專家觀點(diǎn)按病種分值付費(fèi)制下,醫(yī)院成本管理問題探討

1、鄒俐愛：按病種分值付費(fèi)制下，醫(yī)院成本管I1理問題探討隨著我國醫(yī)保覆蓋面加大，醫(yī)療費(fèi)用快速持續(xù)上漲，現(xiàn)行的按 項(xiàng)目付費(fèi)方式缺陷明顯，導(dǎo)致醫(yī)保基金運(yùn)行壓力大，國家力求尋 找到一種科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式。今年，DIP作為新的支付方 式進(jìn)入大眾視野，由于廣東省推廣面廣、實(shí)踐時(shí)間長等原因，國 家醫(yī)保局每次談及此都會(huì)以廣州作為案例來分析。早在2010年，中山市開始試點(diǎn)按病種分值付費(fèi)，2018年廣東 全面推行，截止到目前已經(jīng)實(shí)踐了 2年。鄒俐愛總結(jié)到國家今年 推廣的區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)是基于廣州和上海 的支付方式改革模型提出的。在大會(huì)上，她從頭梳理了醫(yī)院在試 點(diǎn)工作中的實(shí)踐情況，希望為大家對(duì)在

2、按病種分值付費(fèi)下醫(yī)院成 本管理的發(fā)展提供新思路。一、按病種分值付費(fèi)的相關(guān)概念鄒俐愛強(qiáng)調(diào)“在廣東政策中，按病種分值付費(fèi)政策的病種分 值是一個(gè)綜合概念，指含單病種分值、住院床日分值和綜合病種 分值三種形式”。按病種分值付費(fèi)，是按病種支付的一種形式，指在總額控制 前提下，對(duì)單一病種在特定的住院時(shí)間內(nèi)的所有服務(wù)，按照一個(gè) 固定的分值進(jìn)行支付。其分值包含病種權(quán)重和點(diǎn)值的概念（權(quán)重 按歷史費(fèi)用的均值確定，點(diǎn)值按籌資總額及當(dāng)期全部醫(yī)院的分值 總數(shù)計(jì)算確定）。二、按病種分值付費(fèi)支付模式的特點(diǎn)首先它是總額控制下一種按病種支付的方式，醫(yī)保局根據(jù)每年 的預(yù)算“定工分”，醫(yī)院來“掙工分”，比較形象的可以比喻成 醫(yī)保局

3、每年定一個(gè)大蛋糕，醫(yī)院從中分取屬于自己的蛋糕份額。按病種分值付費(fèi)下，每個(gè)病種對(duì)應(yīng)的蛋糕份額怎么算？鄒俐愛 舉了一個(gè)例子：某醫(yī)院2018年腔鏡下闌尾炎手術(shù)，醫(yī)院與病人按 服都項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用為12300元，醫(yī)保結(jié)算按分值為1000分，每分 價(jià)值為15元，結(jié)算基金為15000元。總結(jié)：在病種分值付費(fèi)下，醫(yī)保與醫(yī)院按分值結(jié)算，病種不與 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用直接對(duì)應(yīng)，而是與該病種對(duì)應(yīng)的分值來結(jié)算。 而且每分價(jià)值次年確定，當(dāng)年年初無法預(yù)知，避免醫(yī)院預(yù)估該病 種當(dāng)年的結(jié)算金額導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足等問題。三、廣東按病種分值付費(fèi)實(shí)踐（一）、廣東按病種分值付費(fèi)發(fā)展歷程四階段廣東推進(jìn)按病種分值付費(fèi)的模式與國家DRG試點(diǎn)模式不

4、謀而 合。經(jīng)歷“三步走”后，歷經(jīng)2年，目前處于動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程中。中山試點(diǎn)：2010年，中山市開展按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)。是 全國第二個(gè)開展此項(xiàng)支付政策城市，從部分病種到全部病種，2018 版病種分值庫數(shù)達(dá)4654種擴(kuò)大試點(diǎn)：中山市的試點(diǎn)達(dá)到了控費(fèi)效果，由此產(chǎn)生示范效 應(yīng)，清遠(yuǎn)、汕頭等市分別于2014年和2017年實(shí)施按病種分值付 費(fèi)，病種數(shù)達(dá)到4725種和4806種全面展開：2017年9月，廣東省第28次深改組會(huì)議提出， 廣東要先行先試，“年底前按病種付費(fèi)病種范圍擴(kuò)大到1000種”， 到2017年底，全省21個(gè)市均出臺(tái)了按病種分值付費(fèi)辦法，2018 年全面實(shí)施，包括全部病種。動(dòng)態(tài)調(diào)整：新增與剔除部

5、分病種（以廣州市為例：2019年 新增病種1029個(gè)，剔除128個(gè)，調(diào)整分值486個(gè)）（二）廣東按病種分值付費(fèi)的改革效果強(qiáng)化預(yù)算，總額控制，保障基金安全。中山醫(yī)保基金曾出現(xiàn) 的收不抵支狀況被扭轉(zhuǎn)，2010年實(shí)施當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用增長率從 26.8%下降至6%。2017年，中山、清遠(yuǎn)、汕頭人均住院費(fèi)用同比 下降 7.8%、8.8%、4.8%促進(jìn)了醫(yī)院的精細(xì)化管理。（理論、全員學(xué)習(xí)、成本管理、 醫(yī)療行為規(guī)范、信息系統(tǒng)建設(shè)、績(jī)效管理等得到了提升）醫(yī)療費(fèi)用增漲幅度得到了一定程度控制，參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù) 擔(dān)比例逐步降低示范效應(yīng)，促進(jìn)廣東省乃至全國的支付制度改革（10月國家醫(yī)療保障局官方發(fā)布了國家醫(yī)療保障局辦公室

6、關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知）某醫(yī)院成效分析四、廣東按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn)在廣東全省全面實(shí)施按病種分值付費(fèi)的過程中，由于不同地市 發(fā)展水平相差較大，各地市未實(shí)現(xiàn)全省基金統(tǒng)籌等種種原因?qū)е?廣東省按病種付費(fèi)政策有一些特定的特點(diǎn)。當(dāng)然這些特點(diǎn)在全國 范圍內(nèi)可能也會(huì)出現(xiàn)，由此我們可以窺見在未來全國大面積試點(diǎn) 工作中可能會(huì)出現(xiàn)的一些問題，對(duì)此鄒俐愛總結(jié)了本地的改革經(jīng) 驗(yàn)提供了對(duì)應(yīng)的改良辦法，一起來看看吧：病種分值庫設(shè)置差異大：4500-12000病種不等廣東省部分地市病種昨病種數(shù)量統(tǒng)計(jì)表（2018年）地市中山市池沁H廣州潮洲鼐揭 l*|i病種數(shù)挪6172512加1725(

7、725病種分值確定的規(guī)則不一：百分制、千分制病種權(quán)重系數(shù)不統(tǒng)一：同病種全省權(quán)重系數(shù)不同，同病種不同治療方法間權(quán)重差異較大輪狀病毒無術(shù)式操0173 廣州性腸炎作輪狀病毒0 保守治療 26 汕頭性腸炎建議：各地制定本地區(qū)政策時(shí)，需統(tǒng)一分值。各地區(qū)單病種費(fèi)診斷名稱操作編碼操作名稱 分值地區(qū)輪狀病毒性腸炎保守治療26輪狀病毒0性腸炎保守治療 20同一病種、同一治療方式，不同地區(qū)分值不同診斷編碼A08. 0A08.0AO8. 0率不同，但分值應(yīng)統(tǒng)一涉斷犒碼診斷名稱操作編碼操作名稱分值相同診斷 不同操作E04 9非毒性甲狀腺我Q&.3901 06 3902單測(cè)甲狀腺部分由除術(shù) 單側(cè)甲狀腺次全（大部 分J切

8、除木1117E04 9非毒性甲狀腺抑6.3901單側(cè)牛狀腺部分切除術(shù)BSS不同診斷 相同操作E04 2井毒性多結(jié)節(jié)也 甲狀脈腫6 3901單側(cè)甲溉腺部分切除術(shù)1046E04 1非毒性羊個(gè)甲狀 腺結(jié)節(jié)6.39D1單側(cè)甲狀腺部會(huì)切除術(shù)B76建議：各地制定本地區(qū)政策時(shí)，需統(tǒng)一規(guī)范操作名稱；醫(yī)院準(zhǔn) 確選擇、填寫實(shí)際操作項(xiàng)目各病種分值二和同種次均醫(yī)療總費(fèi)用/基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療總費(fèi) 用*1000多種病種支付模式并存：（深圳C-DRG、佛山DRGs、其它地市按病種分值付費(fèi)）支付結(jié)果影響因素眾多（以廣州市為例，具體內(nèi)容如下圖）加成極重因素系數(shù)設(shè)計(jì)醫(yī)阮等級(jí)因素反映醫(yī)克規(guī)模、救治能力、技術(shù)水平三綠醫(yī)院系數(shù)1：二級(jí)0

9、 7戲，-0.504CM恒加成系數(shù)反映收治病種蛆臺(tái)的復(fù)雜近度CM吠于或等于1時(shí).每增加0.1,加成系 數(shù)全匚U板最有仔10止-百分點(diǎn)加成老J志世（6。亨依-：1比 例加成系數(shù)反映收治情殊人群為就醫(yī)喟況老人仁院人玖占底浣總住淀人次比二全日 平均水平時(shí)，每增加如,加成系數(shù)增加XL 個(gè)A分點(diǎn).最|弓艱M ：苗患者比例如成系數(shù)反眺收治特殊人群的就醫(yī)情況兒病例分例:老在人分值基孔 堵加Q一崗與孕平醫(yī)院如成系散登峰i 1劃醫(yī)g枸加。.醐系ib-重太士和加成系數(shù)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)技未水平各級(jí)政府設(shè)方巳吏W?？艻八W性I ；J10.5Jt醫(yī)保寺級(jí)加成系數(shù)反映醫(yī)療曰構(gòu)醫(yī)務(wù)人員腿務(wù)管AA巍加。島雋用偏差在5D-10眄的

10、病 例蘭病例斐=中該病例二任皮次 均費(fèi)用5。00死肘.為黃用偏 差病例在54100%之間的支付一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病種分值寫金獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)約束機(jī)制,總額控制,培 余留點(diǎn) 合性至支分f三實(shí)防泥賬費(fèi)用超過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金預(yù)決襄 支付總額在日0-1U0%時(shí).疆標(biāo)淮行值付費(fèi)對(duì)上述加成、加減權(quán)重因素，鄒俐愛做了總結(jié)并引發(fā)了一些思 考：新的支付方式改變了激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院更多的關(guān)注費(fèi)用偏差在 50-100%區(qū)間的病例效果比較好。高水平醫(yī)院、重點(diǎn)?？七@些系數(shù)還需要進(jìn)一步調(diào)整，畢竟已 經(jīng)是受到政府或者其他政策的扶持，醫(yī)保結(jié)算扶持是不是最佳的， 需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)。醫(yī)院需要高度關(guān)注病例質(zhì)量管理，它直接與總額結(jié)算掛鉤。五、基于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)

11、院成本管理問題思考（一）醫(yī)院成本管理面臨哪些挑戰(zhàn)政策層面總額控制下的按病種分值付費(fèi)帶來的不確定性增大。（年度總 額、總分值、每分值價(jià)值均未知及激勵(lì)約束因素眾多）有關(guān)數(shù)據(jù) 顯示：廣州職工醫(yī)保獲得結(jié)余醫(yī)院數(shù)2018年152家，占比46.34% ； 2019年127家，占比38.72% ；廣州醫(yī)保2019年度不規(guī)范病例或 違規(guī)病例不合理費(fèi)用約1.4億元。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。取消藥品、耗材加成，按8： 1： 1或100% 進(jìn)行價(jià)格平移，藥品加成額10%由醫(yī)院內(nèi)部消化問題。補(bǔ)償成本 途徑減少、補(bǔ)償能力下降下放定價(jià)權(quán)。存在地區(qū)內(nèi)定價(jià)理論、技術(shù)、能力短板等。不同 地區(qū)間病種名稱、編碼、分值不同。復(fù)合醫(yī)保支付方

12、式。多種支付方式并存（項(xiàng)目、病種、DRG）， 異地就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用管理及醫(yī)院內(nèi)部管理難度增大成本管理理論、方法、工具、人才層面缺乏成本管理理念、方法、技術(shù)創(chuàng)新（標(biāo)準(zhǔn)化核算體系、數(shù) 據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具等）缺乏高素質(zhì)成本管理人才J價(jià)格（支付標(biāo)準(zhǔn)）形成機(jī)制對(duì)成本信息依賴程度加大，成本 信息需求增大，供求矛盾較大（二）4W1H告訴你醫(yī)院成本管理如何做鄒俐愛采用了 4W1H分析法，帶大家探尋如何在病種分值付費(fèi)下，做好醫(yī)院成本管理。所謂“ 4W1H”就是：為什么管（why）？何時(shí)管（when）？管什么（what）？誰來管（who）？如何管（how）？為什么管？醫(yī)院全員要認(rèn)識(shí)到在全民醫(yī)保下，醫(yī)保基金支付是醫(yī)院獲得

13、收 入的主要途徑，此時(shí)支付制度轉(zhuǎn)變、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)變， 從后付制的以增加業(yè)務(wù)收入獲得利潤轉(zhuǎn)向從控制成本獲得利潤， 我們需要盡可能減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)，完成思維上的轉(zhuǎn)變。何時(shí)管？事前管預(yù)算，明確成本管理目標(biāo)；事中管過程，優(yōu)化成本管理 制度和流程（臨床路徑實(shí)施、管質(zhì)量、管藥品與耗材的合理選擇、 管浪費(fèi)、管采購價(jià)格）；事后管考核評(píng)價(jià)。誰來管？全員、全方位、全過程成本管理管什么？如何管？管成本：成本時(shí)代，成本質(zhì)量關(guān)乎醫(yī)院生存與發(fā)展。所以我們 醫(yī)院第一步當(dāng)然是管成本，將成本實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。如何精細(xì)化 管理可以從四個(gè)方面來說：第一，管重點(diǎn)：院內(nèi)的藥品、耗材、 人力成本為三大主要成本；第二，重分析：結(jié)構(gòu)、差異、趨勢(shì)、 邊際貢獻(xiàn)；第三，管質(zhì)量：費(fèi)用質(zhì)量（價(jià)格行為不規(guī)范）、醫(yī)療 質(zhì)量（拒付、賠付帶來的雙重成本）、環(huán)境質(zhì)量（博弈），將質(zhì) 量成本納入績(jī)效考核之中；第四，管動(dòng)因：也就是管價(jià)值鏈成本， 投資論證、物質(zhì)采購價(jià)格。管工分：病種分值付費(fèi)下，最有特點(diǎn)的就是醫(yī)院要“掙工分”， 做好工分管理才能事半功倍。管工分就是管收入，醫(yī)院既要觀外