中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南課件(PPT 40頁)

1、18 七月 2022中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南第1頁，共40頁。背 景 膠質(zhì)瘤最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤； 近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為 1.2% ，在老年人種尤為明顯； 根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%， 年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過14,000例，65歲以上 人群中發(fā)病率明顯增高。 盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進展，但膠質(zhì)瘤的 預(yù)后遠不能使人滿意。CBTRUS，美國腦腫瘤注冊中心中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南2第2頁，共40頁。目的 更新2009版“中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療”專家

2、共識； 擴大共識所含內(nèi)容，以滿足廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者和病人之需。新增內(nèi)容 毛細胞型星形膠質(zhì)瘤 胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET） 節(jié)細胞瘤 節(jié)細胞膠質(zhì)瘤 WHO級膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形膠質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等） WHO級、級中的腦膠質(zhì)瘤病、髓母細胞瘤和幕上神經(jīng)外胚葉瘤等 編寫方面的變化 本次編寫者增加了神經(jīng)病理專家、神經(jīng)影像學(xué)專家和康復(fù)專家。 編寫仍保持編寫“共識”的程序。2012中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南的目的及變化中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南3第3頁，共40頁。指南內(nèi)容影像學(xué)診斷病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療復(fù)發(fā)治療與隨訪康復(fù)治療中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠

3、質(zhì)瘤診斷和治療指南4第4頁，共40頁。MRI平掃加增強檢查 臨床意義：可鑒別膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變；明確膠質(zhì)瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域選擇，有利于手術(shù)切除和預(yù)后評估。 主要推薦CT檢查 磁共振彌散加權(quán)成像和彌散張量成像（DWI和DTI） 磁共振波譜成像（MRS） 磁共振灌注成像（PWI） BOLD-fMRI PET或SPECT檢查 中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南5第5頁，共40頁。不同膠質(zhì)瘤的MRI平掃及增強掃描結(jié)果 膠質(zhì)瘤類型MRI平掃MRI增強毛細胞型星形細胞瘤腫瘤實性部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號；囊性部分呈T1WI低信號、T2WI及水抑制T2WI均為高信號。腫

4、瘤實性部分呈明顯不均勻強化；囊性部分無強化或延遲強化。毛細胞粘液型星形細胞瘤通常邊界清楚，囊變少見，呈T1WI稍低信號或等信號、T2WI高信號。明顯均勻強化。多形性黃色星形細胞瘤實性部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號；囊性部分呈T1WI低信號、T2WI高信號，水抑制T2WI呈低信號。實性部分及壁結(jié)節(jié)呈明顯強化；囊性部分無強化，腫瘤鄰近腦膜?？墒芾鄄⒚黠@強化，約70%可呈現(xiàn)“硬膜尾征”。 星形細胞瘤WHO II級腫瘤呈邊界不清的均勻信號腫塊，有時甚至呈彌漫性浸潤分布的異常信號，而無具體腫塊，也可既有腫塊又有彌漫性異常信號；T1WI稍低信號或等信號，T2WI稍高信號；囊變呈T1WI低信號、T

5、2WI高信號。通常無增強或僅有輕微不均勻增強。室管膜瘤腫瘤信號欠均勻，呈T1WI等或稍低信號、T2WI稍高信號，囊變呈T1WI低信號、T2WI高信號，鈣化在梯度回波T2WI呈明顯不均勻低信號。呈中等度不均勻強化。少突膠質(zhì)細胞瘤WHO II級腫瘤信號常不均勻，實性腫瘤部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，鈣化在梯度回波T2WI呈明顯不均勻低信號。約50%的腫瘤呈不均勻強化。中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南6第6頁，共40頁。不同膠質(zhì)瘤的MRI平掃及增強掃描結(jié)果 膠質(zhì)瘤類型MRI平掃MRI增強血管中心型膠質(zhì)瘤邊界清楚，呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，并可見腫瘤延伸至鄰近側(cè)腦室旁。無強

6、化。胚胎發(fā)育不良型神經(jīng)上皮瘤腫瘤腫瘤呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，腫瘤內(nèi)?？梢姟靶∨菡鳌?，呈多發(fā)T1WI低信號、T2WI高信號。通常無強化或輕微強化。節(jié)細胞膠質(zhì)瘤囊實性節(jié)細胞膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為囊性病灶內(nèi)見實性壁結(jié)節(jié)，囊性成分呈T1WI低信號、T2WI高信號，水抑制T2WI多為低信號，實性節(jié)細胞膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為T1WI稍低信號、T2WI稍高信號?？沙尸F(xiàn)不同程度強化。中央神經(jīng)細胞瘤實性部分呈T1WI等信號、T2WI稍高信號，囊變呈T1WI低信號、T2WI高信號，鈣化呈T2WI低信號，梯度回波序列T2WI呈明顯低信號呈中等度至明顯強化。高級別膠質(zhì)瘤通常為混雜信號病灶，T1WI為等信號或低信號，T2WI

7、為不均勻高信號，腫瘤常沿白質(zhì)纖維束擴散。呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則環(huán)狀強化。腫瘤血管生成明顯。膠質(zhì)瘤病多無強化或輕微斑塊樣強化。髓母細胞瘤T1WI多為較均勻的低信號、T2WI為等信號或略高信號，邊緣清晰，可有小部分囊變。大多數(shù)為明顯均勻的強化，少數(shù)呈中等強化。PNETT1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，或T1WI、T2WI均呈混雜信號強度?？梢娔[瘤沿腦脊液擴散。不均一強化、不規(guī)則“印戒”樣強化，偶見沿室管膜播散。中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南7第7頁，共40頁。指南內(nèi)容影像學(xué)診斷病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療復(fù)發(fā)治療與隨訪康復(fù)治療中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南8第8頁

8、，共40頁。2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍皮書 2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍皮書是世界各國對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進行診斷和分類的重要依據(jù)（I級證據(jù)） 嚴格按照2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍皮書，對膠質(zhì)瘤進行病理診斷和分級（強烈推薦） 中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南9第9頁，共40頁。膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達于向星形膠質(zhì)細胞分化特征的膠質(zhì)瘤以及60%70%的少突膠質(zhì)細胞瘤（I級證據(jù)）；異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級別膠質(zhì)瘤（如星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤和混合性少突星形細胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤）存在IDH1基因第132位點

9、雜合突變（I級證據(jù)）； Ki-67：判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一（I級證據(jù)）；染色體1p/19q雜合性缺失（1p/19q LOH）：少突膠質(zhì)細胞瘤的分子遺傳學(xué)特征（I級證據(jù)）。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南10第10頁，共40頁。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記少突膠質(zhì)細胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：主要表達于少突膠質(zhì)細胞核；上皮膜抗原（EMA）：分布于正常上皮細胞膜及上皮或間皮來源的腫瘤，如室管膜腫瘤；p53蛋白：在星形細胞起源的膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤中，TP53基因突變率達65%以上（II級證據(jù) ）；表皮生長因子受體vIII（EGFRvIII）：采用特異性EGF

10、RvIII單抗檢測高級別膠質(zhì)瘤，作為靶向治療的突破口，已應(yīng)用于臨床（III級證據(jù)）。O6甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）：膠質(zhì)母細胞瘤檢測MGMT?？深A(yù)測患者預(yù)后。 神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）：主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細胞瘤的診斷及鑒別診斷。 KIAA1549-BRAF融合基因：毛細胞型星形細胞瘤的該基因檢出率約為60%80%。髓母細胞瘤的分子亞型根據(jù)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)的分子生物學(xué)標(biāo)記，將髓母細胞瘤分成若干種分子亞型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。這種分類對于臨床制定更優(yōu)化的治療方案及準確判斷預(yù)后有重要意義（II級證據(jù)），但還有待于臨床病理大樣本量的進一步驗證。 中國中樞

11、神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南11第11頁，共40頁。 7項是膠質(zhì)瘤分級的基本原則，已被廣大神經(jīng)病理醫(yī)師所接受（I級證據(jù)）：瘤細胞密度瘤細胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分瘤細胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核具有高度的核分裂活性血管內(nèi)皮細胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生）壞死（假柵狀壞死）增殖指數(shù)升高膠質(zhì)瘤分級中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南12第12頁，共40頁。膠質(zhì)瘤病理診斷的操作流程 膠質(zhì)瘤病理診斷操作流程圖 中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南13第13頁，共40頁。指南內(nèi)容影像學(xué)診斷病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療復(fù)發(fā)治療與隨訪康復(fù)治療中國中樞神經(jīng)

12、系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南14第14頁，共40頁。手術(shù)策略 最大范圍安全切除腫瘤：適用于：局限于腦葉的原發(fā)性高級別膠質(zhì)瘤（WHO IIIIV）和低級別膠質(zhì)瘤（WHO II）推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學(xué)診斷。腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z： 適用于：優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長者、病灶侵及雙側(cè)半球者、老年患者（65歲）、術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差者（KPS70）、腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤和腦膠質(zhì)瘤病。開顱手術(shù)活檢：適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶；立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z：適用于位置更加深在的病灶。中國中

13、樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南15第15頁，共40頁。手術(shù)后早期（72 h）復(fù)查MRI ：采用術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查的容積定量分析為標(biāo)準，評估膠質(zhì)瘤切除范圍。高級別惡性膠質(zhì)瘤的MRI的T1WI增強掃描是目前公認的影像學(xué)診斷“金標(biāo)準”；低級別惡性膠質(zhì)瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。 術(shù)后切除程度評估在不具備復(fù)查MRI條件的單位，于術(shù)后早期（3歲 ；2術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠處轉(zhuǎn)移 ； 3. 蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移 （M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者。 術(shù)后進行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：洛莫司汀、長春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16；化療方

14、案：放療后46周給予6個療程標(biāo)準化療；全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結(jié)合治療時，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。 放療前后進行夾心法化療。一般風(fēng)險組兒童髓母細胞瘤不 推 薦中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南30第30頁，共40頁。定義：年齡3歲、術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3、有腫瘤遠處播散和轉(zhuǎn)移的證據(jù)（M1-4）的患者。所有有轉(zhuǎn)移的髓母細胞瘤均歸為高風(fēng)險組?；煰熜胁焕硐?，沒有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療效；潑尼松+CCNU+長春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高風(fēng)險髓母細胞瘤患兒。 高風(fēng)險組兒童髓母細胞瘤中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南31第31頁，共40

15、頁。成人和嬰幼兒髓母細胞瘤成人髓母細胞瘤術(shù)后進行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。3歲嬰幼兒髓母細胞瘤術(shù)后單獨給予化療，大劑量沖擊化療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對于手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南32第32頁，共40頁。室管膜瘤主要推薦治療原則為手術(shù)切除+放射治療對于無中樞神經(jīng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對瘤床行局部放療；對于經(jīng)MRI或CSF證實有脊髓轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療； 全腦全脊髓放療+PCV聯(lián)合化療（洛莫司汀+長春新堿+潑尼松龍）較單獨全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（II級證據(jù)）對于初發(fā)的惡性間變性室管

16、膜瘤， 化療，而在復(fù)發(fā)時可考慮化療； 化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報道不一，缺乏臨床RCT研究的明確結(jié)論。不 推 薦中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南33第33頁，共40頁。指南內(nèi)容影像學(xué)診斷病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療復(fù)發(fā)治療與隨訪康復(fù)治療中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南34第34頁，共40頁。復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者首先考慮手術(shù)治療，同時與其他治療手段結(jié)合使用；初始治療未采用替莫唑胺聯(lián)合放化療的患者標(biāo)準化的替莫唑胺聯(lián)合放化療及輔助化療方案（Stupp方案）；初始Stupp方案治療均失敗者臨床試驗性治療：劑量-強度替莫唑胺療法、靶向分

17、子抑制劑療法、 抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等； 對于不適合進行臨床試驗或無條件、途徑接受臨床試驗治療的患者貝伐單抗單藥或聯(lián)合另外第二種藥物（如依立替康）進行治療 。復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南35第35頁，共40頁。已接受放射治療但病情仍有進展的間變型少突膠質(zhì)細胞瘤患者選擇應(yīng)用替莫唑胺或者PCV化療方案；對少突細胞腫瘤患者進行治療之前應(yīng)明確1p/19q位點的缺失情況。 卡氯芥為首選化療方案。 骨髓儲備功能差或?qū)熌褪苄圆畹幕颊哌x擇高精度放射治療（如立體定向放射外科治療）或貝伐單抗單藥治療。 復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則不 推

18、薦中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南36第36頁，共40頁。隨訪的內(nèi)容與間隔時間多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，包括神經(jīng)外科學(xué)、放療和化療、神經(jīng)病學(xué)、影像學(xué)、精神心理學(xué)、護理學(xué)與康復(fù)治療學(xué)等；采用MRS、灌注MRI、PET/CT可輔助區(qū)別放射性壞死與腫瘤進展；監(jiān)測并處理由腫瘤引起或治療相關(guān)的病征：控制瘤周水腫中類固醇激素的使用、減量與停用、類固醇激素的副作用，抗癲癇藥物的選擇、減量與停藥時機、放療和化療的近期及遠期副反應(yīng)； 采用國際通用的評定手段、量表與技術(shù)來評估病人意識、精神心理和認知狀態(tài)、神經(jīng)功能障礙及生存質(zhì)量。 目前無高級別證據(jù)來確定隨訪的時間及間隔。 常規(guī)隨訪間隔：高級別星形細胞瘤為13個月；低級別為36個月。應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織病理、切除程度和腫瘤殘余情況、是否出現(xiàn)新癥狀、是否參加了臨床試驗、依從性和健康狀態(tài)來個體化確定隨訪間隔。 中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南37第37頁，共40頁。指南內(nèi)容影像學(xué)診斷病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療復(fù)發(fā)治療與隨