安全監(jiān)督備案表資料(共10頁(yè))

1、附件(fjin)1： 泰安市房屋建筑工程安全(nqun)監(jiān)督備案表 工程項(xiàng)目名稱(chēng)(mngchng)： 建設(shè)單位名稱(chēng)： 監(jiān)理單位名稱(chēng)： 施工單位名稱(chēng)： 日 期： 年 月 日 泰安市建筑工程管理局 制 填 表 說(shuō) 明 一、本表填寫(xiě)應(yīng)字跡清晰(qngx)、印鑒齊全、不得涂改。二、工程信息及印鑒應(yīng)與中標(biāo)通知書(shū)等內(nèi)容一致，單位名稱(chēng)應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)。如有信息變更，應(yīng)提供相應(yīng)(xingyng)的批準(zhǔn)文件。三、本表一式四份（泰城兩區(qū)監(jiān)督工程一式六份），建設(shè)單位(dnwi)、監(jiān)理單位、施工單位、安監(jiān)機(jī)構(gòu)（公共行政服務(wù)中心）各持一份。 備 案 須 知 建設(shè)單位辦理房屋建筑工程安全監(jiān)督備案，應(yīng)提供下列材料：一、建筑工程中

2、標(biāo)通知書(shū)、工程監(jiān)理合同、施工總承包合同（專(zhuān)用條款部分）；二、監(jiān)理單位資質(zhì)證書(shū)、項(xiàng)目管理人員任職文件及執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、帶班值班計(jì)劃，經(jīng)審批的監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則；三、施工單位資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證，公司與項(xiàng)目部簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，項(xiàng)目部管理人員任職文件、帶班值班計(jì)劃，相關(guān)人員安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)，特種作業(yè)崗位操作資格證書(shū)；四、經(jīng)審批（論證）的施工組織設(shè)計(jì)、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案（含揚(yáng)塵防控、現(xiàn)場(chǎng)消防、多塔作業(yè)等）；五、工程項(xiàng)目安全施工費(fèi)撥款憑證，經(jīng)審查的施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)文明施工措施計(jì)劃，擬使用的建筑起重機(jī)械設(shè)備以及安全防護(hù)用品的型號(hào)、數(shù)量（含安全標(biāo)志、安全掛圖等）；六、施工

3、單位為從事危險(xiǎn)作業(yè)的職工辦理的意外傷害保險(xiǎn)；七、其他法律、法規(guī)規(guī)定的。以上資料提供原件、復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)清晰可辨并加蓋單位公章，證書(shū)變更及有效期等內(nèi)容應(yīng)復(fù)印齊全，按目錄順序裝訂成冊(cè)，連同備案表裝盒存檔。注:工程施工過(guò)程中，如發(fā)生危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程設(shè)計(jì)變更或參建單位主要管理人員調(diào)整等涉及安全管理的事項(xiàng)，建設(shè)單位應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)到工程所在地安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)辦理登記。 安全監(jiān)督編號(hào)說(shuō)明 一、編號(hào)的組成示例：2011 01 001含義：年份 區(qū)位代碼 序號(hào)二、縣市區(qū)區(qū)位代碼市 直00；泰山區(qū)01；岱岳區(qū)02；新泰市03；肥城市04；寧陽(yáng)縣05；東平縣06；高新區(qū)07工程建設(shè)單位(dnwi)法定代表人

4、聲明 本人 （法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本單位辦理 工程安全監(jiān)督備案，所填報(bào)的泰安市房屋建筑工程安全監(jiān)督備案表及所附材料全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。如有隱瞞或提供虛假材料等違法行為，本單位和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰，并對(duì)由此造成后果負(fù)責(zé)。 法定代表人(簽名)： （公章）年 月 日一、工程基本信息工程名稱(chēng)工程地址中標(biāo)通知書(shū)編號(hào)單體數(shù)量及名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型建筑面積工程造價(jià)萬(wàn)元設(shè)計(jì)層數(shù)層設(shè)計(jì)建筑高度米擬計(jì)劃開(kāi)竣工日期建設(shè)單位單位地址項(xiàng)目負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話現(xiàn)場(chǎng)主管移動(dòng)電話勘察單位資質(zhì)等級(jí)證書(shū)編號(hào)設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級(jí)證書(shū)編號(hào)監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目總

5、監(jiān)理工程師移動(dòng)電話執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師移動(dòng)電話執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師移動(dòng)電話執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)施工單位安全生產(chǎn)許可證編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核 合格證書(shū)編號(hào)移動(dòng)電話專(zhuān)職安全員安全生產(chǎn)考核 合格證書(shū)編號(hào)移動(dòng)電話專(zhuān)職安全員安全生產(chǎn)考核 合格證書(shū)編號(hào)移動(dòng)電話專(zhuān)職安全員安全生產(chǎn)考核 合格證書(shū)編號(hào)移動(dòng)電話基坑工程施工單位安全生產(chǎn)許可證編號(hào)二、擬使用建筑起重機(jī)械信息1#起重機(jī)械設(shè)備名稱(chēng)及型號(hào)產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)備案編號(hào)安裝單位安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)等級(jí)2#起重機(jī)械設(shè)備名稱(chēng)及型號(hào)產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)備案編號(hào)安裝單位安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)等級(jí)3#起重機(jī)械設(shè)備名稱(chēng)及型號(hào)產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)備案編號(hào)安裝單位安全生產(chǎn)許可證編號(hào)

6、資質(zhì)等級(jí)4#起重機(jī)械設(shè)備名稱(chēng)及型號(hào)產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)備案編號(hào)安裝單位安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)等級(jí)注：嚴(yán)格按照建設(shè)部建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定，履行建筑起重機(jī)械產(chǎn)權(quán)備案、安裝（拆卸）告知、檢測(cè)檢驗(yàn)、聯(lián)合驗(yàn)收、使用登記等安全管理程序；嚴(yán)禁使用未辦理產(chǎn)權(quán)備案或轉(zhuǎn)租的建筑起重機(jī)械設(shè)備；本項(xiàng)可加附頁(yè)。三、特種作業(yè)操作人員信息序號(hào)崗位工種姓名證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期截至?xí)r間12345678910111213141516171819202122注：按照建設(shè)部建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定，建筑施工特種作業(yè)人員必須經(jīng)建設(shè)主管部門(mén)考核合格，取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書(shū)，方可上崗從事相應(yīng)作業(yè)。 本項(xiàng)可加附頁(yè)，架子工應(yīng)注

7、明普通腳手架、附著升降腳手架；建筑起重機(jī)械司機(jī)及安裝拆卸工應(yīng)注明塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)、物料提升機(jī)。 四、施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境安全評(píng)估如有涉及請(qǐng)打1、毗鄰高壓線的狀況；2、施工對(duì)毗鄰建筑物構(gòu)筑物（含圍擋墻、護(hù)坡、擋土墻）的影響；3、靠近山體、水體、油庫(kù)、地下管線、坑道、堤壩、危險(xiǎn)品庫(kù)、軍事設(shè)施、測(cè)量標(biāo)志的狀況；4、深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響；5、施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響；6、施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋墻是否牢固可靠；7、施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響；8、施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害；9、其

8、他可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）評(píng)估結(jié)論及相關(guān)措施：五、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單一、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)編制安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案，并經(jīng)專(zhuān)業(yè)承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工總承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)理工程師審批后方可實(shí)施。如有涉及請(qǐng)打（一）土石方開(kāi)挖工程1、開(kāi)挖深度3m及以上的基坑（溝、槽）的土方開(kāi)挖工程；2、地質(zhì)條件和周?chē)h(huán)境復(fù)雜的基坑（溝、槽）的土方開(kāi)挖工程；3、鑿巖、爆破工程。（ ）（ ）（ ）（二）基坑支護(hù)工程1、開(kāi)挖深度3m及以上的基坑（溝、槽）支護(hù)工程；2、地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（溝、槽）支護(hù)工程。（ ）（ ）（三）

9、基坑降水工程1、需要采取人工降低水位，且開(kāi)挖深度3m及以上的基坑工程；2、需要采取人工降低水位，且地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑工程。（ ）（ ）（四）模板工程及支撐體系1、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模、大模板等；2、混凝土模板支架工程：（1）搭設(shè)高度5m及以上的；（2）搭設(shè)跨度10m及以上的；（3）施工總荷載10kN/m2及以上的；（4）集中線荷載15kN/m及以上的；（5）高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)結(jié)構(gòu)可連接的。3、用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂承重支撐系統(tǒng)工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（五）腳手架工程1、落地式鋼管腳手架；2、附著升降腳手架；3、懸挑式腳手架；4、

10、高處作業(yè)吊籃；5、自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)；6、新型及異型腳手架。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（六）起重吊裝工程1、采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程；2、采用起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)行安裝的工程。（ ）（ ）（七）起重機(jī)械設(shè)備拆裝工程1、塔式起重機(jī)的安裝、拆卸、頂升；2、施工升降機(jī)的安裝、拆卸；3、物料提升機(jī)的安裝、拆卸。（ ）（ ）（ ）（八）臨時(shí)用電工程1、臨時(shí)用電設(shè)備在5臺(tái)及以上或設(shè)備總?cè)萘吭?0kW及以上的施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程。（ ）（九）其它危險(xiǎn)性較大工程1、建筑幕墻安裝工程；2、鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架工程；3、索膜結(jié)構(gòu)安裝工程；4、人工挖擴(kuò)孔樁工程；5、

11、地下暗挖、隧道、頂管及水下作業(yè)工程；6、預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉工程；7、水上樁基工程；8、采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程質(zhì)量和施工安全，尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)由工程技術(shù)人員組成的專(zhuān)家組對(duì)安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證，并經(jīng)專(zhuān)業(yè)承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工總承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)理工程師審批后方可實(shí)施。 注：所涉及內(nèi)容應(yīng)另加附頁(yè)說(shuō)明重大危險(xiǎn)源分類(lèi)、部位、擬施工時(shí)間。如有涉及請(qǐng)打（一）深基坑工程1、開(kāi)挖深度5m及以上的深基坑（溝、槽）的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程；2、地質(zhì)條件、

12、周?chē)h(huán)境或地下管線較復(fù)雜的基坑（溝、槽）的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程；3、可能影響毗鄰建筑物、構(gòu)筑物結(jié)構(gòu)和使用安全的基坑（溝、槽）的開(kāi)挖、支護(hù)及降水工程。（ ）（ ）（ ）（二）模板工程及支撐體系1、混凝土模板支撐工程：（1）搭設(shè)高度8m及以上的；（2）搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載大于15kNm2的；（3）集中線荷載20kNm及以上的；2、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模工程。3、承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載7kN以上。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（三）腳手架工程1、搭設(shè)高度50m及以上的落地式腳手架；2、懸挑高度20m及以上的懸挑式腳手架；3、提升高度

13、150m及以上附著升降腳手架。（ ）（ ）（ ）（四）起重吊裝工程1、采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程；2、2臺(tái)及以上起重機(jī)抬吊作業(yè)工程；3、跨度30m以上的結(jié)構(gòu)吊裝工程。（ ）（ ）（ ）（五）起重機(jī)械安裝拆卸工程1、起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝拆卸工程；2、高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆卸工程。（ ）（ ）（六）其它工程1、施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程；2、跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；3、跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程；4、開(kāi)挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程；5、地下暗挖工程、隧道、頂管及水下作業(yè)工程；6

14、、采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程質(zhì)量和施工安全，尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）六、安全文明標(biāo)準(zhǔn)化工地創(chuàng)建目標(biāo)1. 國(guó)家AAA級(jí) 2. 省級(jí)示范 3.省級(jí)優(yōu)良 4. 市級(jí)優(yōu)良 5合格 七、工程安全生產(chǎn)承諾書(shū) 我單位承諾嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，認(rèn)真履行法律法規(guī)賦予的安全生產(chǎn)責(zé)任，積極開(kāi)展安全文明標(biāo)準(zhǔn)化工地創(chuàng)建，對(duì)所提報(bào)的本工程施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境安全評(píng)估結(jié)論和措施、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單、安全生產(chǎn)階段性驗(yàn)收結(jié)論及其所產(chǎn)生的后果負(fù)責(zé)。嚴(yán)格落實(shí)深基坑、高支模、建筑起重機(jī)械等重大危險(xiǎn)源監(jiān)控制度，對(duì)所涉及的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程嚴(yán)格按照論證、審批的安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案組織施工、檢查、監(jiān)測(cè)、驗(yàn)收、監(jiān)理。 建設(shè)單位：（公章） 監(jiān)理單