糖尿病藥物治療131127[可修改版ppt]課件

1、糖尿病藥物治療131127藥物療法口服降糖藥胰島素其他口服藥物中醫(yī)藥口服降糖藥定義：口服能夠降糖的藥物種類：磺脲類、格列奈類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類、噻唑烷二酮類 作用機(jī)制刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增強(qiáng)B細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性外周作用：增多靶細(xì)胞胰島素受體，增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性和對(duì)葡萄糖的攝取，降低血糖，減輕糖毒性磺脲類R1 - 苯環(huán) - SO2 - NH - CO - NH R2 磺脲基母核決定了其降糖作用，R1及R2決定其降糖作用的特點(diǎn) 磺脲藥適用對(duì)象2型糖尿病，有胰島素分泌者血糖，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者副作用低血

2、糖癥：最常見(jiàn)也最危險(xiǎn)體重增加：未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見(jiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)：不常見(jiàn)，較輕血細(xì)胞減少：偶見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等，也不常見(jiàn) 磺脲類藥 名 商品名 mg/片 半衰期(h) 甲磺丁脲 D860、甲糖寧500 38 格列齊特 達(dá)美康40 、80 1012 格列喹酮 糖適平30 13 格列吡嗪 美吡達(dá)、迪沙片、蘭綠康5、2.5 24 格列苯脲 優(yōu)降糖、HB419、格列赫素2.5 1016 格列美脲 伊瑞、亞莫利1 、2 34 磺脲類藥 名 腎排率低血糖 代謝物活性 作用特點(diǎn)甲磺丁脲 100 弱作用平和 價(jià)格便宜格列齊特 70 無(wú)作用時(shí)間較長(zhǎng)格列喹酮

3、 5 無(wú)作用平和 腎病可用格列吡嗪 90 無(wú) 作用較強(qiáng) 快速短效格列苯脲 50 中等作用最強(qiáng) 價(jià)格便宜格列美脲 60 無(wú)作用快而強(qiáng)緩釋磺脲類降糖藥瑞易寧：緩釋格列吡嗪，mg緩釋達(dá)美康：30mg格列奈類非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同作用機(jī)制及副作用與磺脲藥相似，作用較快，刺激胰島素快速分泌相，抑制肝糖輸出 格列奈類適用對(duì)象2型糖尿病，有胰島素分泌但對(duì)磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者格列奈類藥 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 諾和龍、孚來(lái)迪 0.5、1、2 那格列奈 唐力 60mg、120mg 作用機(jī)制抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖的吸收加強(qiáng)外周組織攝

4、取葡萄糖和無(wú)氧酵解，抑制組織呼吸，生乳酸抑制肝和腎的糖異生作用不刺激胰島素的分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合及作用，即一定的胰島素增敏作用雙胍類 R NH CNH NH CNH - NH2 R 如果是苯乙基，即為苯乙雙胍 R 如果是二甲基，則為二甲雙胍 雙胍藥適用對(duì)象各型糖尿病，食欲較為旺盛者體重較重者年齡不太大，無(wú)乳酸增高之虞者副作用乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發(fā)生消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝、腎損害：肝、腎功不全者 雙胍類藥 名 商 品 名 mg/片 作用特點(diǎn)二甲雙胍 美迪康、迪化糖錠、格華止 250 500 副作用小苯乙雙胍 降糖靈

5、、DB1 25 副作用較大葡萄糖苷酶抑制劑 類似于葡萄糖，與葡萄糖苷酶結(jié)合活性 強(qiáng)于葡萄糖，故可抑制該酶的活性。在腸內(nèi)吸收很少，能阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類的吸收，主要降低餐后血糖，同時(shí)緩解餐后高胰島素血癥 葡萄糖苷酶抑制劑適用對(duì)象各型糖尿病餐后血糖較高者 副作用拜唐蘋(píng)、卡博平服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅(jiān)持服用或減量可減輕患者發(fā)生低血糖時(shí)需要糾正時(shí)，應(yīng)使用葡萄糖 葡萄糖苷酶抑制劑藥 名 商品名 mg/片 作用特點(diǎn)伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小阿卡波糖 拜唐蘋(píng)、卡博平 50 餐前嚼服噻唑烷二酮文迪雅羅格列酮吡格列酮 曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3O

6、NSOOHOH3CCH3CH3O 作用機(jī)制為PPAR激動(dòng)劑。在多種水平降低機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素的敏感性增強(qiáng)組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖輸出，降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對(duì)B細(xì)胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用 噻唑烷二酮適用對(duì)象各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者 副作用ALT 3倍正常值發(fā)生率：0.17%。低血糖發(fā)生率：0.5%體重增加發(fā)生率：0.9%水腫發(fā)生率：4.8%，心功能不全 者禁用噻唑烷二酮藥 名 商 品 名 mg/片 羅格列酮 文迪雅 2 4 8 吡格列酮 艾汀、卡司平、瑞彤 15 30 45 此外尚有PPAR激動(dòng)劑、 P

7、PAR激動(dòng)劑、雙PPAR激動(dòng)劑和三PPAR激動(dòng)劑 胰升糖素樣肽-1(GLP-1)作用機(jī)制葡萄糖依賴性增加胰島素的合成和分泌抑制胰升糖素過(guò)度分泌，減少肝糖生成刺激胰島細(xì)胞增殖和分化，抑制凋亡，增加胰島細(xì)胞數(shù)量，減慢病程進(jìn)展促進(jìn)胰島D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，后者抑制胰升糖素的分泌抑制食欲及攝食延緩胃內(nèi)容物排空 二肽基肽酶（ DPP-IV）二肽基肽酶 (dipeptidyl peptidase IV，DPP-IV）是一同源二聚體的跨膜絲氨酸蛋白酶，對(duì)體內(nèi)多種激素進(jìn)行滅活DPP-IV能迅速降解GLP-1及抑胃肽（GIP）致力于作用持久的GLP-1受體激動(dòng)劑及DPP-IV 抑制劑的研發(fā)，如維格列汀DPP-IV

8、抑制劑的作用保護(hù)內(nèi)源性GLP-1免受DPP-IV的迅速降解，使血清GLP-1水平升高，導(dǎo)致葡萄糖刺激的胰島素分泌增加不增加體重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)小口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用同類口服降糖藥不宜合用任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用，如磺脲類和格列奈類 口服降糖藥使用參考了解病史了解現(xiàn)狀：飲食、血糖、急性應(yīng)激、慢性并發(fā)癥了解病史 診斷不明的一律不盲目用藥有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍藥，以防酮癥或乳酸性酸中毒有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎用強(qiáng)效磺脲藥或雙胍藥，以防低血糖或乳酸性酸中毒妊娠婦女不用口服降糖藥，這些藥物可通過(guò)胎盤，有引起胎兒畸形、胎兒乳酸

9、性酸中毒及新生兒低血糖的可能性。近年來(lái)國(guó)外有關(guān)于妊娠糖尿病口服降糖藥治療的研究 了解現(xiàn)狀年齡：年長(zhǎng)者血糖不太高時(shí)慎用強(qiáng)磺脲藥，不用降糖靈 體重：肥胖者應(yīng)主要控制飲食、減輕體重，首選使用雙胍藥，癥狀較顯著者方使用磺脲藥；消瘦或體重正常而且血糖偏高者宜用磺脲藥或格列奈類藥 血糖及飲食未經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BS及PBS不太高者，可先單純飲食控制 1個(gè)月觀察效果FBS較高表明胰島素顯著不足，立即用口服降糖藥或胰島素FBS甚高說(shuō)明空腹及餐后胰島素分泌均嚴(yán)重缺乏，應(yīng)采用胰島素治療 急性應(yīng)激 有感染、糖尿病酮癥酸中毒或擬行 較大手術(shù)者，應(yīng)采用胰島素療法 體質(zhì)指數(shù)與腰圍 體質(zhì)指數(shù)體重(kg)/身高（m2） 24 超

10、重 28 肥胖 年輕人不超重，中老年人不肥胖 腹部型肥胖：更需要減肥 男性 2尺7（90厘米） 女性： 2尺4（80厘米） 基本信息王，女，26歲，職業(yè)主訴：發(fā)現(xiàn)BG升高4年，嘔吐、上腹不適3月現(xiàn)病史2002-6 無(wú)明顯誘因高熱，神志清怎樣評(píng)價(jià)，怎樣處理？最常見(jiàn)的發(fā)熱原因感染常規(guī)檢查：三大常規(guī)，肝腎全血糖20mmol/l，尿酮體（）DM診斷標(biāo)準(zhǔn)FPG7.0mmol/L（126mg/dl），須在另一天重復(fù)典型癥狀者隨機(jī)PG 11.1mmol/L，（200mg/dl）再做OGTT，予以確認(rèn)OGTT 2PBG 11.1mmol/（200mg/dl）糖尿病分型一、1型糖尿病 胰島細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺

11、乏1. 自身免疫性2. 特發(fā)性二、2型糖尿病 胰島素抵抗伴胰島素分泌不足 胰島素分泌嚴(yán)重缺乏伴胰島素抵抗糖尿病分型三、特殊類型1、胰島細(xì)胞功能的遺傳性缺陷2、胰島素作用的遺傳性缺陷3、胰腺外分泌疾病4、內(nèi)分泌病變5、藥物或化學(xué)制劑所致6、病毒感染，如先天性風(fēng)疹7、免疫介導(dǎo)的少見(jiàn)病8、伴DM的其它遺傳綜合癥糖尿病分型四、妊娠糖尿?。℅DM）妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病，多發(fā)生于妊娠中期及后期，與胎盤泌乳素等激素分泌增加有關(guān)。1型、2型DM的鑒別對(duì)該患者分型起病年齡22歲隱匿起病，三多一少癥狀不明顯，體型偏瘦，無(wú)黑棘皮征。酮癥酸中毒？胰島素及C肽釋放試驗(yàn)？GADA糖尿病的起病無(wú)任何癥狀，查體發(fā)現(xiàn)三多一少急

12、性并發(fā)癥：DKA，NHDC慢性并發(fā)癥：突然視力改變感染：皮膚癤/癰、泌尿系感染、外陰瘙癢等糖尿病臨床表現(xiàn)三多一少：多尿、多飲、多食、體重下降糖尿病臨床表現(xiàn)急性并發(fā)癥DKA機(jī)理：誘因作用下，胰島素不足明顯加重，升糖激素不適當(dāng)升高，造成高血糖、酮癥、代謝酸中毒，并繼發(fā)脫水、電解質(zhì)紊亂。表現(xiàn)：糖尿病臨床表現(xiàn)急性并發(fā)癥NHDC機(jī)理：嚴(yán)重的高血糖引起脫水、血漿滲透壓增高而導(dǎo)致進(jìn)行性意識(shí)障礙。滲透壓（mmol/l）2（NaK）血糖（mmol/l）BUN（mmol/l）表現(xiàn)：前驅(qū)期：幾天2周；多飲多尿癥狀加重了；淡漠、遲鈍。典型期：嚴(yán)重脫水表現(xiàn)，眼窩、口唇、皮膚、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥微血

13、管視網(wǎng)膜：眼底改變，視力模糊腎：蛋白尿、高血壓、水腫神經(jīng)：對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變糖尿病臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥大血管心血管：冠心病周圍血管：間歇性跛行腦血管：中風(fēng)糖尿病臨床表現(xiàn)易感染：皮膚癤/癰、泌尿系感染、外陰瘙癢等糖尿病足：肢端缺血、神經(jīng)病變、感染等因素所致。糖尿病性水皰?。何⒀軗p害、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、鈣鎂離子失衡所致。該患者發(fā)病后一直胰島素皮下注射（劑量不祥）血糖控制：空腹7-8mmol/l，餐后2h 11-12mmol/l? 理想控制水平空腹： 4.46.1 mmol/l非空腹：4.48.0 mmol/l該患者發(fā)病后該患者治療糖尿病教育：飲食運(yùn)動(dòng)生活方式胰島素：口服降糖藥：雙胍

14、類、葡萄糖苷酶抑制劑合成量與清除率成人合成量約48U/日。主要在肝、腎清除。 清除率：肝:腎:周圍組織 = 6:3:2 。適應(yīng)癥1型糖尿病?？诜堤撬幨У?型糖尿病，尤其是消瘦者。有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者或各科急癥。有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。按速度分類中等劑量的起效、高峰及效力持續(xù)時(shí)間。 有效時(shí)間(小時(shí))作用最強(qiáng)時(shí)間(小時(shí))劑量(U) 10 20 40 10 20 40 短效 56 68 912 23 36 69中效 68 1012 1820 35 58 812長(zhǎng)效 610 1218 24 56 812 1624短效類不含魚(yú)精蛋白，皮下、肌肉、靜脈用，高峰 1

15、3 小時(shí)，持續(xù) 57 小時(shí)。 普通胰島素（RI）：豬胰島素，酸性。 徐州中性：?jiǎn)畏遑i胰島素，萬(wàn)蘇林。 單組分人：如諾和靈R（Novolin R） 及優(yōu)泌林R（Humulin R） 胰島素類似物：諾和銳、28-29變序（LYSPRO），作用快，注射后即可進(jìn)餐。中效類含魚(yú)精蛋白，二者比例為1:1,不含過(guò)剩的魚(yú)精蛋白，皮下、肌肉用，可單獨(dú)或與短效類合用，各自發(fā)揮作用高峰 612 小時(shí)，持續(xù) 1824 小時(shí)。中效類含魚(yú)精蛋白，二者比例為1:1,不含過(guò)剩的魚(yú)精蛋白，皮下、肌肉用，可單獨(dú)或與短效類合用，各自發(fā)揮作用高峰 612 小時(shí)，持續(xù) 1824 小時(shí)。中效類諾和靈N及優(yōu)泌林N。預(yù)混胰島素：不同比例的RN如諾和靈 R30 = 30% R + 70% N。 優(yōu)泌林70/30 30% R + 70% N長(zhǎng)效類 含過(guò)量魚(yú)精蛋白，能結(jié)合短效胰島素：魚(yú)精蛋白= 1 :2。皮下、肌肉用，必須與短效合用，高峰 1016 小時(shí)，持續(xù) 2836 小時(shí),產(chǎn)品名魚(yú)精蛋白鋅胰島素（PZI）。長(zhǎng)效類人胰島素