臨床診療指引發(fā)展流程ppt課件

1、臨床診療指引開展流程何謂臨床診療指引Clinical Practice Guideline, CPG以系統(tǒng)性文獻(xiàn)回想的方式開展出來的陳說，用以協(xié)助醫(yī)師及病人，在特定的臨床情況下決議何為適當(dāng)之醫(yī)療照護(hù)-Institute of Medicine (1990)。 為甚么需求制定臨床診療指引?1. 對臨床任務(wù)者而言:可規(guī)范化診療流程，降低變異性以及誤診的產(chǎn)生。 作為教育訓(xùn)練教材2. 對病人而言: 增進(jìn)醫(yī)病溝通，可使病人與家屬更佳了解疾病以及診療情況改善醫(yī)療照護(hù)的過程(process)，進(jìn)而改善醫(yī)療照護(hù)結(jié)果(outcome)3. 對醫(yī)院而言:開展品管指針可節(jié)省醫(yī)療本錢，防止過度運(yùn)用無用又昂貴的的高科技

2、診療 臨床指引的內(nèi)容應(yīng)包含適用范圍與目的權(quán)益相關(guān)人的參與情形指引開展的嚴(yán)謹(jǐn)度指引的明確性和代表性運(yùn)用性編制的公正客觀及獨(dú)立性Contents1. Evidence 2. Background 3. Guidance4. Full guideline 5. Scope6. Implementation in the NHS7. Future research recommendations8. Related NICE guidance9. Review dateAppendix A Guideline Development Group and Recommendations PanelApp

3、endix B Guidelines Advisory CommitteeAppendix C Patient information臨床指引的內(nèi)容(范例)普通臨床診療指引的缺陷67 的指引沒有記述有哪些類型的相關(guān)人士參 與指引的制造。 88 沒有闡明他們?nèi)绾稳で笞C據(jù)之研討方法的相關(guān)信息。82 并沒有清楚地評定指引引薦的強(qiáng)度。指引與科學(xué)性證據(jù)的結(jié)合應(yīng)該清楚明確，而且這些科學(xué)及臨床的證據(jù)應(yīng)該優(yōu)于專家判別。臨床指引的種類以實(shí)證(evidence-based)為根底以共識(consensus-based)為根底為什么要倡導(dǎo)以實(shí)證為根底之臨床診療指引?Grol等人的研討，分析荷蘭醫(yī)師對于國家所制 定

4、之臨床指引的服從度(compliance)，發(fā)現(xiàn)以 實(shí)證為根底之指引的服從度為71 ，高于沒有 證據(jù)根底的臨床診療指引57 。 此一結(jié)果顯示以實(shí)證為根底之臨床診療指引除了能適時反響客觀的研討結(jié)果、提高照護(hù)品 質(zhì)、同時亦有助于處理爭議以及添加指引之遵 從度。美、加、英、紐等國開展實(shí)證臨床指引的共通流程主題選取的原那么有顯著安康利益者醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量有待改善者對醫(yī)療資院有顯著沖擊者對某一現(xiàn)行的新技術(shù)審查評價具互補(bǔ)功能者與國家重點(diǎn)施政目的相關(guān)者臨床行為上有極大差別或爭議的工程能否已有充分證據(jù)國內(nèi)、國際間能否已有相關(guān)指引美、加、英、紐等國開展實(shí)證臨床指引的共通流程臨床指引之搜索(一)網(wǎng)絡(luò)可用之資源 Pub

5、MedNeLH (National electronic Library for Health, UK)Google臨床指引之搜索(二)國際間的實(shí)證評價資料庫美國AHRQ website: 美國NGC website: /英國NICE website: .tw 加拿大CCOHTA website: ccohta.ca蘇格蘭 SIGN website: sign.ac.uk新西蘭 NZGG website: .nzAHRQ()NGC (/)NICE(.tw )C

6、COHTA(ccohta.ca)SIGN (sign.ac.uk)NZGG (.nz)臨床指引之搜索(三)國內(nèi)臨床指引資料庫中央健保局臨床指引及實(shí)證醫(yī)學(xué)入口網(wǎng)站(.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374)國家衛(wèi)生研討院實(shí)證臨床指引平臺(.tw/)中央健保局臨床指引及實(shí)證醫(yī)學(xué)入口網(wǎng)站(.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374)國家衛(wèi)生研討院- 實(shí)證臨床指引平臺臨床指引之質(zhì)量評價(AGREE

7、評價工具)(資料來源: .tw/ebm/14_tools/index.htm )AGREE 中文版(96.6月制定)那些指引可用AGREE 工具來評價?新的指引現(xiàn)行的指引現(xiàn)行指引的更新版(疾病診斷的指引、安康促進(jìn)的指引、治療或是醫(yī)療介入的指引)AGREE 中文版(96.6月制定)誰可以運(yùn)用AGREE 工具?給政策的擬定者，協(xié)助他們決議何種指引可以實(shí)踐運(yùn)用。在這種情況下，此工具應(yīng)該是正式評價過程的一部份。 給指引的研發(fā)者，提供構(gòu)造化且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫ǚ椒?，?dāng)做自我評價，并確保指引的嚴(yán)謹(jǐn)度。 給安康照護(hù)的提供者，希望在采用建議前，先自行評價。給教育者和教師們，協(xié)助安康專業(yè)人員，提高

8、嚴(yán)厲評價的技藝。AGREE 工具之目的AGREE工具旨在提供評價臨床指引質(zhì)量的構(gòu)造。AGREE可評價指引的預(yù)期有效性，以及逹成預(yù)期效果的能夠性。AGREE可評價開展中潛在的偏向，以及引薦建議的內(nèi)、外部效度，及操作之可行性(包括：安康效益、 有無副作用，醫(yī)療費(fèi)用等考量)。評價內(nèi)容包括評斷臨床指引的方法學(xué)，最后建議的內(nèi)容，及相關(guān)影響要素。AGREE 工具之本卷須知AGREE并不評價臨床指引對病人所產(chǎn)生的安康結(jié)果之沖擊。大部份AGREE的評價規(guī)范，是根據(jù)實(shí)際上的假設(shè)，而非閱歷證據(jù)。AGREE的8個運(yùn)用前闡明(一)評價工具的構(gòu)造及內(nèi)容: (6個領(lǐng)域及其23個關(guān)鍵工程)文件:評價者在評價之前，應(yīng)先確認(rèn)臨

9、床指引開展過程的相關(guān)信息(文件中的建議、技術(shù)性報告的總結(jié)，已發(fā)表的論文，或是政策報告的文件)來源。評價者的數(shù)目:每個指引至少有二位評價者，而最好為四位評價者，這將可以提高評價的可靠性。評價等級:每個工程，都是按照四個等級的量表來分級，從4完全贊同到1完全不贊同，中間有3贊同、2不贊同。AGREE的8個運(yùn)用前闡明(二)運(yùn)用者指引:每一個工程，我們提供指引運(yùn)用者附加資料(可協(xié)助您了解每個工程的問題和概念)。評論:每個工程都有一個評論的欄位。您可以運(yùn)用這個欄位，來闡明您選項(xiàng)的緣由。計算該領(lǐng)域得分:計算該領(lǐng)域得分，是由各獨(dú)立工程的分?jǐn)?shù)加總，再經(jīng)過規(guī)范化而得來。(留意:6 個領(lǐng)域分?jǐn)?shù)為獨(dú)立的分?jǐn)?shù)，不應(yīng)該

10、加總成一個質(zhì)量分?jǐn)?shù))整體評價:在評價工具的最后，有整體綜合評價。這包括“劇烈建議，“建議(有但書或 需修正)，“不建議和“不確定等整體的評價。AGREE工具的評分六大領(lǐng)域及其23個關(guān)鍵工程壹、適用范圍與目的(工程1-3)關(guān)于指引的目的，詳細(xì)的臨床問題，及目的病人族群。貳、權(quán)益相關(guān)人的參與情形(工程4-7)焦點(diǎn)在于指引能代表未來運(yùn)用者的觀念到何種程度。叁、指引開展的嚴(yán)謹(jǐn)度(工程8-14)提供證據(jù)搜索及匯整之步驟，建議之構(gòu)成，及更新的方法。肆、指引的明確性和代表性(工程15-18)關(guān)于指引的言語及格式。伍、運(yùn)用性(工程19-21)關(guān)于指引在組織、行為方式及費(fèi)用的問題。陸、編制的公正客觀及獨(dú)立性(工

11、程22-23)有關(guān)引薦建議的獨(dú)立性。 詳細(xì)內(nèi)容請參考AGREE手冊 領(lǐng)域壹之工程清楚描畫指引的目的闡明: 針對其特定的臨床問題，預(yù)期因指引所獲致的安康益處，應(yīng)被詳盡描畫。例如: 預(yù)防糖尿病病人長期副作用降低心肌堵塞病人的血管事件危險性在本錢效益的考量下合理開抗憂郁劑處方清楚描畫指引所涵蓋的臨床問題闡明:詳細(xì)描畫指引所涵蓋的臨床問題，特別是主要建議。例如: 糖尿病病人每年應(yīng)測幾次HbA1c(糖化血紅素)?-被確診罹患急性心肌堵塞的病人，一天應(yīng)服用的aspirin 劑量是多少?清楚的定義適用的病人族群闡明:詳細(xì)描畫指引所適用的標(biāo)的族群。包括年齡、性別、臨床病癥、合并癥等。例如: 某糖尿病的臨床治療

12、指引，僅適用于非胰島素依賴型的糖尿病病人，排除合并心血管疾病的病人。某乳癌篩檢指引的對象，僅包括50 到70 歲間沒有癌癥病史且沒有乳癌家族史的婦女。領(lǐng)域貳之工程指引開展團(tuán)隊(duì)成員來自一切相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域闡明:參與指引開展過程的專家。包括主導(dǎo)成員，擔(dān)任證據(jù)挑選、審核及分 級的研討群，和擔(dān)任完成最后指引建議的人員。但不包括外部審查指引的專 家。納入病人的意見及喜好闡明:臨床指引的開展，應(yīng)顧及病人對安康照護(hù)的閱歷與等待。例如: 例如：開展小組成員納入病人代表，或經(jīng)由和病人談判得到有關(guān)信息?；蚪?jīng)由審閱有關(guān)病人閱歷的文獻(xiàn)獲得相關(guān)信息。清楚界定指引運(yùn)用者闡明:對其標(biāo)的運(yùn)用者應(yīng)有明確界定，一目了然。例如: 下背

13、痛指引的標(biāo)的運(yùn)用者，能夠包括家庭醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、風(fēng)濕科醫(yī)師和物理治療師。指引公告前已有運(yùn)用者完成試作闡明:為獲得更好的效度，指引在發(fā)表前應(yīng)預(yù)先經(jīng)過目的運(yùn)用者測試。例如: 指引能夠已在一間或數(shù)間基層醫(yī)療單位或醫(yī)院，預(yù)先測試過。此過程亦應(yīng) 有文件記錄。領(lǐng)域叁之工程運(yùn)用系統(tǒng)性的方法搜索證據(jù)闡明: 應(yīng)提供證據(jù)搜索之戰(zhàn)略與細(xì)節(jié)，包含搜自導(dǎo)引辭匯、搜索來源，及所搜尋到的文獻(xiàn)日期。清楚描畫選擇證據(jù)的規(guī)范闡明:在指引開展過程中，應(yīng)提供決議納入或排除某一證據(jù)的規(guī)范。清楚描畫構(gòu)成指引的方法 闡明: 應(yīng)清楚描畫如何構(gòu)成建議，及如何達(dá)成最后決議。如，投票表決、正式的共識構(gòu)成技巧(如 Delphi、Gla

14、ser techniques)。爭議及其處理之道，都應(yīng)個別闡明。指引的建議內(nèi)容有思索到安康效益、副作用及風(fēng)險闡明: 指引應(yīng)思索到指引建議所產(chǎn)生的安康效益、副作用及風(fēng)險。指引與其支持證據(jù)間有明確的關(guān)聯(lián)性闡明：指引之建議及其所根據(jù)的證據(jù)間，應(yīng)有明確的關(guān)聯(lián)性。指引公告前曾經(jīng)由其他外部專家審閱提供指引定期更新的步驟與準(zhǔn)那么領(lǐng)域肆之工程指引的建議明確不含混闡明: 建議應(yīng)以證據(jù)為根底，提供詳細(xì)且明確的描畫：在哪一種情況下 對哪一種病人而言、哪一種治療方式最為恰當(dāng)。清楚呈現(xiàn)不同的治療選擇闡明: 無論疾病篩檢、預(yù)防、診斷或治療的指引，都應(yīng)思索到各種能夠 的選擇方式，并清楚呈如今指引中。主要建議清楚易辨 闡明:

15、指引運(yùn)用者應(yīng)能隨便找到最適當(dāng)?shù)慕ㄗh。這些建議解答指引所涵蓋的主要臨床問題。指引在實(shí)踐運(yùn)用上有完好的配套工具闡明:指引要有效，必需求額外的配套措施加以推行及宣傳。如：摘要版、快速參考指南、教具、病人衛(wèi)教單張、電腦輔助系統(tǒng)等。指引應(yīng)提供這些資料。領(lǐng)域伍之工程有討論到在推行指引時所遭遇到的組織妨礙闡明: 依指引的建議診療時，能夠必需改動醫(yī)院或診所中現(xiàn)有的安康照護(hù)組織。這能夠構(gòu)成日常執(zhí)業(yè)中運(yùn)用指引的妨礙。因應(yīng)施行指引建議所需作的組織改動應(yīng)該被討論到。有思索到推行指引對本錢費(fèi)用的沖擊闡明: 為了施行指引建議，有時需求額外的資源。如，能夠需求更專業(yè)的人才、新設(shè)備、高價藥等，這些對于安康照護(hù)預(yù)算能夠會有影響

16、。闡明該指引的主要評價監(jiān)測規(guī)范闡明:評價指引的服從性可以加強(qiáng)指引的運(yùn)用。這一點(diǎn)需求有清楚明確的評價監(jiān)測規(guī)范，即指引的評價監(jiān)測規(guī)范應(yīng)該有清楚的定義，且應(yīng)于指引中呈現(xiàn)。例如: HbA1c 應(yīng)小于8.0%舒張壓應(yīng)低于95 mmHg急性中耳炎病癥繼續(xù)三天以上，應(yīng)運(yùn)用amoxicillin 領(lǐng)域陸之工程指引的編制不受資助者的影響闡明: 有些指引的開展是由外部基金資助的。(如：政府基金、慈悲團(tuán)體、制藥公司)。能夠整個指引開展過程，全程提供財務(wù)支持或僅部分支持，如提供印刷經(jīng)費(fèi)。指引中應(yīng)聲明資助者的觀念與利益，不會影響最終建議。指引中有記錄開展團(tuán)隊(duì)成員的利益沖突闡明: 指引開展團(tuán)隊(duì)的成員能夠有利益沖突。例如：

17、指引開展團(tuán)隊(duì)的某成員，正進(jìn)展與指引主題相關(guān)的研討，而其研討經(jīng)費(fèi)來自于藥廠的資助。指引中應(yīng)清楚紀(jì)錄：一切指引開展團(tuán)隊(duì)成員業(yè)已提出報告，闡明個人能否有任何利益沖突。各個領(lǐng)域得分計算方式本卷須知: 雖然這領(lǐng)域分?jǐn)?shù)可以用來比較指引，及能否值得運(yùn)用或引薦， 但無法用領(lǐng)域分?jǐn)?shù)訂出門檻，以區(qū)分好或壞的指引。 六個領(lǐng)域得分之外的整體評價您建議這些指引在臨床上操作嗎?闡明臨床指引范例一(NGC)GUIDELINE TITLEDry eye syndromeCOMPLETE SUMMARY CONTENTSCOPE METHODOLOGY - including Rating Scheme and Cost An

18、alysisRECOMMENDATIONS EVIDENCE SUPPORTING THE RECOMMENDATIONS BENEFITS/HARMS OF IMPLEMENTING THE GUIDELINE RECOMMENDATIONS QUALIFYING STATEMENTS IMPLEMENTATION OF THE GUIDELINE INSTITUTE OF MEDICINE (IOM) NATIONAL HEALTHCARE QUALITY REPORT CATEGORIES IDENTIFYING INFORMATION AND AVAILABILITY DISCLAIM

19、ER 詳細(xì)內(nèi)容請參考“附件一之講義 -運(yùn)用AGREE評價臨床指引范例二(CDC)GUIDELINE TITLEGuideline for prevention of surgical site infectionCOMPLETE SUMMARY CONTENTCriteria for defining a surgical site infection (SSI)Superficial incisional SSIDeep incisional SSIOran/space SSIRanking of recommendationsCategory IA- Strongly recommende

20、d for implementation and supported by well-designed experimental study.Category IB- Strongly recommended for implementation and supported by some experimental study. Category II- Suggested for for implementation and supported by suggestive clinical studies or theoretical rationale.No recommendation;

21、 unresolved issue- Practice for which insufficient evidence or no consensus regarding efficacy exist.Preoperation (preparation of the patient) 詳細(xì)內(nèi)容請參考“附件二之講義本院CPG開展建議科內(nèi)討論決議主題文獻(xiàn)回想 (2-3個人尋覓數(shù)個符合主題的guidelines)評讀(appraise)guidelines選定1個guideline科內(nèi)討論會議繳交 *guideline推行運(yùn)用*Complete guideline or guideline in s

22、hortAGREE評價工具Why Dont Physicians Follow Clinical Practice Guidelines?醫(yī)生為何不照起工來行？ (JAMA. 1999;282:1458-1465)Barriers to physician adherence to practice guidelines in relation to behavior change(JAMA. 1999;282:1458-1465)Barriers toGuideline AdherenceKnowledgeAttitudesBehavior Lack of Familiarity Lack

23、of AwarenessLack of Agreement With Specific GuidelinesLack of Agreement With Guidelines in GeneralExternal Barriers Patient Guideline Environmental Lack of Outcome ExpectancyLack of Self-Efficacy Lack of Motivation/ Inertia of Previous Practice(JAMA. 1999;282:1458-1465)Sequence ofBehavior ChangeLack

24、 of Familiarity Volume of Information Time Needed to Stay Informed Guideline Accessibility Lack of Awareness Volume of Information Time Needed to Stay Informed Guideline Accessibility (JAMA. 1999;282:1458-1465)KnowledgeLack of Agreement With Specific Guidelines Interpretation of Evidence Applicability to Patient Not Cost-Beneficial Lack of Confidence in Guideline DeveloperLack of Agr