冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作技術(shù)和培訓(xùn)重點(diǎn)

1、1冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作技術(shù)和培訓(xùn)重點(diǎn)目的診斷：檢查冠狀動(dòng)脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細(xì)情況雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學(xué)依據(jù)介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史1929年，德國(guó)醫(yī)生Wemer Forssmann在自己身上進(jìn)行了人類首例心導(dǎo)管檢查術(shù)。他將導(dǎo)管經(jīng)左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學(xué)史上第一張右心導(dǎo)管胸片，從此揭開了介入心臟病學(xué)的序幕1956年與他人共同獲得了諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展第一階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 用豬尾導(dǎo)管采用主動(dòng)脈根部造影，使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影；目前在特殊情

2、況下臨床上仍然應(yīng)用；其局限是造影劑不能充分充盈整個(gè)冠狀動(dòng)脈血管樹使之清晰顯影冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展第二階段：半選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 改進(jìn)為主動(dòng)脈竇（Valsalva）內(nèi)造影, 分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影，目前臨床上仍然應(yīng)用；該方法容易損傷到主動(dòng)脈根部及瓣膜結(jié)構(gòu)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無(wú)意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清晰顯影 這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管

3、頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用國(guó)際介入心臟病學(xué)的發(fā)展第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等第一次支架植入術(shù)：1986年3月 Puels等中國(guó)介入心臟病學(xué)的發(fā)展 1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠） 1954年開展左心導(dǎo)管檢查 1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查 到2001年底全國(guó)112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI 1,6345例，仍處在較低水平2004年全國(guó)冠脈內(nèi)介入治療例數(shù)超過(guò)5萬(wàn)例冠脈造影的穿刺途徑

4、橈動(dòng)脈穿刺（最常用,首選推薦） 股動(dòng)脈穿刺穿刺方法穿刺點(diǎn)的選擇 穿刺點(diǎn)多選在股橫紋下方約12厘米，股動(dòng)脈搏動(dòng)的正下方；穿刺點(diǎn)過(guò)于靠近股橫紋可能使穿刺針越過(guò)腹股溝韌帶，術(shù)后無(wú)法止血。穿刺點(diǎn)過(guò)低，則因股動(dòng)脈位置較深，且有動(dòng)脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，易造成動(dòng)靜脈瘺 穿刺方法穿刺部位局部麻醉常用1利多卡因進(jìn)行局部麻醉,注藥前注意先回抽注射器，證實(shí)無(wú)回血，再行注入一般注射58ml即可;注意麻醉劑不要注入過(guò)多，避免術(shù)后穿刺部位形成硬結(jié)穿刺方法股動(dòng)脈穿刺 充分局麻后，以左手三個(gè)手指（注意：三個(gè)手指應(yīng)在一條直線上）在穿刺點(diǎn)上方尋找股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針與皮膚成3045角，穿刺針斜面向上

5、進(jìn)針，當(dāng)針尖有明顯動(dòng)脈搏動(dòng)感時(shí)，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當(dāng)調(diào)整穿刺針多可成功。導(dǎo)絲到位后，即可退出穿刺針穿刺方法置入動(dòng)脈鞘 輸送動(dòng)脈鞘管時(shí)應(yīng)緩慢、輕柔，若遇阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對(duì)已經(jīng)進(jìn)行過(guò)冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結(jié)往往增加送入動(dòng)脈鞘管的阻力，此時(shí)切忌粗暴操作，避免使動(dòng)脈鞘管打折、斷裂穿刺鞘管的一些知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)穿刺鞘：11cm 套管長(zhǎng)度；(中等長(zhǎng)CSI:23cm)用于小兒，肱動(dòng)脈的短鞘：和 4F-11F size；可使用is .035”和.038”的導(dǎo)絲6F直徑為2mm穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)術(shù)前一定

6、要看病人，了解股動(dòng)脈搏動(dòng)切口前一定要仔細(xì)尋找動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，力爭(zhēng)做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過(guò)低過(guò)高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時(shí)候穿刺針在真皮下作扇面運(yùn)動(dòng)尋找動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)在穿刺不順利時(shí)，不要輕易用針或者鞘作股動(dòng)脈造影，容易使已經(jīng)形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應(yīng)該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經(jīng)比較豐富，仔細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)明顯加重疼痛感尤其重要穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠(yuǎn)端送如果不能確定是否為動(dòng)脈，建議用長(zhǎng)鋼絲一直送到升主動(dòng)脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明

7、顯外周動(dòng)脈硬化，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲如果近段血管極度扭曲，可在長(zhǎng)鋼絲引導(dǎo)下更換長(zhǎng)鞘，如果髂動(dòng)脈水平上扭曲，建議穿刺對(duì)側(cè)穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)穿刺時(shí)保持心態(tài)穩(wěn)定，多（建議三針）針穿刺不到動(dòng)脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對(duì)側(cè)穿刺回血時(shí)候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實(shí)確定在動(dòng)脈內(nèi)則重新穿刺動(dòng)脈靜脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機(jī)會(huì)，動(dòng)脈靜脈瘺一般需外科手術(shù)撓動(dòng)脈造影的優(yōu)點(diǎn)橈動(dòng)脈表淺，易壓迫止血局部無(wú)靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少；避免了出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，避免了輸血和外科修復(fù)外周血管無(wú)需強(qiáng)制性臥床，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發(fā)癥術(shù)后護(hù)理觀察任務(wù)減輕抗凝

8、劑和抗血小板藥物可連續(xù)應(yīng)用縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用橈動(dòng)脈穿刺適應(yīng)癥橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性腹主動(dòng)脈以下的血管病變（髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動(dòng)脈法困難或根本不可能服用華發(fā)林等抗凝藥物，經(jīng)橈動(dòng)脈法可減少出血并發(fā)癥患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術(shù)，患者當(dāng)日出院而無(wú)需臥床 患者強(qiáng)烈要求禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)；腎透析的動(dòng)靜脈短路 相對(duì)禁忌癥：Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)枝循環(huán)不好；橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小，尤其小個(gè)老年婦女； 既往有大血管異常的病史（主動(dòng)脈根部異?；蜴i骨下動(dòng)脈異常等）；用6F/7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治

9、療或其它需8 F鞘管完成的技術(shù)）；不能用右橈動(dòng)脈行左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療，也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療方法Allen試驗(yàn)：所有患者于術(shù)前均應(yīng)做Allen試驗(yàn) 穿刺點(diǎn)：取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點(diǎn)，橈動(dòng)脈表淺易觸及 麻醉：在穿刺點(diǎn)上方用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，麻藥不可過(guò)多，否則局部脹起不易摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)方法穿刺（橈動(dòng)脈途徑的一個(gè)難點(diǎn)）手臂自然外伸、外展置于臂托上，腕部墊起以利于穿刺；穿刺前應(yīng)首先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動(dòng)脈迂曲，應(yīng)避開，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1ml局麻，針尖基本與皮膚平行，避開

10、淺表靜脈，過(guò)深易傷及動(dòng)脈。穿刺時(shí)，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動(dòng)脈走行方向一致，角度為30-60，可以在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動(dòng)脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復(fù)試穿會(huì)引起痙攣。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓5分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，再行穿刺應(yīng)在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米方法穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動(dòng)脈的對(duì)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時(shí)需將穿刺針稍做旋轉(zhuǎn)。其它原因?yàn)檠軓澢d攣、橈動(dòng)脈閉塞或狹窄、鋼絲在小的血管分支內(nèi)及肱動(dòng)脈發(fā)出橈動(dòng)脈的起源異常及鋼絲進(jìn)入血管的內(nèi)膜下引起夾層。送鋼絲的動(dòng)作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，后撤鋼絲并輕度旋轉(zhuǎn)再前進(jìn)，如感覺鋼絲行走不暢，應(yīng)在透

11、視下操作直到鋼絲超過(guò)尺骨鷹嘴水平橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)術(shù)前仔細(xì)看病人，觸摸撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況穿刺時(shí)回血一定要順利，壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺送入鞘管后建議給予一定量的抗痙攣藥物一般為35毫克異搏定痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物如果導(dǎo)管在體內(nèi)痙攣持續(xù)不緩解，則通過(guò)鞘管注入生理鹽水同時(shí)撤出鞘管冠脈解剖和造影時(shí)導(dǎo)管位置冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖左冠脈解剖左主干(LM) 起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過(guò)心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室

12、間膈前2/3的血液室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支對(duì)角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支源于LCX左心房支：提供大多數(shù)心房血供右冠脈解剖右冠狀動(dòng)脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁

13、與左室后下壁的血液圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反右冠狀動(dòng)脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔遠(yuǎn)端分為2支a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖 b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出12分支供應(yīng)左心室后部常用投照體位及導(dǎo)管位置冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，投照體位相對(duì)固定熟悉導(dǎo)管在圖像視野的位置，可包全所有冠脈血管樹，減少放射線承受量，減短造影時(shí)間左冠狀動(dòng)脈常用投照體位及導(dǎo)管位置正位（AP）+頭位（Cra）30（正頭位）右前斜（RAO）30+頭位（Cra）30

14、（右肩位）左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 30（左肩位）正位（AP）+ 足位（Cau） 30（正足位）右前斜（RAO）30+足位（Cau）30（肝位）左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（蜘蛛位）正位（AP）+頭位（Cra）30右前斜（RAO）30+頭位（Cra）30（右肩位）觀察LAD中遠(yuǎn)段左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 30正位（AP）+ 足位（Cau） 30右前斜（RAO）30+足位（Cau）30（肝位）左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）左冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO） 45正位（AP）+ 頭位（Cra） 20右前斜（RAO

15、）30RCA常用投照體位及導(dǎo)管位置左前斜（LAO）45左前斜（LAO）45正位（AP）+ 頭位（Cra） 20右前斜（RAO）30冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析血管及病變部位的確定狹窄程度的測(cè)定冠脈病變形態(tài)學(xué)分類冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)冠脈造影導(dǎo)管一般知識(shí)和操作技巧前言冠脈介入是規(guī)范化和靈活性的結(jié)合冠脈介入需要扎實(shí)的臨床的基本功冠脈介入需要扎實(shí)的影像學(xué)基本功冠脈介入需要經(jīng)驗(yàn)！造影導(dǎo)管的幾個(gè)相關(guān)概念造影導(dǎo)管：用來(lái)將造影劑注入冠狀動(dòng)脈中的多層塑料管子。因造影劑不透X線,故而在X線下可視外徑（F):6F=2mm內(nèi)徑（流速（ml/sec)長(zhǎng)度（cm)注射壓（psi):1atm=15psi造影導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)套管連接末端-連

16、接造影導(dǎo)管，注射器或高壓注射器抗扭力段-靠近套筒式連接末端，增強(qiáng)其抗折能力 管身-導(dǎo)管的主體部分頭部近端-用以支持造影導(dǎo)管的插入頭部遠(yuǎn)端-造影導(dǎo)管頭部最柔軟的末端側(cè)孔-使造影劑成團(tuán)狀顯影效果，提高造影導(dǎo)管的穩(wěn)定性，尤其是在注射造影劑時(shí)Hub套管連接末端Strain Relief抗扭力段Body管身 Proximal Tip頭部近端DistalTip頭部遠(yuǎn)端造影導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)Brite TipTM16 stainless steel wire braids 不銹鋼絲編織The PTFE inner liner layer is appliedMulti-segmentsThe Nylon coati

17、ng 尼龍外層鋼絲編織（以cordis為例）編織鋼絲約61微米，（主要增強(qiáng)其耐久力，強(qiáng)度，抗折能力等） 每1/4英寸的部分有12個(gè)Crossovers鋼絲編織（提供最佳的扭控能力)Cordis導(dǎo)管在距離頭端約1英寸部分沒有鋼絲編織， (減少頭端硬度，增強(qiáng)其無(wú)創(chuàng)性）如何評(píng)價(jià)導(dǎo)管的性能扭控能力抗折能力柔順性推送力造影時(shí)穩(wěn)定性顯影效果對(duì)血管損傷及安全性高流量形狀記憶能力造影導(dǎo)管及其選擇多功能導(dǎo)管 (Multipurpose)（最常用）Judkins造影導(dǎo)管（最常用）Amplatz造影導(dǎo)管Sones導(dǎo)管豬尾巴導(dǎo)管 (Pig tail)內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管 (Internal Mammary)Judkins造影

18、導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管左冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4右冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口變異，或由于升主動(dòng)脈異常（尤其是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)），用 Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時(shí)，可選用Amplatz造影導(dǎo)管Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可選用Sones造影導(dǎo)管也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins 或Amplatz造影導(dǎo)管豬尾導(dǎo)管左右冠狀動(dòng)脈開口不明確時(shí)，可先選擇豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影行左心室造影時(shí)，選用豬尾導(dǎo)管多功能導(dǎo)管多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時(shí)與Judkins導(dǎo)管法不同，無(wú)需將導(dǎo)管頂端插入開口

19、，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動(dòng)脈根部較小時(shí)，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)乳動(dòng)脈開口無(wú)明顯成角時(shí)，一般可用JR4內(nèi)乳動(dòng)脈開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動(dòng)造影導(dǎo)管左冠脈導(dǎo)管一般知識(shí)和操作JL冠脈導(dǎo)管在頭端后有兩個(gè)已塑形的彎度兩個(gè)彎度之間的距離決定了其導(dǎo)管的形狀型號(hào) (3.5, 4.0, 5.0, 6.0) JL形狀型號(hào)的選擇取決于升主動(dòng)脈弓的長(zhǎng)度和寬度 (比較瘦小或升主動(dòng)脈供窄的人：；比較胖或是升主動(dòng)脈弓擴(kuò)張的人： JL5.0 or 6.0) JL4可使用于多數(shù)患者導(dǎo)管技術(shù)比較簡(jiǎn)單：導(dǎo)管頭端沿著升主動(dòng)脈弓邊緣推進(jìn)，直至其滑入左主干開口處（跨過(guò)主動(dòng)脈弓后不要急劇推

20、進(jìn)即可）左冠狀動(dòng)脈造影 一般情況，大多數(shù)左冠脈造影可選擇 如果X線胸片提示胸主動(dòng)脈增寬，且向左突出，可選擇 重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇如果左冠脈造影不能順利導(dǎo)管到位，可于局部適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，多能順利到達(dá)調(diào)整左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管時(shí)應(yīng)雙手同時(shí)協(xié)調(diào)動(dòng)作。即右手負(fù)責(zé)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左手負(fù)責(zé)推拉導(dǎo)管，雙手動(dòng)作幅度不宜過(guò)大、過(guò)快，否則導(dǎo)管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折斷 左冠狀動(dòng)脈起源異常 上述方法仍不能使導(dǎo)管順利到達(dá)LM開口，應(yīng)考慮左冠狀動(dòng)脈起源異常，應(yīng)反復(fù)回放左心室造影或者升主圖像以尋找左冠脈開口位置如證實(shí)左冠狀動(dòng)脈開口起源異常，Judkins導(dǎo)管往往不能順利到位，此時(shí)可更換Amplat

21、s造影導(dǎo)管（，），一邊緩慢注射造影劑，一邊借助造影劑的顯影提示來(lái)移動(dòng)導(dǎo)管尖端位置，自升主動(dòng)脈根部逐漸向上，不斷沿升主動(dòng)脈壁旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，直至找到左冠脈開口左冠脈開口異常右冠脈造影的一般知識(shí)和技巧右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管造影技術(shù) 將JR導(dǎo)管推送至右冠脈尖端，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)45至 90，則頭端將被向后拉伸2-3 cmJR頭端向前推進(jìn)2 to 4 cm，在開口上方順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn) 45到 90, 頭端將旋轉(zhuǎn)向下滑入的頭端定位沒有血管壁的支撐，因此更需要熟練的操作技巧 右冠狀動(dòng)脈造影方法和導(dǎo)管選擇 右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動(dòng)脈時(shí)，可選擇JR當(dāng)主動(dòng)脈增寬伴主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)或主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JR第二彎度的長(zhǎng)度決定其導(dǎo)

22、管的形狀型號(hào)JR于受身高、高血壓及主動(dòng)脈瓣病變的影響，升主動(dòng)脈較短、較細(xì)或較長(zhǎng)、較寬，這時(shí)可經(jīng)右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管于主動(dòng)脈竇用力“冒煙”，若發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈開口在導(dǎo)管尖端上方，需更換小一號(hào)導(dǎo)管如，若冠狀動(dòng)脈開口在導(dǎo)管尖端下方，需更換大一號(hào)導(dǎo)管如，右冠狀動(dòng)脈起源異常 常規(guī)Judkins導(dǎo)管往往不能到位，此時(shí)可更換Amplats造影導(dǎo)管如、等，多可以順利到位 橋血管造影大隱靜脈橋 多吻合在升主動(dòng)脈前壁上，常取左前斜位，多以右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，在X線透視下根據(jù)標(biāo)志血管橋的小銀夾或以升主動(dòng)脈造影為參考來(lái)尋找橋血管開口，也可沿升主動(dòng)脈前壁移動(dòng)導(dǎo)管尖端，邊少量注射造影劑邊尋找橋血管開口 乳內(nèi)動(dòng)脈橋 乳內(nèi)動(dòng)脈起

23、源于左鎖骨下動(dòng)脈，胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附近應(yīng)用LIMA導(dǎo)管或JR造影導(dǎo)管Amplatzer導(dǎo)管的基本用法彎度塑形為半圓形，頭端與彎度成垂直延伸方向AL導(dǎo)管的形狀型號(hào)取決于彎度的直徑大小 (AL1/2/ 3）在一般Judkin導(dǎo)管不能到位下，多數(shù)成人AL 可達(dá)到滿意的使用效果 其水平頭端容易指向冠脈開口處AL導(dǎo)管比普通JL導(dǎo)管容易引起血管撕裂的現(xiàn)象發(fā)生 進(jìn)入冠脈的方法一般Amplatzer導(dǎo)管操縱性均較差，動(dòng)作一定要緩慢和輕柔，多由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成導(dǎo)管形態(tài)分為管尖下垂形和上挑形Amplats導(dǎo)管的撤出 造影結(jié)束后如果忽視導(dǎo)管特點(diǎn)輕易拔出，極易造影冠脈開口的撕裂當(dāng)Amplats導(dǎo)管的底彎部位于冠狀動(dòng)

24、脈開口水平線上方時(shí)，可直接撤出導(dǎo)管結(jié)束造影 當(dāng)Amplats導(dǎo)管底彎部在冠狀動(dòng)脈開口水平線下方時(shí)，切忌直接撤出導(dǎo)管，而應(yīng)向內(nèi)推送導(dǎo)管，以底部為支撐點(diǎn)，使導(dǎo)管尖端后退，離開冠狀動(dòng)脈開口，再旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尖端，使之完全偏離冠狀動(dòng)脈開口，最后撤出導(dǎo)管，避免損傷冠狀動(dòng)脈開口 特殊類型病變心肌橋冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張冠脈痙攣冠狀動(dòng)脈瘺冠脈內(nèi)血栓心肌橋(Myocardial bridging)僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫心肌橋收縮期舒張期冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑7mm或超過(guò)鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張冠狀

25、動(dòng)脈瘤冠脈痙攣 (Coronary spasm)通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無(wú)病變處理冠脈內(nèi)可給予少量硝酸甘油拔出導(dǎo)管等待片刻再造影竇內(nèi)造影冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無(wú)臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭一般無(wú)需處理分流量較大應(yīng)行右心導(dǎo)管術(shù)觀察肺動(dòng)脈壓力，如果肺動(dòng)脈壓力升高明顯則需處理內(nèi)科采取彈簧圈植入術(shù)外科為瘺道結(jié)扎冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈瘺左前降支肺動(dòng)脈冠脈內(nèi)血栓表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺

26、損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓側(cè)枝循環(huán)當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影一般側(cè)支循環(huán)多在閉塞后三個(gè)月形成，據(jù)此可以判斷病變閉塞時(shí)間及介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度對(duì)于慢性閉塞病變患者，為觀察側(cè)支循環(huán)，應(yīng)造影時(shí)盡量延長(zhǎng)影像采集時(shí)間側(cè)枝:右冠脈左前降支側(cè)枝:回旋支右冠狀動(dòng)脈側(cè)枝:左前降支右冠狀動(dòng)脈橈動(dòng)脈造影方法和操作技巧盡量減少操作步驟，避免頻繁刺激撓動(dòng)脈以免痙攣輸送導(dǎo)絲導(dǎo)管時(shí)盡量采用正位或者左斜位，使升主降主分開導(dǎo)絲不能順利進(jìn)入升主時(shí)可囑患者吸氣左冠脈導(dǎo)管需要旋轉(zhuǎn)180度才能到達(dá)LM使用4F導(dǎo)管可以減少撓動(dòng)脈痙攣導(dǎo)管選擇造影導(dǎo)

27、管：4F/5F； Judkins/voda/Amplatz/多用途指引導(dǎo)管： 5F/6F/7F； 常規(guī)導(dǎo)管：Judkins/voda/amplatz/XB/XB-LAD/EBU,多用途橈動(dòng)脈導(dǎo)管：Muta/Radial_Flex/Kimny Fajadets/JF left and right你該怎么辦？繼續(xù)經(jīng)橈動(dòng)脈手術(shù)？辦法？改用股動(dòng)脈手術(shù)？特殊患者的冠脈造影心功能不全患者的冠脈造影檢查左主干血管病變的造影檢查 血運(yùn)重建術(shù)（CABG）后的冠狀動(dòng)脈造影 腎功能不全患者造影檢查總的原則患者情況：除非為了挽救生命，盡量在臨床狀況穩(wěn)定的時(shí)候進(jìn)行冠脈造影醫(yī)生：一定要選擇有豐富臨床和導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作助

28、手：要求是比較熟練的助手（包括護(hù)士）心功能不全患者的冠脈造影檢查大部分心功能不全患者在心衰控制穩(wěn)定期，是可以接受冠狀動(dòng)脈造影檢查或治療的，這對(duì)了解病情改善心功能狀況具有重要意義 適應(yīng)癥 臨床懷疑由冠脈缺血造成心功能不全的，擬進(jìn)一步介入或者外科血運(yùn)重建的準(zhǔn)備進(jìn)行心臟（非冠脈）手術(shù)，臨床情況尚穩(wěn)定，同時(shí)具有冠心病危險(xiǎn)因素的禁忌者已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者無(wú)客觀依據(jù)證明心肌缺血或心肌梗塞不準(zhǔn)備進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)、瓣膜手術(shù)和心臟移植 操作應(yīng)由一組經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、配合默契的醫(yī)生完成檢查盡量減少造影劑用量，尤其對(duì)EF30mmHg者，禁行心室造影，2030mmHg之間者，酌情進(jìn)行，但應(yīng)減少造影劑用量，減低高壓注射器的注射流量和流速，同時(shí)于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)左室舒張末壓盡量減少體位：左冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)以正位頭、足20。投照即可； 右冠狀動(dòng)脈造影采用LAO45。投照，可充分顯示右冠狀動(dòng)脈開口、體部及遠(yuǎn)端血管病變情況，但對(duì)遠(yuǎn)端分支血管病變可能會(huì)有部分重疊，若遇此種情況，適當(dāng)加些頭、足位，可清楚顯示遠(yuǎn)端分支病變左主干血管病變的造影檢查 術(shù)前應(yīng)評(píng)價(jià)患者冠脈情況應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、配合默契的醫(yī)生完成；導(dǎo)管操作時(shí)切記輕柔 將造影導(dǎo)管深置入主動(dòng)脈竇內(nèi)，于竇內(nèi)先行“冒煙”，在X線透視下