高血壓綜合管理新策略ppt課件

1、1高血壓患者多種危險要素綜合管理鄭州大學第二附屬醫(yī)院2021年1月 心血管疾病是對人類安康最大的要挾20年內(nèi)，心血管疾病死亡將繼續(xù)穩(wěn)居全球死亡率排行榜之首，遠高于癌癥。2021年2021年2030年0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%22%24%心血管死亡癌癥死亡呼吸科疾病死亡糖尿病死亡2021WHO:WORLD HEALTH STATISTICS3不可干涉可干涉年齡男性遺傳(如家族史)高血壓肥胖膽固醇升高糖尿病 ASASAS心血管事件心血管病危險要素分類吸煙焦慮抑郁010002000300040005000600070008000低體重兒飲酒室內(nèi)煙塵危險性行為高膽固醇超重

2、和肥胖缺乏體育鍛煉高血糖吸煙血壓升高危險要素相關(guān)死亡以千為單位WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks 高血壓位居引起死亡的十大危險要素之首高血壓合并其他危險要素是雪上加霜 協(xié)同促進冠心病發(fā)生開展吸煙尼古丁基因易感性高血糖糖化蛋白糖基化產(chǎn)物纖維蛋白原PAI-1LDL血脂異常CRP血流動力學異常TNF-脂肪細胞肥胖FFAVLDL TGHDL高血壓 中國人群中相當于3個心血管危險要素高血壓+糖代謝異常高血壓+血脂異常高血壓+糖代謝異常+血

3、脂異常高血壓+吸煙（男性） 高血壓+缺乏體力活動高血壓+高鹽狀態(tài)CONSIDER研討：納入全國7個地域、46家醫(yī)院的5,206例高血壓患者，調(diào)查高血壓合并糖代謝異常、血脂異常、吸煙等危險要素的流行病學及治療現(xiàn)狀趙冬，等. 中國高血壓合并多重心血管病危險要素現(xiàn)狀CONSIDER研討中國高血壓患者合并心血管危險要素情況血脂異常、糖代謝異常、吸煙為最主要的危險要素7中國高血壓合并危險要素患者陡增19.5%28.7%17.2%無1種CV危險要素3種CV危險要素百分比%34.6%2種CV危險要素CV危險要素：血脂異常高血壓吸煙超重5.8%22.6%36.1%35.5%無其他危險要素1個危險要素2個危險要

4、素3個危險要素患者比例%Gu DF, et al. Circulation. 2005;112:658-665.趙冬.CONSIDER研討. 2021長城國際心臟病學會議2021年1個危險要素 94.2%2001年1個危險要素80.5% 14690例5206例 高血壓是一種以動脈血壓繼續(xù)升高為特征的進展性“心血管綜合征，常伴有其他危險要素、靶器官損害或臨床疾患，需求進展綜合干涉中國、美國、歐洲強調(diào)高血壓是一種血管綜合征高血壓是“全球死亡風險最高的疾病 心血管病雜志2021年1月第39卷第1期2021年中國心血管病預防指南細化血壓管理戒煙血脂管理血糖管理生活方式管理 高血壓患者多重危險要素綜合管

5、理10高血壓是“生活方式病一、改動生活方式是預防高血壓的基石JNC8 生活方式管理全社區(qū)范圍內(nèi)減少鈉的攝入、防治肥胖、添加膂力活動對降低血壓有一定協(xié)助.需求獲得更好的初級衛(wèi)生保健并提高對高血壓風險的認識.12低鹽(5g) 多吃蔬菜水果全谷類限制甜食、含蔗糖飲料和紅肉的攝入 13最好的運動方式：步行 3040分鐘/天 5天/周每周150分鐘中等強度或75分鐘高強度有氧運動 或一樣程度中強度和高強度結(jié)合的有氧運動 每次運動至少應繼續(xù)10分鐘以上 運動對血脂的影響有氧運動使低密度脂蛋白膽固醇LDL-C和非高密度脂蛋白膽固醇non-HDL-C分別降低36 mg/dl和6 mg/dl。對甘油三酯和HDL

6、-C沒有顯著影響；抗阻力訓練可以使LDL-C、甘油三酯和non-HDL-C降低69 mg/dl，對HDL-C沒有影響。 膂力活動對血壓的影響中高強度的有氧運動延續(xù)進展12周、每周34次、每次平均約40分鐘，可以使高血壓患者的收縮壓和舒張壓分別降低25 mmHg和14 mmHg。戒煙吸煙是心血管疾病的獨立危險要素，并且也是患者獨一可以自我控制的致病要素。醫(yī)生的職責除了勸誡患者戒煙外，經(jīng)過促進政府立法防止二手煙的危害，可起到事半功倍的效果。鼓勵心血管醫(yī)生要堅持不懈把戒煙指點融入日常臨床任務(wù)中。 17詹姆斯里帕2004年3月第一版101頁防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年1月

7、16日medth18 男性：腰圍90cm 女性：腰圍85cm關(guān)注患者的焦慮和抑郁心情不添加患者的精神負擔ESC歐洲高血壓指南2021ESC指南再評價2021版中國高血壓防治指南 2021KDIGO：CKD血壓管理指南2021202120072021 2021加拿大指南2103年JNC8為了優(yōu)化血壓管理，近年來各國指南推陳出新20212021NICE高血壓指南2021 2021ADA糖尿病指南 2021 ESC 高血壓指南二、高血壓患者降壓管理 2103年AHA/ACC2021年6月14日ESH/ESC結(jié)合發(fā)布具有里程碑意義的高血壓管理指南European Heart Journal doi:1

8、0.1093/eurheartj/eht151100120140160180200診室血壓家測血壓動態(tài)血壓分級 708090100110120舒張壓 mm Hg收縮壓，mm Hg分期分類無血管或靶器官損害有血管或靶器官損害血管或靶器官并發(fā)癥2021 ESH/ESC高血壓分級、分類、分期 “立體化三維管理理念分層原發(fā)繼發(fā)其他風險因素，無癥狀器官損害或疾病血壓(mmHg)正常高值收縮壓130-139或舒張壓85-891級高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級高血壓收縮壓 180或舒張壓110無危險因素低危 中危高危1-2 個危險因素低度

9、危險中危中危至高危高危 3 個危險因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病 中危至高危高危高危高危至很高危 有癥狀的CVD，CKD4 期及以上 或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危險要素2021 ESH/ESC指南更加注重心血管危險要素對評價整體心血管風險的意義2021年ESH/ESC高血壓新指南新增肥胖為心血管風險分層危險要素之一European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512021年指南新

10、添加肥胖這一危險要素2021 ESH/ESC 高血壓指南引薦心血管高危和低危患者一致目的值140/90mmHg糖尿病患者目的舒張壓引薦降至85mmHg老年高血壓SBP160mmHg患者，降至140-150mmHg； 80歲老年患者如能耐受也可思索降至140mmHg2021有效控制高血壓科學建議要點降壓目的值為140/90mmHg 突出噻嗪類利尿劑的一線降壓藥位置 不再引薦阻滯劑作為一線降壓藥改善生活方式的根底上，引薦結(jié)合運用2種降壓藥物，例如噻嗪類利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或ARB或CCB結(jié)合，或ACEI與CCB結(jié)合。2021年11月15日AHA/ACC/CDC “高血壓管文科學建

11、議引薦 1級高血壓收縮壓140159mmHg或舒張壓90-99mmHg，要改動生活方式，并思索運用噻嗪類利尿劑；2級高血壓收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg，在改善生活方式根底上，引薦結(jié)合運用2種降壓藥物，例如噻嗪類利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或ARB或CCB結(jié)合，或ACEI與CCB結(jié)合。2021年12月18日JNC8報告新指南根據(jù)年齡對降壓目的值區(qū)分為： 60歲患者血壓目的值為150/90mmHg60歲者目的值為140/90 mmHg18歲的糖尿病和慢性腎病患者目的值為140/90 mmHg。JNC8報告 2021年ADA糖尿病指南高血壓患者目的值140mmHg/80mmH

12、g更低的收縮壓，如130mmHg對于特定人群，如年輕患者能夠是適宜的，假設(shè)不經(jīng)過過度降壓治療就能到達。2021年9月13日我國高血壓患者超越2.6億人，且知曉率、治療率和控制率較低，其緣由是多方面的制定權(quán)威且可操作的國家級高血壓患者教育指南，并以此開展科學規(guī)范的患者安康教育是非常必要的。制定是慢性病防治的需求高血壓教育需求規(guī)范化降壓達標，改善高血壓控制率是中國高血壓面臨的主要義務(wù)我國高血壓患者血壓達標控制率低于10%普通患者，在能耐受情況下，逐漸把血壓控制到140/90mmHg以下,是保證降壓獲益的根本。老年患者，降壓目的為150/90mmHg，如能耐受可進一步降低。血壓達標不僅僅是要求診室血

13、壓達標，還需做到平穩(wěn)達標、盡早達標和長期達標指長期隨訪中大多數(shù)時間血壓達標。2021年中國高血壓防治指南引薦高血壓管理的3G理念中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2021;39(7):579-616.即：平緩達標即：晨起達標即：長期達標抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需求長期、甚至終生堅持治療。定期丈量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性、盡能夠?qū)崿F(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效控制血壓診室血壓140/90mmHg診室血壓丈量家庭血壓丈量85mmHg 動態(tài)血壓監(jiān)測 13080mmHg診室外血壓2021ESH高血壓指南更加關(guān)注診室外血壓顧“診斷兼“評價European He

14、art Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151新指南將動態(tài)血壓和家庭自測血壓引入高血壓診斷和管理只依賴診室血壓會誤診“白大衣高血壓和漏診“隱匿性高血壓隱匿性高血壓高血壓正常血壓白大衣高血壓mmHg180160140120200100100120140160180200動態(tài)血壓mmHg) 診室血壓mmHg)Hypertension2002;40:795-796管理精華是-管理清晨高血壓 “清晨四最血壓最高血壓變異最大藥物濃度最低CVD風險最高血壓管理，清晨突破清晨心腦血管事件高發(fā)，與清晨血壓升高重合Br J Cardiol. 2021;15:31-34.2021

15、最新文獻：清晨血壓升高還可導致多種血管并發(fā)癥添加Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2021 Jun;14(3):219-27.轉(zhuǎn)變觀念，優(yōu)化高血壓患者管理？從醫(yī)院到家庭進展血壓管理家庭高血壓患者的院外細化管理強化自我管理認識！強化社區(qū)管理內(nèi)涵！清晨診室外血壓即：患者在醫(yī)院就診前在診室外丈量的血壓1、清晨家庭自測血壓即：患者起床后 服藥前丈量血壓2、動態(tài)血壓監(jiān)測J Hum Hypertens. 2021 Dec;24(12):779-85. 2021歐洲高血壓學會ESH家庭自測血壓指南引薦：清晨血壓如此重要，如何落實到臨床實際中？清晨血壓的丈量強調(diào)診室外血

16、壓監(jiān)測的重要性European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151診室外血壓與高血壓導致的器官損害，特別是左室肥厚關(guān)系更親密; 診室外血壓比診室血壓更能預測心血管發(fā)病和心血管死亡； 強調(diào)家庭自測血壓HBPM的預后價值及在高血壓診治方面的作用，僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測ABPM家庭自測血壓更能客觀地反映血壓情況 高血壓病患者可以經(jīng)過長期定時自測血壓了解血壓動搖和降壓效果。24小時晝夜血壓動搖是很大的，24小時血壓動搖可到達50/20mmHg，而夜間血壓最低c清晨血壓較高。經(jīng)過動態(tài)血壓監(jiān)測了解晝夜血壓變化。 建議自測血壓的幾個時段一是每日清晨睡醒時測血壓二

17、是服降壓藥前測血壓三是服降壓藥后26小時測血壓四是在剛開場服用降壓藥或換用其他藥物每隔數(shù)小時丈量一次，或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，以確認降壓效果及血壓能否有動搖 清晨血壓管理的目的Family Practice. 2021;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.140/90mmHgor/85mmHg清晨家庭血壓：清晨6:00到10:00清晨診室外血壓：清晨診室外未服藥前指南強調(diào)：控制清晨血壓能有效預防心腦血管事件優(yōu)先運用長效制劑：盡能夠運用1天1次，繼續(xù)或覆蓋24小時的長效降壓藥物

18、有效控制夜間血壓與晨峰血壓 有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2021;39(7):579-616.2021中國高血壓防治指南JNC8 關(guān)于一線降壓藥物引薦新指南僅建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI、血管緊張素受體阻滯劑ARB以及鈣通道阻滯劑CCB作為一線降壓藥物.不再引薦受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療。JNC8 降壓治療方案調(diào)整戰(zhàn)略-三種方案A先選用一種藥物治療，逐漸添加至最大劑量，假設(shè)血壓仍不能達標那么加用第二種藥物；B先選用一種藥物治療，血壓不達標時不添加該藥劑量，而是結(jié)合運用第二種藥物，C假設(shè)基線血壓160/100mmHg，

19、或患者血壓超越目的血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物結(jié)合治療自在處方結(jié)合或用單片固定劑量復方制劑。高血壓細節(jié)管理 心血管危險要素分層及管理清晨高血壓管理加強換季及不同季節(jié)高血壓管理加強冬季血壓管理提高藥物治療依從性管理高血壓分級、分類、分期的立體化管理 100120140160180200診室血壓家測血壓動態(tài)血壓分級 708090100110120舒張壓，mm Hg收縮壓，mm Hg分期分類無血管或靶器官損害有血管或靶器官損害血管或靶器官并發(fā)癥準確丈量血壓，運用普遍有效的降壓藥物綜合丈量血管與靶器官的構(gòu)造與功能，選擇強順應癥藥物全面丈量不同時間的血壓，選擇優(yōu)化降壓的藥物分層關(guān)注危險要素

20、的控制一“望：肥胖四“問 ：家族史、年齡、吸煙、膂力活動缺乏三“檢查： 血脂、血壓、IMT年齡50歲肥胖吸煙運動少家族史三、高血壓患者的膽固醇管理52高血壓合并其他心血管危險要素年齡 (男55歲，女65歲)；吸煙；血脂異常；糖耐量減退(IGT) 2小時血糖7.811.0 mmol/L 或空腹血糖6.1- 6.9mmol/L)； 腹型肥胖 (腰圍：男90cm，女85cm)；心血管病早發(fā)家族史 (一級親屬發(fā)病年齡50歲)；膂力活動缺乏同型半胱氨酸升高53心電圖或超聲心動圖有左心室肥厚； 頸動脈超聲顯示內(nèi)膜中層厚度(IMT) 0.9 mm或有粥樣硬化性斑塊； 血清肌酐輕度升高(男115133mol/

21、L， 女107124mol/L)； 尿微量白蛋白30300mg/24h 頸-股動脈脈搏波傳導速度PWV 12m/s 踝/臂血壓指數(shù)0.9靶器官損害定義54 高血壓患者膽固醇管理目的值高血壓患病情況LDL-C目標值 (mg/dL, mmol/L)高血壓 + 冠心病或 冠心病等危癥80 (2.07)或更低 50%高血壓 + 1個靶器官損害 或 + 3個危險因素100 (2.6)或更低或在基線水平上降低3040%高血壓 + 12個危險因素130 (3.4)或更低或在基線水平上降低2030%膽固醇管理是根本要求，抗動脈粥樣硬化是目的。2021年血脂新指南確定4類他汀獲益人群臨床存在ASCVD者 包括A

22、CS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動脈疾病或外周血管重建原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL者臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDLC 70-189mg/dL 者臨床無ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 風險7.5% 者(聚集隊列風險方程，Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ, et al. JACC (2021), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.2021 AHA/ACC 新指南引薦大部分4類他汀獲益人群運用

23、高強度他汀Stone NJ, et al. JACC (2021), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.已存在ASCVD 如無忌諱癥或年齡21歲)心臟安康生活習慣是ASCVD預防的根底。對于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風險新指南明確強化他汀治療4類ASCVD獲益人群臨床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病1或2型40-75歲估算10年ASCVD風險7.5%且年齡40-75歲是 75歲高強度他汀75歲或不適宜高強度他汀中強度他汀是高強度他汀是中高強

24、度他汀是中強度他汀10年ASCVD風險7.5%高強度他汀否根據(jù)匯總隊列公式估算10年ASCVD風險否他汀預防ASCVD獲益尚不確定30%-50%50%高強度他汀中強度他汀LDL-C降幅 進一步強調(diào)以往指南中強效降低LDL-C 50%的治療目的； 由于無相關(guān)RCT明確對LDLC目的進展評價，故未引薦確切LDL-C目的值； 而提示無臨床病癥但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)的40-75歲患者， 需定期估算ASCVD風險。Stone NJ, et al. Circulation. 2021 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效

25、期至2021-12-02 不同他汀及劑量的治療強度引薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲同意Stone NJ, et al. JACC. 20

26、21, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.一級預防的他汀治療啟動他汀治療的風險分層源于RCTs在啟動他汀治療前，醫(yī)生和患者應進展相關(guān)討論：ASCVD風險降低的獲益、潛在不良事件、藥物間相互作用及患者的選擇。聚集隊列風險方程Pooled Cohort Risk Equations 一級預防總體風險評價評價10年ASCVD風險運用新的聚集隊列風險方程適用于白人和黑人男性和女性該評價方式能否適宜亞裔人群仍需進一步探求更加準確地識別他汀治療的高風險人群關(guān)注那些最有能夠從他汀治療中獲益的人群在無獲益的高風險人群中防止啟動他汀治療心衰分級高的患者和透析患者審視新指南，我們的思索

27、結(jié)合國人經(jīng)濟情況、血脂程度特點，充實國人循證證據(jù)，更新中國本人的指南。不同種族的基因多態(tài)性可導致藥物在不同人群中的藥代動力學差別和平安性差別。如瑞舒伐他汀在亞裔人群的血藥濃度是西方白人的2倍，而阿托伐他汀那么無人種差別。因此，新指南應對亞裔人群中的平安性問題予以思索。Right Patients, Right Statin， Right Dosage空腹血糖異常IFG，空腹血6.1mmol/l 7.0mmol/l糖耐量減低IGT OGTT2-h血糖 7.8mmol/l 11.1mmol/l糖尿病 (空腹血糖7.0mmol/l或 OGTT2-h血糖11.1mmol/l 四、高血壓患者血糖管理63

28、2021年中國指南添加糖耐量受損為危險要素 新增項目危險因素糖耐量受損(IGT) （2小時血糖7.811.0 mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.16.9 mmol/L）轉(zhuǎn)變觀念注重餐后血糖篩查亞洲人群多為餐后高血糖BMJ 1998;317:371-5.DECODE研討【全球進展】Diabetologia. 2000;43:1470-5.DECODA研討【亞洲進展】單純空腹血糖升高單純糖負荷后血糖升高兩者同時升高患者比例單純空腹血糖升高單純糖負荷后血糖升高兩者同時升高中國心臟調(diào)查: 約3/4冠心病患者合并糖尿病或糖耐量減低Da-Yi Hu, et al. European Heart Jo

29、urnal 2006;27:2573-2579.24%冠心病患者合并糖尿病前期被漏診17%冠心病患者合并糖尿病被漏診中國新診斷T2DM患者多表現(xiàn)為餐后血糖升高Diabetologia,2007 Feb;50(2):286知DM：6.5%新診斷DM: 4.9%IFH 0.6%IPH 2.4%CH 1.9%CH：混合高血糖；IFH：單純空腹高血糖；IPH：單純負荷后高血糖負荷后血糖升高患者比例高達 88%88%餐后血糖升高新診斷糖尿病患者比例高2002年-2004年間隨訪2666例年齡在20-94歲的上海市社區(qū)居民Mariella Trovati,et al.Diabetes Care 34:22

30、372243, 2021意大利研討14年隨訪-San Luigi Gonzaga Diabetes Study結(jié)論空腹血糖不能預測CV事件或全因死亡餐后血糖和HbA1c可以預測CV事件和全因死亡餐后血糖不僅影響HbA1c的程度，也是CV事件和死亡風險的預測因子中國專家共識心內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理心血管疾病患者及高危人群,糖代謝異常流行趨勢非常嚴重，但多數(shù)患者未得到明確診斷。這些患者負荷后高血糖占相當比例，僅經(jīng)過FPG檢測難發(fā)現(xiàn)。提倡早篩查，早診斷，早干涉，早獲益 餐后血糖程度 -是更好預測冠心病事件的目的餐后2h血糖異常者對心血管死亡危險顯著高于空腹血糖異常者空腹血糖正常不能預測餐后血糖能否正常 中國人飲食構(gòu)造以碳水化合物為主心內(nèi)科醫(yī)師要注重餐后血糖的監(jiān)測內(nèi)科醫(yī)生要注重患者血糖篩查心血管疾病住院患者僅檢測空腹血糖，將漏診至少三分之二糖尿病或糖尿病前期患者。因此在心內(nèi)科住院患者中，應將負荷后2小時血糖作為常規(guī)檢測內(nèi)容。心內(nèi)科門診患者，運用快速血糖儀進展糖代謝異常篩查簡便易行，值得大力推行。71中國醫(yī)