內(nèi)科護(hù)理學(xué)-知識(shí)點(diǎn)總結(jié)

1、 PAGE17 / NUMPAGES17 呼吸系統(tǒng)【小氣道】臨床上將吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑2mm的細(xì)支氣管稱為“小氣道”,包括第6級(jí)分支以下的細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管(內(nèi)徑約0.5mm)。由于小氣道管壁無軟骨支持、氣體流速慢、易阻塞，病變時(shí)不易被感覺，是呼吸系統(tǒng)常見的病變部位?！痉螐浬⒘俊糠螐浬⒐δ埽―L）的測(cè)試是檢查肺的某種肺泡氣通過肺泡毛細(xì)血管途徑到血液內(nèi)與血紅蛋白結(jié)合的能力。一氧化碳（CO）是測(cè)定氣體彌散功能的理想氣體。除大量吸煙者外，正常人血漿內(nèi)CO含量幾乎是零【呼吸系統(tǒng)疾病患者常見癥狀】咳嗽、咳痰；肺源性呼吸困難；胸痛；咯血【痰液顏色等的護(hù)理評(píng)估】A.慢性咳嗽伴咳痰常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)

2、X、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等；膿性痰常常是氣管、支氣管和肺部感染的可靠標(biāo)志；慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)X、肺膿腫等疾病，咳嗽常于清晨或體位變動(dòng)時(shí)加劇，且排痰量較多。B.痰液顏色改變常有重要意義，如肺結(jié)核、肺癌、肺梗死出血時(shí)，應(yīng)痰中含血液或血紅蛋白而呈紅色或紅棕色；鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎，但由于抗生素廣泛使用，目前已經(jīng)很難見到；紅褐色或巧克力色痰考慮阿米巴肺膿腫；粉紅色泡沫痰提示急性肺水腫；磚紅色膠凍樣痰或帶血液者常見于克雷伯桿菌肺炎；灰黑色或暗灰色痰常見于各種肺塵埃沉著病或慢性支氣管炎；痰有惡臭味常見于厭氧菌感染?！敬龠M(jìn)有效排痰的方法】深呼吸和有效咳嗽、吸入療法（分濕化和霧化治療法）、胸部叩擊、體

3、位引流、機(jī)械吸痰1.胸部叩擊：適于久病體弱、長期臥床、排痰無力者。禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫等病人。每一肺葉叩擊13min，每分鐘120180次，叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確。2.體位引流：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，又稱重力引流。適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)X等有大量痰液排出不暢時(shí)。禁用于呼吸衰竭、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者、近12周曾有大咯血史、嚴(yán)重心血管疾病或年老體弱不能耐受者。 （1）目的：主要促進(jìn)膿痰的排出，使病肺處于高位，其引流支氣管的開口向下，促使痰液借重力作用，順體位引流氣管咳出，有助于痰液的引流。（2）原理：將患者安

4、置適當(dāng)?shù)捏w位，抬高患側(cè)肺的位置，使引流支氣管開口向下，利用重力的作用使呼吸道的分泌物流入大支氣管、氣管而后隨著咳嗽反射排出體外。（3）步驟A.引流前準(zhǔn)備： 向患者解釋體位引流的目的、過程及注意事項(xiàng)。 測(cè)量生命體征，聽診肺部，明確病變部位。B.采取適宜的引流體位：根據(jù)病變部位、患者經(jīng)驗(yàn)、患者耐受程度，采取適當(dāng)?shù)捏w位。原則是抬高患側(cè)肺位置，引流支氣管開口向下，有利于潴留的分泌物隨重力作用流入大支氣管和氣管排出。頭部外傷、胸部創(chuàng)傷、咯血、嚴(yán)重心血管疾病和病人情況不穩(wěn)定者，不宜采用頭低位進(jìn)行體位引流。C.引流時(shí)間及觀察：根據(jù)病情和患者體力，每天13次，每次1520分鐘，一般在餐前進(jìn)行，或餐后1-2h進(jìn)

5、行。 引流過程中護(hù)士或家人協(xié)助，注意觀察病情，如出現(xiàn)臉色蒼白、發(fā)紺、心悸、呼吸困難等異常，應(yīng)立即停止，并采取相應(yīng)的措施。D.采取促進(jìn)痰液引流的措施：痰液粘稠的病人，引流前15分鐘遵醫(yī)囑給予霧化吸入?？晌肷睇}水，也可加入抗生素、化痰劑、支氣管擴(kuò)X劑，以降低痰液粘度，避免支氣管痙攣。E.引流時(shí)可配合胸部叩擊，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、排痰，提高引流效果。F.引流后的護(hù)理：給予患者清水或漱口液漱口，保持口腔清潔。護(hù)士記錄痰液情況，記錄痰液的量，顏色及性狀，必要時(shí)送檢。聽診肺部濕羅音有無減少，觀察引流效果。【三凹征】吸氣性呼吸困難嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)凹陷【咯血】指喉以下呼吸

6、道和器官病變出血經(jīng)口咳出者。須與口腔、鼻、咽部出血或消化道出血相鑒別，排除心血管、全身疾病所致的咯血。 分為痰中帶血、少量咯血（500ml/d,或一次咯血量300m【肺炎】病因：最主要為感染分類：根據(jù)患病環(huán)境和宿主狀態(tài)，分為社區(qū)獲得性肺炎：(CAP) 是指在醫(yī)院外感染的肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。致病菌以革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌最常見。護(hù)理措施與依據(jù)體溫過高 與致病菌引起肺部感染有關(guān)。病情觀察

7、：監(jiān)測(cè)并記錄生命體征及神志變化，記錄24h出入液量。休息與環(huán)境：臥床休息，病室盡可能保持安靜并維持適宜的溫濕度飲食：提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗；鼓勵(lì)病人多飲水高熱護(hù)理：可采用溫水擦浴、冰袋冰帽等物理降溫措施；病人大汗時(shí)，協(xié)助及時(shí)擦拭和更換衣物；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退燒藥或靜脈補(bǔ)液?？谇蛔o(hù)理：鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口，口唇皰疹者局部涂抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感染。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。清理呼吸道無效 與氣管、支氣管分泌物增多、粘稠及胸痛、疲乏有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克。肺炎鏈球菌痰液呈鐵銹色，與肺泡內(nèi)漿液滲出和紅細(xì)胞、白細(xì)胞滲出有

8、關(guān)【支氣管擴(kuò)X癥】指由于急慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起的支氣管異常和持久性擴(kuò)X臨床特點(diǎn)：慢性咳嗽、大量膿痰；反復(fù)咯血；反復(fù)肺部感染；慢性感染中度癥狀主要病因：支氣管肺組織感染、支氣管阻塞；先天發(fā)育障礙及遺傳因素；原因不明。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用抗生素、祛痰劑和支氣管擴(kuò)X劑，指導(dǎo)病人掌握藥物的療效、劑量、用法和不良反應(yīng)。潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息 措施：休息與臥位（取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)胸部的活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散， 同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能） 飲食護(hù)理 對(duì)癥護(hù)理 保持呼吸道通暢 窒息的搶救 病情觀察【肺結(jié)核】1.臨床分型：原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散

9、型肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核）、結(jié)核性胸膜炎、肺外結(jié)核、菌陰性結(jié)核原發(fā)型 血行播散型 浸潤型 慢性纖維空洞型 結(jié)核性胸膜炎2.結(jié)核菌素試驗(yàn)（參考指標(biāo)）（1）結(jié)核菌素為純化蛋白衍化物操作步驟：通常取5IU/0.1ml結(jié)核菌素，在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射, 4872h后測(cè)量皮膚硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑。鑒別：陰性: 10 MIC） 乙胺丁醇 EMB E 抑菌劑 (35-40次/分，或者呼吸不規(guī)則或自主呼吸微弱或消失意識(shí)障礙嚴(yán)重低氧血癥，PaO250mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降2.經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較 經(jīng)口插管

10、經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn) 易于插入，適于急救 易于耐受，留置時(shí)間較長管腔大，易于吸痰 易于固定便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng)口進(jìn)食缺點(diǎn)容易移位、脫出 管腔小，吸痰不方便不宜長期使用 不適于急救不便于口腔護(hù)理 易發(fā)生出血、鼻骨折可引起牙齒、口腔出血 可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎等3.通氣參數(shù)設(shè)置 -I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時(shí)間，有利于呼氣，如阻塞性通氣障礙病人。適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E1）,使吸氣時(shí)間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧含量，如ARDS病人4.并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、呼吸性堿中毒、氧中毒、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、氣管-食管瘺

11、、呼吸機(jī)故障所致的并發(fā)癥（如氣管插管脫出和管道脫開）5.護(hù)理氣管插管時(shí)的配合判斷氣管插管位置： 最常用的方法是聽診法， 最準(zhǔn)確的方法是監(jiān)測(cè)呼出氣二氧化碳波形的改變。 X線胸片證實(shí)插管位置： 病人的通氣和氧供得到保障后，通知放射科進(jìn)行床邊攝胸片，確定插管位置是否在隆突上12cm。 （2）病人監(jiān)護(hù)：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、體溫、意識(shí)、皮膚黏膜、腹部情況、液體出入量5.無創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥：口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙、睡眠性上氣道阻塞循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征：心源性呼吸困難、心源性水腫、心悸、胸痛、心源性暈厥。心源性呼吸困難：由于各種心臟病原因，發(fā)生左

12、心或右心功能不全時(shí)，病人在運(yùn)動(dòng)或較輕體力活動(dòng)中自覺空氣不足，呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)紫紺，并可有呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常。呼吸困難是左心功能不全的典型表現(xiàn)。表現(xiàn)：勞力性呼吸困難：輕微體力活動(dòng)即可引起，系運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力增高，加重了肺淤血，休息后可緩解。夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者熟睡中突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位或半坐臥位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱之為 “心源性哮喘”。端坐呼吸 急性肺水腫：咳粉紅色泡沫痰（最嚴(yán)重癥狀）心源性水腫： 由于心功能不全引起體循環(huán)淤血，使機(jī)體組織間隙積聚過多液體。機(jī)制：有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管對(duì)鈉水的重吸收增加

13、，引起鈉水潴留。特點(diǎn)：發(fā)生于低垂部位，呈凹陷性水腫。心悸：指病人自覺心跳或心慌，伴有心前區(qū)不適感。病因：心律失常生理性及病理性心臟神經(jīng)官能癥。胸痛：是指由于心肌缺血、缺氧、炎癥等刺激支配心臟、主動(dòng)脈的交感神經(jīng)及肋間神經(jīng)，引起心前區(qū)或胸骨后疼痛。常見病因包括：1.心絞痛2.急性心肌梗死3.急性主動(dòng)脈夾層4. 急性心包炎5.心血管神經(jīng)癥6.重度二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。心源性昏厥： 由于心排血量突然驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓而引起一過性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識(shí)喪失。又稱為阿-斯綜合征，是病情危險(xiǎn)的征兆?！拘牧λソ摺渴怯捎谛呐K器質(zhì)性或功能性疾病，引起心肌舒縮功能下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要

14、，器官，組織血流灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺淤血和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組臨床綜合征，簡稱心衰。一、慢性心力衰竭誘因（1）感染：呼吸道感染最常見最重要； （2）心律失常：如心房顫動(dòng)；（3）生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)； (4)妊娠與分娩 (5)血容量增加：如輸液過快過多； (6)其他：治療不當(dāng)、基礎(chǔ)心臟疾病合并甲亢或貧血。2.心功能分級(jí)（P163表格） ：日常體力活動(dòng)不受限 限鈉10g以下：日常體力活動(dòng)輕度受限 限鈉5g以下：低于或日常體力活動(dòng)明顯受限 限鈉3g以下：不活動(dòng)也受累 限鈉1g以下藥物治療（1）利尿劑（最常用藥）：抑制鈉和水的重吸收，排出體內(nèi)過多水分， 減輕或消除水腫，減輕心

15、臟容量負(fù)荷。排鉀類：氫氯噻嗪；呋塞米 （速尿）保鉀類：螺內(nèi)酯 （安體舒通） 氨苯蝶啶；阿米洛利（2）血管緊X素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:首選用藥主要作用：改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵作用， 從而維護(hù)心肌功能、延緩心衰進(jìn)展、降低遠(yuǎn)期死亡率。常用藥物：卡托普利、貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）常見副作用：咳嗽、腎功能減退、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。潛在并發(fā)癥-洋地黃中毒洋地黃藥物主要作用：增強(qiáng)心肌的收縮力 心排血量 抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心率直接興奮迷走神經(jīng)。（獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)）（2）主要副作用：消化系統(tǒng)反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；心律失常。（3）毒性反應(yīng)：消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉。心臟毒性：各種心

16、律失常（早搏、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯），以室早二聯(lián)律多見。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。（4）中毒處理：停藥（停洋地黃、停排鉀利尿劑）補(bǔ)鉀（進(jìn)行監(jiān)測(cè)，補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂）糾正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用電復(fù)律（易致室顫）。二急性心力衰竭1.臨床表現(xiàn)：突感呼吸困難、呈端坐呼吸；咳嗽、咯粉紅色的泡沫痰 煩躁不安、瀕死感、面色蒼白、口唇青紫、大汗淋漓搶救處理（1） 調(diào)整體位：端坐位，雙腿下垂,減少靜脈回流,減輕心臟負(fù)擔(dān)。（2）氧氣吸入：高流量吸氧，酒精濕化、呼吸機(jī)。（3）協(xié)助病人咳嗽、排痰：保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的性質(zhì)和量。（4）迅速建立兩條以上通道 ：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥-鎮(zhèn)靜、利

17、尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心、平喘（5）做好病情監(jiān)測(cè) （6）做好日常生活護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理，必要時(shí)導(dǎo)尿（7）心理護(hù)理【心律失常】是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常?！静B(tài)竇房結(jié)綜合征SSS】簡稱病竇綜合征,是由于竇房結(jié)及其周圍組織病變，導(dǎo)致其起搏與傳導(dǎo)功能障礙而引起的一組臨床綜合征。以老年人最為常見。臨床表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、胸悶、黑朦、昏厥等。心電圖特征：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分鐘以下） 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征（慢-快綜合征）：指心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作房室交界區(qū)性逸搏心律等。【心房顫動(dòng)】（內(nèi)：案例分析）

18、病因：1.心血管疾病:冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、甲亢性心臟病等 2.正常人: 情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或急性乙醇中毒時(shí), 房顫發(fā)生在無心臟病變的中青 年，稱孤立性房顫。臨床表現(xiàn)：癥狀輕重受心室率快慢的影響心室率不快時(shí)可無癥狀，但多數(shù)病人有心悸、胸悶心室率超過150次/分鐘, 可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭誘發(fā)栓塞。心臟聽診：第一心音強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī)則、脈搏短絀。ECG特征：P波消失出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波，振幅間隔不定，頻率350600次/分鐘心室律極不規(guī)則QRS波群形態(tài)一般正常治療要點(diǎn)：積極尋找和治療基礎(chǔ)心臟病，控制誘發(fā)因素控制心室率：受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療：a藥物

19、復(fù)率：胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾b電復(fù)律（房顫持續(xù)發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者首選電復(fù)律）c射頻消融術(shù)抗凝治療：并發(fā)體循環(huán)栓塞是慢性房顫最重要的并發(fā)癥。華法林是房顫時(shí)預(yù)防腦卒中和外周血管栓塞的一線用藥。華法林INR2.03.0。射頻消融術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)和快速心室率。房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房速無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性期前收縮和室性心動(dòng)過速呈 反復(fù)發(fā)作性，或合并有心動(dòng)過速心肌病，或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物治療不能滿意地控制的心肌梗死后室速。不適當(dāng)竇速合并心動(dòng)過速心肌病。頑固性心房撲動(dòng)。近年來特發(fā)性心房顫動(dòng)也逐漸成為適應(yīng)證。四、心室撲

20、動(dòng)+心室顫動(dòng)+無脈性室速為致命性心律失常?！臼倚孕穆墒С！縀GG特征：P波消失 提前發(fā)生QRS波群QRS波群寬大（0.12秒）畸形（T波與主波方向相反）完全性代償間歇【心臟傳導(dǎo)阻滯】臨床表現(xiàn)：一度AVB：通常無癥狀 二度AVB：可有心悸與心搏脫漏三度AVB：臨床癥狀取決于心室率快慢與伴隨病變，可有疲乏、頭暈、暈厥、 心絞痛、心衰，嚴(yán)重者：可猝死。 a.聽診: 第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，大炮音。 b介入治療：安裝起搏器。治療：二度型或三度AVB如心室率慢伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙者心臟起搏治療 無心臟起搏條件時(shí)：用阿托品、異丙腎?！拘呐K瓣膜病】風(fēng)濕性心臟瓣膜病：簡稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過程所致的

21、瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國常見的心臟病之一。二尖瓣狹窄：最常見的病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，單純的二尖瓣狹窄約占風(fēng)心病的25，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累。確診超聲心動(dòng)圖:確診二尖瓣狹窄的可靠方法。癥狀（1）代償期：無癥狀或僅有輕微癥狀。 （2）失代償期：呼吸困難：最常見的早期癥狀，與不同程度的肺淤血有關(guān)。勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽：冬季明顯咯血：a咯大量鮮血；b痰中帶血；c咯粉 紅色泡沫痰； d肺梗死伴咯血。體征：望診：二尖瓣面容； 觸診：心尖部舒X期震顫； 叩診：正常； 聽診:心尖部第一心音亢進(jìn)，開瓣音(opening snap,

22、OS），心尖部舒X期隆隆樣雜音， 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂，心房顫動(dòng)、右心衰竭的體征。并發(fā)癥：心房顫動(dòng)：最常見。 急性肺水腫：重度狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。栓塞：伴發(fā)房顫時(shí)多見。以腦動(dòng)脈栓塞最常見。 肺部感染心力衰竭：晚期并發(fā)癥。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎：少見?！竟跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病】病因：年齡、性別 血脂異常：TC、TG 、LDL、 HDL 高血壓：60-70%吸煙：吸煙與不吸煙比，發(fā)病率和病死率增高2 6倍糖尿病和糖耐量異常 其他：肥胖、職業(yè)、遺傳因素（年齡50Y)、A型性格、微量元素。分型（1）舊分型：無癥狀型冠心?。[匿型）心絞痛型冠心??；心肌梗死型冠心??；缺血性心肌病型冠心?。ㄐ穆墒С?/p>

23、和心力衰竭型）；猝死型冠心病。（2）新分型：急性冠脈綜合癥（ACS）:不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死（非ST段抬高 性心肌梗死，ST段抬高性心肌梗死），冠心病猝死。慢性冠心病（CAD）或慢性缺血綜合征（CIS）：a.穩(wěn)定性心絞痛b.冠脈正 常心絞痛X綜合征(微血管性心絞痛)c.無癥狀型冠心病d.缺血性心肌病。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是診斷冠心病最有效的方法【穩(wěn)定型心絞痛】1.性質(zhì)：胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可以有灼燒感，偶伴瀕死感。2.冠狀動(dòng)脈造影為診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影可使左右冠狀動(dòng)脈及主要分支得到清楚的顯影，具有確診價(jià)值?！拘募」Ｋ馈渴切募￠L時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)

24、上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。定位診斷：P213（選擇題）心肌壞死標(biāo)記物：心肌肌鈣蛋白I或T是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)。急性心肌梗死AMIA.診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)改變血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。B.治療：介入治療-安裝PCI支架植入C.護(hù)理診斷（?？瓢咐治? a.疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) b.活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 c.有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。 d.潛在并發(fā)癥：猝死 e.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 f.恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感

25、有關(guān)。D.護(hù)理措施 a.疼痛：胸痛 休息:發(fā)病12小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息 飲食：4-12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食 給氧：鼻導(dǎo)管給氧，流量2-5l/min 心理護(hù)理 止痛治療的護(hù)理 溶栓治療的護(hù)理詢問病人是否有溶栓禁忌證;溶栓前先檢查血常規(guī)、出 凝血時(shí)間和血型;迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓 藥物;注意觀察有無不良反應(yīng);溶栓療效觀察 b.活動(dòng)無耐力 評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證 解釋合理運(yùn)動(dòng)的重要性 制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方 活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)E.健康指導(dǎo)冠心病二級(jí)預(yù)防ABCDE原則AAspirin（阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集 Anti-anginal therapy 抗心絞痛治療，如硝酸酯類制

26、劑 B應(yīng)用受體阻滯劑 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 控制血壓CCholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quitting 戒煙DDiet control 控制飲食 Diabetes treatment 治療糖尿病EExercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉 Education 病人及其家屬教育，普及有關(guān)冠心病的知識(shí)【高血壓】診斷要點(diǎn)：在非藥物狀態(tài)下，連續(xù)兩次或兩次以上非同日血壓值中收縮壓140mmHg（18.7KPa）和（或）舒X壓90mmHg（12.0KPa），即為高血壓。并發(fā)癥：心臟：a心室肥厚、擴(kuò)大 (高血壓心臟病）b冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（冠心?。┠X：a腦梗

27、塞b腦出血c高血壓腦病 腎臟a腎實(shí)質(zhì)缺血b腎衰視網(wǎng)膜：視力及視野異常 大血管a夾層動(dòng)脈瘤b癥狀性動(dòng)脈疾病血壓水平分類和定義：高血壓病人心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 正常 130 85正常高限 130139 8589高血壓 I級(jí)(輕度高血壓) 140159 9099 II級(jí)(中度高血壓) 160179 100109 III級(jí)(重度高血壓) 180 110單純收縮期高血壓 140 90亞組(臨界) 140149 1.96 Kpa(正常0.671.43Kpa）消化道和脾臟的回心血入肝臟受阻門靜脈系統(tǒng)與體循環(huán)之間建立側(cè)枝循環(huán)。臨床上重要的測(cè)支循環(huán)有：食管下段和胃底靜脈曲X；腹壁和臍周靜脈曲X痔核形成 c.腹水:

28、是肝功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)。大量腹水時(shí)腹部隆起，腹壁繃緊發(fā)亮，可發(fā)生臍疝，膈抬高，出現(xiàn)呼吸困難、心悸等。 部分病人發(fā)生胸水。腹水形成原因：門靜脈高壓血漿膠體滲透壓降低肝淋巴液生成過多有效循環(huán)血容量不足發(fā)生水鈉潴留并發(fā)癥：上消化道出血：本病最常見的并發(fā)癥。感染： 肝硬化可引起病人抵抗力下降，增加細(xì)菌入侵的機(jī)會(huì)，易引起肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等肝性腦?。橥砥诟斡不顕?yán)重的并發(fā)癥，也是肝硬化最常見死亡原因）原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭：肝腎綜合征電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀血癥及代謝性堿中毒。肝肺綜合征：其定義為嚴(yán)重肝病伴肺血管擴(kuò)X和低氧血癥，病人主訴呼吸困難，氧療可

29、以改善癥狀，但是不能逆轉(zhuǎn)病程。腹水治療利尿劑：應(yīng)用最廣泛的治療。 螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合協(xié)同作用，可減少電解質(zhì)的紊亂護(hù)理（1）意識(shí)狀態(tài)：關(guān)注病人的精神狀態(tài)，對(duì)人物時(shí)間地點(diǎn)的定向力。表情淡漠、性格改版或行為異常多為肝性腦病的前驅(qū)表現(xiàn)。（2）體液過多 與肝功能減退、門靜脈高壓致水、鈉儲(chǔ)留有關(guān)腹膜穿刺放腹水的護(hù)理P330【肝性腦病】是嚴(yán)重肝病引起、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的S功能失調(diào)綜合征，主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。誘因：常見的有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等發(fā)病機(jī)制：氨中毒學(xué)說最重要的機(jī)制（胃腸道是氨生成的主要部位）3.臨床

30、分期：據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖改變分4期一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫亦稱肝震顫。腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）：意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠倒錯(cuò)、行為失常為主，此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn),肌X力,撲翼樣震顫明顯,腦電圖有特征性異常。三期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，但可以喚醒。撲翼樣震顫可引出,腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）：志完全喪失，不能喚醒，分淺昏迷、深昏迷4.實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（1）血氨：正常人4070ug/dl，門體分流性肝性腦病常有血氨增高。急性肝衰竭所致腦病的血氨多正常。（一期正常，二三四期異常）（2）腦電圖檢查：有診

31、斷價(jià)值，有判斷預(yù)后的意義。（3）心理智能測(cè)驗(yàn)：理智能測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。如簡單計(jì)算、書寫5.治療要點(diǎn)：綜合措施（1）消除誘因：常見的有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等（2）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 1）飲食 禁食蛋白質(zhì),補(bǔ)充高熱量食物2）灌腸或?qū)a 可用NS/弱酸性溶液灌腸;門體分流性腦病首選乳果糖500ml灌腸;硫酸鎂導(dǎo)瀉，乳果糖口服。 3）抑制細(xì)菌生長：口服新霉素、甲硝唑片。（3）促進(jìn)毒物的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物 精氨酸or瑞甘+ NH3尿素 谷氨酸鉀or鈉+ NH3谷氨酰胺支鏈氨基酸人工肝 進(jìn)行血液灌流或血液透析（4）對(duì)癥治療 1）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2）保護(hù)