ISC2016會議速遞重大研究篇ppt課件

1、ISC 2021會議速遞艱苦研討篇SACN.CLO.16.03.1005國際卒中大會ISC 2021在美國洛杉磯召開會議時間：2021. 2. 17-19參會專家：全球60個國家4,400位腦血管病專家專題報告：超越1,500項報告，涉及21個領域，包括根底、臨床、轉化醫(yī)學等美國洛杉磯會議中心symplur/healthcare-hashtags/isc2021/天使之城，卒中饕餮多項重磅研討結果公布IRISACT IMR WITNESS PISTECLEARICTuS-2GAMES RP急性期診療降糖藥物在卒中二級預防ARTSS-2NeuSTARTEVRESTARUBAACTION二級預防相

2、關、其他ISC 2021目錄急性期診療新進展THRACE研討終期結果簡化的8項NIHSS評分用于挑選大動脈閉塞的AIS*患者的初步研討MR WITNESS 研討緩解期二級預防新進展CREST研討10年結果ACT 1研討初始及5年結果IRIS研討Find-AFrandomised 研討*AIS：急性缺血性卒中Serge Bracard, University of Lorriaine, Nancy, France研討一 THRACE 研討終期結果：急性缺血性卒中溶栓+機械血栓切除術優(yōu)于單獨溶栓治療MR CLEANESCAPEEXTEND-IASWIFT PRIMEREVASCATTHERAPYT

3、HRACE2143567THRACE 是第七項血管內(nèi)治療陽性證據(jù)的研討， 曾在2021 ESOC 大會上公布了中期研討結果，此次公布的是終期結果ISC 2021; THRACE: Seventh Endovascular Trial Shows Benefit in Stroke. Medscape. April 20, 2021研討設計研討設計：卒中患者符合納入規(guī)范IVT組IVT+MT 組溶栓NIHSS改善4NIHSS改善4血管造影TICI2TICI2停頓同樣的治療和隨訪年齡18-80歲顱內(nèi)ICA，基底動脈上段和M1段閉塞中重度卒中NIHSS 10-254h內(nèi)進展溶栓隨機血栓切除術IVT組：

4、單純?nèi)芩ńM IVT+MT組：溶栓+血栓切除術 ICA：頸內(nèi)動脈rtPA 0.9mg/kg 研討引見：一項隨機、對照、多中心研討，共納入法國26個中心414例患者，最終完成研討402例。研討目的是評價對于大動脈阻塞的中重度急性缺血性卒中患者在發(fā)病4h內(nèi)給予IVT/MT能否優(yōu)于規(guī)范IVT治療。主要終點是3個月的預后良好發(fā)生率mRs 0-2。總人群基線NIHSS平均17.4，M1阻塞發(fā)生率為83.1%，兩組基線程度相當高血壓、高血脂和糖尿病發(fā)生率存在顯著性差別，但并未發(fā)現(xiàn)對研討結果有顯著的相關作用，一切患者均到達發(fā)病4h內(nèi)溶栓，5h內(nèi)啟動血栓切除術，6h內(nèi)完成血栓切除術。ISC 2021研討結果：I

5、VT+MT組神經(jīng)功能較IVT組獲更顯著改善NIHSS評分Barthel 指數(shù)P=0.001P=0.01P=0.04mRS(0-2)所占比例P=0.027EQ-5D評分 P=0.38ISC 2021研討結果：IVT+MT組與IV組不良反響發(fā)生風險相當P=0.70P=0.33P=0.71P=0.1430天24hISC 2021Logistic回歸分析：各亞組結果與主要結果一致，IVT+MT較IVT添加患者獲益OR值ISC 2021結論同時滿足以下三個條件的患者中進展橋接治療溶栓+機械血栓切除術優(yōu)于單獨溶栓治療：在卒中發(fā)作6小時內(nèi)完成因前循環(huán)大動脈閉塞所致中重度卒中患者(NIHSS 評分10-25P

6、rof. Serge BracardISC 2021Jelle Demeestere John Hunter Hospital, Newcastle, Australia研討二 簡化的8項NIHSS評分用于挑選大動脈閉塞的急性缺血性卒中患者：初步研討研討引見：一項回想性分析，2021/12-2021/8 共納入235例發(fā)病在4.5h內(nèi)的急性卒中患者平均年齡74歲，51%為女性。一切患者均運用簡化的NIHSS8項進展評分，由有閱歷的神經(jīng)血管專家確定能否存在大動脈閉塞。計算靈敏度，特異度，陽性/陰性預測值，并采用規(guī)范2*2列表法評價NIHSS8項評分的截點。ISC 2021研討目的：簡化NIHSS

7、評分是為協(xié)助急救者第一時間評價患者能否能夠是大動脈閉塞，為患者博得珍貴的治療時間既往研討提示：血管內(nèi)治療獲益顯著包括大動脈閉塞的患者血管內(nèi)治療越及時，患者臨床獲益越大ISC 2021Prabhakaran JAMA 2021簡化的8項NIHSS評分表NIHSS 8項評分標準1. 意識水平0 清醒1 輕微刺激能喚醒2 疼痛刺激才能喚醒3 僅有反射性活動或完全無反應2. 意識水平提問月份，年齡0 均正確1 一項正確或構音困難，語言聽不懂2 均不正確3. 指令睜眼/閉眼，非癱瘓側握拳松開（其他一步性的相似指令也OK）0 均正確1 一項正確2 均不正確4.凝視只測試水平眼球運動0 正常1 部分凝視麻痹

8、（單眼或雙眼凝視異常）2 被動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）5.面癱示齒，緊閉眼，皺眉. 如果昏迷，檢查對疼痛反應的對稱性0 正常1 輕微面癱(微笑時鼻唇溝變平，不對稱）2 部分面癱（下面部完全或幾乎完全癱瘓）3 完全面癱（上、下面部完全或幾乎完全癱瘓）NIHSS 8項評分標準6. 上肢運動坐位時上肢平舉90或仰臥位抬高45，堅持10秒；鼓勵患者，對左側、右側上肢分別評分0 無下落，堅持10s1 下落時不撞擊床或其他支持物 試圖抵抗重力，但不能維持坐位上肢平舉90或仰臥位抬高45 不能抵抗重力，肢體快速下落 無運動X 不能評估 截肢或關節(jié)融合，解釋_7. 語言閱讀或重復單詞0 正常1

9、 輕中度，有些發(fā)音不清，但能被理解2 言語不清，不能被理解X 氣管插管或其他物理障礙，解釋_8. 忽視閉眼時自發(fā)摸雙手、雙腳，在雙側視野看手指0 正常，未查到異常1 對一種感覺或視野的雙側同時刺激忽視或單側忽視2 感覺和視野同時忽視總分根據(jù)簡化8項NIHSS評分表Int J Stroke. 2021 Dec;5(6):506-13用于挑選大動脈閉塞的患者。當NIHSS評分6時，NIHSS8項評分與專家評價高度一致性Kappa系數(shù)為0.74ISC 2021研討結果：簡化的8項NIHSS評分準確度為0.79AUC=0.83評價指標值靈敏度（SE）0.74特異度（SP）0.84陽性預測值（PPV）0

10、.82陰性預測值（NPV）0.77準確度0.79共納入235例發(fā)病4.5h以內(nèi)的急性卒中患者，進展簡化的NIHSS評分。簡化NIHSS評分的評價目的ROC曲線研討結論：簡化的NIHSS評分是可行的、快速的可挑選大動脈閉塞急性卒中患者的評分系統(tǒng)ISC 2021未來研討方向和局限性局限性依賴于地域的卒中救治系統(tǒng)溶栓治療的實施情況執(zhí)行力Prof. Jelle Demeestere 未來研討方向 需求前瞻性研討進一步驗證簡化的8項NIHSS評分進一步確認患者可以受害明確可以評價的最正確時間和間隔目前作為對小部分特殊人群血管內(nèi)治療的評價方法，能否可以擴展運用目的ISC 2021Ona Wu Massac

11、husetts General Hospital, Boston, MA Lee H SchwammMasschusette General Hospital, Boston, MA研討三：MR WITNESS 研討2期研討不能明確卒中發(fā)生時間的患者運用基于MRI的挑選進展溶栓治療平安可行ISC 2021研討引見研討設計：一項多中心，開放標簽，單臂的2期平安性研討。納入患者：共納入2021-2021年10個中心80例患者，71%為覺悟型卒中*患者，平均年齡67歲，一切患者均符合MRI確定的早期卒中指征，最終接受溶栓治療距 “Last known well 平均時間為11.3h，距病癥被發(fā)現(xiàn)時間

12、：3.85h。研討目的：根據(jù)MRI的DPFN+ROI*方法能否可添加卒中早期患者篩查靈敏度根據(jù)此方法挑選的覺悟時卒中或不能明確卒中發(fā)生時間的患者，接受溶栓治療的平安性和有效性研討終點：主要終點：病癥性顱內(nèi)出血*sICH的發(fā)生率低于ECASS3研討*95%CI 的上限次要終點：病癥性腦水腫，無病癥性顱內(nèi)出血和預后良好mRs0-1發(fā)生率*覺悟型卒中：是指睡覺時無新發(fā)卒中病癥,但覺悟后被患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)有卒中病癥的急性腦梗死患者；但因發(fā)病時間不確切而容易被忽略，常被排除于溶栓之外*DPFN：MRI檢查 DWI陽性，F(xiàn)LAIR陰性；ROI：目的區(qū)域的定量分析*病癥性顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血導致NIHSS

13、評分添加4分及以上或?qū)е滤劳? ECASS 3研討是一項隨機雙盲對照研討，共納入821例患者，研討提示發(fā)病后3-4.5h內(nèi)溶栓治療較撫慰劑更顯著改善急性缺血性卒中患者的臨床預后。ISC 2021Werner Hackeet al.The New England Journal of Medicine. 2021. 359(13):1317-1329;影像學評價流程及DPFN+ROI挑選方法SIR=損傷區(qū)域/正常區(qū)域DPFN+ROI挑選方法FLAIR檢查陰性陽性SIR1.5SIR1.5早期卒中接受溶栓非早期卒中符合臨床溶栓條件MRIDPFN+ROI篩查早期卒中患者病癥被發(fā)現(xiàn)4.5h內(nèi)溶栓MRI

14、6hCT 20-36hMRI 307天90天 mRS評分影像學評價流程SIR評價SIR：計算信號強度比 DPFN：MRI檢查 DWI陽性，F(xiàn)LAIR陰性；ROI：目的區(qū)域的定量分析ISC 2021研討結果一：對不明發(fā)病時間的卒中患者進展DPFN+ROI的MRI篩查方法較單純DPFN，早期卒中患者數(shù)量顯著添加 FLAIR-和FLAIR+/SIR0.05ISC 2021主要終點：MR WITNESS研討中病癥性顱內(nèi)出血sICH的發(fā)生率低于ECASS3研討* 95%CI 的上限備注-次要終點：MR WITNESS研討病癥性顱內(nèi)水腫發(fā)生僅1例MR WITNESS 研討與 ECASS3 研討顱內(nèi)出血發(fā)生

15、率對比研討結果三：對基于MRI挑選的不明發(fā)病時間的卒中患者進展溶栓治療，有效改善90天臨床預后評價指標具體數(shù)值Barthel指數(shù) 95（75-100）溶栓前mRS0-1的患者（69例，86%）90天預后良好（ mRS 0-1）發(fā)生率43.5%死亡率8.8%所有患者平均mRS評分獲顯著改善入院 4（2-4），30d 3（1-4），90d 2（1-3）Lancet 2021JAMA eurology 2021N Engl J Med 2021均在病癥發(fā)生后3-4.5h 后溶栓距 “Last known well 平均時間11.3h溶栓90天臨床預后與其他類似研討的對比，預后良好發(fā)生率相當mRS 0

16、-1mRS 2-6ISC 2021Logistic 回歸分析：90天預后良好和24h無病癥性出血的影響要素未校正的OR（95%CI）P值校正后的OR（95%CI）P值腔梗3.25（1.00-12.75）0.060.09（0.01-0.42）0.005目前吸煙狀態(tài)0.18（0.04-0.62）0.010.06（0.01-0.31）0.002NIHSS初始評分0.86（0.76-0.95）0.010.74（0.62-0.85)0.0002腔梗、吸煙和更嚴重的卒中降低90天預后良好率mRS 0-1未校正的OR（95%CI）P值校正后的OR（95%CI）P值初始NIHSS1.28（1.15-1.46）

17、11h溶栓是平安有效的，預后良好發(fā)生率 mRS 0-1與其他在病癥發(fā)生后3-4.5h內(nèi)溶栓的研討結果相當腔梗、吸煙和卒中嚴重程度高的患者90天預后良好發(fā)生率更低無病癥性顱內(nèi)出血發(fā)生率高，但與臨床結局未發(fā)現(xiàn)存在顯著影響ISC 2021ISC 2021 對AHA/ASA急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南更新做了引見符合靜脈 rtPA 溶栓的患者應接受靜脈 rtPA，即使是正在思索支架取栓血管內(nèi)治療 I; A。同 2021 版指南滿足以下條件的患者應接受支架取栓血管內(nèi)治療 I; A，新建議。a卒中前mRS評分為0分或1分；b急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA溶栓；c梗死是由頸內(nèi)動脈

18、或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；d年齡18歲；eNIHSS評分6分；fASPECTS評分6分；g可以在6小時內(nèi)開場治療腹股溝穿刺引薦在開場任何急性卒中的特異性治療之前進展緊急大腦影像學檢查 I; A。在大多數(shù)情況下，非加強 CT 可以為緊急管理決策提供必要的信息。同 2021 版指南AHA/ASA 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南 2021 部分引薦建議Powers WJ et al. Stroke 2021 Oct;46(10):3020-35目錄急性期診療新進展THRACE研討終期結果簡化的8項NIHSS評分用于挑選大動脈閉塞的AIS患者的初步研討MR WITNESS 研討緩解期二級預防新進

19、展CREST研討10年結果ACT 1研討初始及5年結果IRIS研討Find-AFrandomised 研討Thomas G Brott Mayo Clinic Jacksonville,Jacksonville,FL研討一 CREST 研討：治療頸動脈狹窄的10年研討結果頸動脈內(nèi)膜剝脫術 vs. 支架術ISC 2021；Thomas G Brott et al. N Engl J Med. 2021 Feb 16. 研討引見一項多中心、隨機對照、終點盲研討頸動脈狹窄患者N=2502例CEA 頸動脈內(nèi)膜剝脫術CAS 支架成形術隨訪4年，主要終點*兩組無顯著性差別隨訪10年結果如何？病癥性頸動脈狹

20、窄：六個月內(nèi)發(fā)生卒中或TIA，動脈血管造影狹窄50%，或超聲檢查狹窄度70%，或超聲檢查狹窄度50-69%且CT或MRI檢查狹窄度70%無病癥性頸動脈狹窄：近6個月無事件發(fā)生，動脈血管造影狹窄60%，或超聲檢查狹窄度70%，或超聲檢查狹窄度50-69%且CT或MRI檢查狹窄度80%共1607例患者完成隨訪，195例回絕參與，700例情愿參與，但未能完成退出，死亡或已發(fā)生終點事件.主要終點：圍手術期卒中、心?；蛩劳鲆约半S訪期間后發(fā)生同側卒中事件 *圍手術期定義：隨機分組后30天內(nèi)完成治療者隨機分組后30天； 隨機分組后30天以外完成治療者隨機分組后36天。ISC 2021；Thomas G Br

21、ott et al. N Engl J Med. 2021 Feb 16. 10年結果：支架成形術組與頸動脈內(nèi)膜剝脫術組兩組主要終點發(fā)生率相當圍手術期除外圍手術期卒中或死亡及隨訪期間同側卒中事件HR 1.1095%CI 0.83-1.44P=0.51HR 1.3795%CI 1.01-1.86P=0.04HR 0.9995%CI 0.64-1.52P=0.96發(fā)生率注：病癥性和非病癥性頸動脈狹窄治療結果無顯著性差別。 圍手術期定義：隨機分組后30天內(nèi)完成治療者隨機分組后30天； 隨機分組后30天以外完成治療者隨機分組后36天。研討結論：CREST 10年結果提示支架成形術和頸動脈內(nèi)膜剝脫術療效

22、相當，對合并嚴重頸動脈疾病的老年人均適宜；隨訪期卒中發(fā)生率兩種治療方法也相當；圍手術期，支架成形術的卒中及死亡發(fā)生率更高。ISC 2021；Thomas G Brott et al. N Engl J Med. 2021 Feb 16. Lawrence R Wechsier University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsbugh,PA研討二 ACT1 研討初始及5年結果：無病癥性頸動脈狹窄支架成形術 vs. 頸動脈內(nèi)膜剝脫術研討引見：一項非劣性研討，以3:1納入患者，共納入無病癥性頸動脈狹窄狹窄度70%患者1453例，其中CAS支架成形術

23、組為1089例，CEA頸動脈內(nèi)膜剝脫術組為364例，隨訪5年。本來方案入組1658例，后因入組過慢而停頓。兩組基線無顯著性差別。主要終點是30天內(nèi)的卒中、心肌梗死和死亡，以及31天至1年時同側卒中發(fā)生率。ISC 2021研討結果：無病癥頸動脈狹窄患者接受支架成形術不劣于頸動脈內(nèi)膜剝脫術P=0.01P=0.33P=0.51P=0.44發(fā)生率主要終點：30天內(nèi)的卒中、心肌梗死和死亡，以及31天至1年時同側卒中發(fā)生非劣效：CAS較CEA事件發(fā)生率超越3%ISC 2021CREST和ACT1研討者在新英格蘭雜志上發(fā)表結合隨刊評論研討結果一致：CREST和ACT1兩項研討均提示針對無病癥性頸動脈狹窄患者

24、，支架成形術或頸動脈內(nèi)膜剝脫術療效相當圍手術期除外研討展望：這兩項研討結果提示無病癥頸動脈狹窄的患者在過去 20 年的時間發(fā)生率曾經(jīng)顯著下降。作者提出現(xiàn)代的藥物治療的獲益具有很大的潛力但是，兩項研討并未對無病癥頸動脈狹窄的患者藥物治療獲益進展專門的研討評價等待CREST-2研討對無病癥性頸動脈狹窄患者藥物治療獲益作出客觀評價Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial (CREST-2; ClinicalT number, NCT02089217

25、)J. David Spence，A. Ross Naylor. N Engl J Med. 2021 Mar 2. Epub ahead of print研討三 卒中后胰島素抵抗干涉實驗IRIS: 主要結果Walter N KernanYale School Of Medicine,New Haven,CTWalter N Kernan et al. N Engl J Med. 2021 Feb 17. Epub ahead of print；ISC 2021研討引見研討背景：胰島素抵抗“幾乎普遍存在于2型糖尿病患者中，但超越50%的卒中非糖尿病患者也存在胰島素抵抗胰島素抵抗可添加卒中、心梗

26、和糖尿病的發(fā)生風險噻唑烷二酮類藥物，如吡格列酮可改善胰島素抵抗研討引見：一項多中心、隨機雙盲、撫慰劑對照研討N=3876納入規(guī)范：缺血性卒中或TIA發(fā)生6個月以內(nèi)，年齡40歲，有胰島素抵抗，無糖尿病，無心衰，無膀胱癌撫慰劑組吡格列酮組起始劑量為15mg/d，在12周內(nèi)添加劑量至45mg平均隨訪4.8年研討終點：主要終點是致死/非致死性卒中/心梗事件。次要終點是卒中，急性冠脈綜合征，復合終點卒中、心?；?qū)е伦≡夯蛩劳龅男乃?、全因死亡、糖尿病和認知功能下降。平安性終點包括骨折、黃斑水腫和腫瘤等N=1939N=1937Walter N Kernan et al. N Engl J Med. 2021

27、 Feb 17. Epub ahead of print；ISC 2021研討結果：吡格列酮較撫慰劑顯著降低有胰島素抵抗卒中患者的卒中/心梗、糖尿病發(fā)生風險N=1937N=1939P=0.007P0.001P=0.52P=0.11P=0.19P=0.11發(fā)生率24%52%Walter N Kernan et al. N Engl J Med. 2021 Feb 17. Epub ahead of print；ISC 2021與撫慰劑相比，吡格列酮相關部分藥物不良反響發(fā)生風險更高P0.01P=0.35P0.01P=0.03發(fā)生率P0.01Walter N Kernan et al. N Engl J Med. 2021 Feb 17. Epub ahead of print；ISC 2021研討結論及討論該研討是初次針對不伴糖尿病