酚紅排泄率可作為判斷近端小管排泄功能的粗 略指標(biāo) （現(xiàn)少用）。 現(xiàn)常測(cè)定一些小分子的蛋白來反映腎小管的重 吸收能力?？勺鳛橐恍┰缙诜从衬I損傷的實(shí) 驗(yàn)室指標(biāo)。1、2-微球蛋白（2m）測(cè)定 2-微球蛋白分子量小為11800， 血2m從腎小球自由濾過， 約99.9被近端小管重吸收， 僅0.1由終尿排出體外。意義 血2-微球蛋白增高腎小球?yàn)V過功能 尿2-微球蛋白增高腎小管重吸收功能 檢測(cè)方法 放射免疫法，特

12、定蛋白分析法2、1-微球蛋白（1m）糖蛋白 M=27000腎小球自由濾過，腎小管重吸收并代謝意義 血1m 增高腎小球?yàn)V過功能 尿1m 增高腎小管重吸收功能 檢測(cè)方法 放射免疫法，特定蛋白分析法3、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP） 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是存在于血液中的一種低分子蛋白，相對(duì)分子量約為21000。在正常人當(dāng)血液中的RBP一旦經(jīng)腎小球?yàn)V過后，則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100g/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。4、N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶 （NAG） NAG是一種溶酶體酶，一般認(rèn)為尿中NAG活性增高可作為腎（小管）損傷的標(biāo)志。測(cè)定尿N

13、AG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害。腎移植急性排異反應(yīng)時(shí)，尿NAG常明顯升高，甚至早于腎功能的改變。第三節(jié) 腎小球-腎小管損傷標(biāo)志物的組合分析及實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的合理選擇 腎小球?yàn)V過功能一般以肌酐清除率作為常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo)，選擇性尿白蛋白是肌酐清除率協(xié)同指標(biāo) 這兩個(gè)指標(biāo)的應(yīng)用對(duì)腎小球?yàn)V過功能的早 期損傷的評(píng)價(jià)已比較完善 。遠(yuǎn)端腎小管功能（濃縮、稀釋功能） 尿液濃縮、稀釋試驗(yàn) 尿滲透壓試驗(yàn)近端腎小管功能（重吸收功能） 2-微球蛋白 1-微球蛋白 視黃醇結(jié)合蛋白 NAG 腎功能實(shí)質(zhì)性損傷，晚期腎臟?。貉蛩氐⒀◆脱蛩岬臏y(cè)定，仍為臨床常用的反應(yīng)腎小球功能的標(biāo)志。由于腎臟可通過腎小管排泄肌酐，故腎臟疾病早期血清

14、肌酐通常是不高的，直至腎功能實(shí)質(zhì)性損傷時(shí)，血清肌酐值才增高，所以血肌酐測(cè)定對(duì)晚期腎臟病臨床意義較大。同時(shí)測(cè)定尿素氮和肌酐對(duì)臨床診斷有幫助。腎功能試驗(yàn)并非腎損害的早期指標(biāo)，有時(shí)腎功能檢查正常，不能排除器質(zhì)性腎損害。腎功能檢查對(duì)病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷有一定價(jià)值。腎功能檢查的判斷要注意腎外因素的影響，必須全面綜合分析。不能把表示腎臟功能的某個(gè)單項(xiàng)誤稱為“腎功能”。 第七章 第一節(jié) 糖代謝檢測(cè) 空腹血糖是指禁食812h后血液中的葡萄糖濃度。 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)： 胰島素In：胰島B細(xì)胞分泌，調(diào)節(jié)血糖水平并受血糖濃度 的調(diào)控。 C肽：在蛋白水解酶作用下，在胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素的過程中釋放出一個(gè)由31個(gè)氨基酸組成的片斷，測(cè)定血清C肽的水平可以了解胰島素的分泌、代謝和胰島B細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。 糖化血紅蛋白：可反映病人二月前的血糖水平葡萄糖耐量與胰島素釋放試驗(yàn)（時(shí)間與血糖濃度曲線）目前國際上普遍采用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年ADA/1999WHO認(rèn)可）：1.隨意靜脈血漿葡萄糖=11.1mmol/L(200mg/dl)2.糖尿病癥狀加空腹靜脈血漿葡萄糖=