顱內(nèi)動脈瘤疾病查房-PPT課件

1、顱內(nèi)動脈瘤疾病查房 盛慶瑜 周小妹（一）概述 顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導致局部的血管壁損害，在血流動力學負荷的作用下，逐漸擴張形成的異常膨出。概述小型 一般型 大型 巨大型 5mm 615mm 1625mm 25mm動脈瘤按直徑大小分為四類 囊狀動脈瘤 壁間（夾層）動脈瘤 梭形動脈瘤 不規(guī)則動脈瘤動脈瘤按形態(tài)分為四類腦的動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：頸內(nèi)動脈自頸總動脈發(fā)出，在頸部上升至顱底，進入頸內(nèi)動脈管，前行至破裂孔入顱。大腦半球的絕大部分和間腦前半由此供血。頸內(nèi)動脈的主要分支：1、眼動脈； 2、大腦中動脈； 3、大腦前動脈；4、后交通動脈（是頸內(nèi)動脈和椎基底動脈相互溝通

2、的動脈，后交通動脈變異較多，不僅在管徑的粗細和長短有別，且在形狀上也有不同，偶有一側(cè)或兩側(cè)缺如的現(xiàn)象）；5、脈絡膜前動脈。椎基底動脈系統(tǒng)：椎動脈左右各一，起至鎖骨下動脈第一段，向上穿行頸部上6個頸椎橫突孔后，經(jīng)枕骨大孔入顱，至橋腦下緣與對側(cè)椎動脈匯合，形成一個基底動脈。其發(fā)出的分支分別供應脊髓、腦干、小腦、大腦顳葉的底部和枕葉內(nèi)面及底面，也部分供應間腦和內(nèi)囊。主要分支： 1、小腦后下動脈；2、小腦前下動脈；3、大腦后動脈；4、小腦上動脈；5、腦橋支；6、內(nèi)聽動脈。腦底動脈環(huán)： 又稱大腦動脈環(huán)或willis氏環(huán)，位于腦的底面。組成：兩側(cè)的頸內(nèi)動脈、后交通動脈、大腦后動脈近側(cè)段、大腦前動脈近側(cè)段和

3、一條前交通動脈。（前交通動脈溝通左右頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，后交通動脈溝通頸內(nèi)動脈系和椎基底動脈系）。 腦底動脈環(huán)是腦內(nèi)主要動脈間的吻合結(jié)構(gòu)，在正常情況下，動脈環(huán)左、右之間血液互不溝通，只有當環(huán)上的某一動脈血流量突然出現(xiàn)變化時，血液才能自一側(cè)流向另一側(cè)，以保證腦血流的穩(wěn)定。它是一個潛在的側(cè)副循環(huán)代償裝置。willis氏環(huán)顱底動脈環(huán)動脈瘤常見部位大腦中動脈前交通動脈后交通動脈基底動脈椎動脈1、前循環(huán)（頸動脈系統(tǒng)）：共占85%-90% 前交通A瘤：30%； 后交通A瘤：25%； 中動脈A瘤：20%；2、椎基底動脈系統(tǒng)：5%-15% 基底A：10%，動脈分叉處最常見； 椎A：5%； 20%-30%病人為多發(fā)。

4、（二）病因（1）先天因素：腦血管壁的厚度為身體其他部位同管徑血管的2/3。周圍缺乏組織支持，但承受血流量大；管壁的中層有裂隙；胚胎血管殘留；先天血管發(fā)育異?；蛉毕?；（2）動脈硬化：動脈粥樣硬化使彈力纖維斷裂，削弱了動脈壁而不能承受巨大壓力；（3）感染：侵蝕動脈壁，形成感染性、霉菌性動脈瘤；（4）創(chuàng)傷：顱腦閉合、開放性損傷，手術創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片直接傷及動脈壁，過度牽拉血管造成管壁薄弱，形成動脈瘤；（5）其他：動靜脈畸形伴血管瘤（動力型）、動脈分叉處的膨?。i內(nèi)A-后交通交界處膨?。?。煙霧??；巨細胞動脈炎。假性動脈瘤是血管損傷的并發(fā)癥，因火器傷、刺傷、醫(yī)源性損傷等致動脈壁全層破裂出血。由

5、于血管周圍有較厚的軟組織，在血管破口周圍形成血腫，因動脈搏動的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動性血腫。約在傷后1個月后，血腫機化形成外壁，血腫腔內(nèi)面為動脈內(nèi)膜細胞延伸形成內(nèi)膜，稱為假性動脈瘤。它與真性動脈瘤的區(qū)別在于，它不像真性動脈瘤那樣具有動脈血管的外膜、中層彈力纖維和內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)。 （三）臨床表現(xiàn) 1、臨床分級： 將病人的癥狀與體征分為五級，依次來評價手術病人的危險性和病人的預后。2、癥狀和體征：未破裂動脈瘤的臨床表現(xiàn)遠端腦梗塞：部分血栓形成；占位效應：大或巨大動脈瘤；顱神經(jīng)受累：后交通及海綿竇段動脈瘤多見；頭痛；癲癇發(fā)作。動脈瘤破裂前的臨床表現(xiàn)動脈瘤增大 微量出血稱為“警告性滲血

6、”或“前哨出血”，大多發(fā)生在SAH發(fā)生前28周，持續(xù)數(shù)天，由于癥狀輕微，常被患者忽視，但可能預示大量出血的來臨。一項研究顯示，2621例動脈瘤患者中，10%25%患者發(fā)生先兆癥狀，包括頭痛（48%），眩暈（10%），眼眶痛（7%），復視（4%）和視力喪失（4%）。 破裂動脈瘤的臨床表現(xiàn)癥狀主要有三類：出血癥狀、局灶癥狀、缺血癥狀。（1）顱內(nèi)出血：出血方式：輕者滲血，重者囊壁破裂大出血，表現(xiàn)為： a、單純蛛血85%； b、顱內(nèi)血腫15%，表現(xiàn)明顯顱高壓。1、頭痛：見于大多數(shù)病人，驟發(fā)，劈裂般劇痛，可向頸、肩、腰背和下肢延伸；2、惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗；3、意識障礙，見于半數(shù)以上病人，可短暫意

7、識模糊至深度昏迷。少數(shù)病人無意識改變，但畏光、淡漠、怕響聲和震動等；4、精神癥狀：表現(xiàn)譫妄、木僵、定向障礙、虛構(gòu)和癡呆等；5、癲癇：見于20病人，多為大發(fā)作；6、體征：腦膜刺激征；單側(cè)或雙側(cè)錐體束征。蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH ）： 表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙、癲癇發(fā)作。 腦膜刺激征？ 腦膜刺激征是腦膜受生物的和化學性的刺激后發(fā)生的一系列癥狀和體征，包括頭痛、嘔吐、頸強直、Kernig氏征、Brudzinskis氏征等，最常見的原因是腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血的誘因：32%有運動，情緒激動，排便、咳嗽、創(chuàng)傷、分娩等明顯誘因，32%病人破裂發(fā)生在睡眠中，32%的病人處于一般相對靜止狀態(tài)，無明

8、顯誘因可查。 出血的病理：頂部破裂占64%，側(cè)壁破裂占10%，頸部占2%，余不詳。 動脈瘤破裂的修復：破后3周內(nèi)通常以纖維素網(wǎng)形成新壁（此種纖維素多呈層狀排列，較稀疏，缺乏韌性），所以3周內(nèi)容易再出血。三周后動脈瘤附近的軟膜中纖維組織逐漸長入新壁，并有較多的毛細血管，從而強化了動脈瘤的新壁，所以在第一次出血3周后，復發(fā)出血的機會也顯著減少?？墒切滦纬傻膭用}瘤壁中的小血管也易出血，形成出血修復再出血再修復，使動脈瘤體漸擴大。再出血：占15%，再出血4565%病人死亡（單次出血，死亡率1015%）出血與動脈瘤大小與類型有關系，大于6mm的動脈瘤易出血，但巨型動脈瘤易在瘤腔內(nèi)形成血栓，瘤壁增厚，出血

9、傾向反而下降。6mm以下的動脈瘤蒂及嚢壁均較厚，不易破裂，出血可能僅2%，嚢狀動脈瘤易出血，梭形相對少。(3)腦缺血及腦動脈痙攣： 動脈痙攣是動脈瘤破裂出血后發(fā)生缺血的重要原因，主要發(fā)生在載瘤動脈上，持續(xù)時間824天，3天內(nèi)手術，則血凝塊在釋放血管收縮物質(zhì)之前被清除，效果好。這是超早期手術的理論依據(jù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為21%62%，多發(fā)生在出血后的315天。局部血管痙攣只發(fā)生在動脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會導致腦梗死發(fā)生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。（四）輔助檢查1、

10、頭顱CT；2、腰穿；腦脊液的特性？3、頭MRI檢查；4、MRA/CTA；5、腦血管造影； 金標準6、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）。腦血管造影是確診顱內(nèi)動脈瘤必須的方法，對判明動脈瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術方案都十分主要。經(jīng)股動脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動脈瘤。DSA數(shù)字減影血管造影技術（Digital Subtraction Angiograpfy)是一種新的X線成像系統(tǒng)，通過計算機把血管造影影像上的骨與軟組織影像消除，而突出血管影像的一種數(shù)字化技術。動脈造影常規(guī)采用Seldinger技術行股動脈穿刺，（一般首選右股動脈）并置入4-5F動脈鞘，以導引鋼絲作向?qū)Ч芩腿?/p>

11、頸動脈或椎動脈。（五）治療動脈瘤 是否需要治療直徑5mm：建議進行干預。直徑5mm：應根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷。對于伴有子囊、多發(fā)、位于前交通動脈、后交通動脈和后循環(huán)、預期壽命10年、伴有SAH病史，有家族史或需長期口服抗凝及抗血小板藥物的動脈瘤患者推薦積極干預。未治療的未破裂動脈瘤患者，建議動態(tài)隨訪，發(fā)現(xiàn)動脈瘤進行性增大、形態(tài)改變者，建議進行干預。導致患者心理障礙，嚴重影響工作生活的可適當放寬干預指征。 -顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）破裂動脈瘤的內(nèi)科治療適應癥急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；病情嚴重的、級病例不允許作開顱手術，或手術需延

12、遲進行；動脈瘤位于手術不能達到的部位；拒絕手術治療或等待手術治療的病例。破裂動脈瘤的內(nèi)科治療患者應絕對臥床休息，頭部可稍抬高；嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；加強護理，預防各種并發(fā)癥；用導瀉劑防止便秘；血壓過高的患者適當用降壓藥物，必要時給予控制性低血壓；止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應用；抗腦血管痙攣的治療 如尼膜同；防治腦積水的措施。動脈瘤治療方法的選擇1，血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術（動脈瘤栓塞術）優(yōu)點：創(chuàng)傷小，手術時間短，并發(fā)癥少，康復 快，且可同時治療多個動脈瘤（不分前 后左右）缺點：復發(fā)率7%15%2，開顱動脈瘤夾閉術+動脈瘤包裹術優(yōu)點：復發(fā)率低（5%），可處理同側(cè)多個AN

13、缺點：創(chuàng)傷大、手術時間長、并發(fā)癥多、康復 慢。顱底AN、大AN、動脈硬化或者鈣 化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循 環(huán)AN處理困難。血管內(nèi)栓塞治療的適應證：大多數(shù)動脈瘤均適合行栓塞治療。尤其適合 Hunt分級3級以下（存在輕度神經(jīng)功能障礙或意識障礙）； 年齡大； 全身一般狀況較差； 后循環(huán)的動脈瘤； 顱底深部的動脈瘤介入治療經(jīng)皮穿刺股動脈，插入導引管，經(jīng)導引管插入微導管至動脈瘤內(nèi)，經(jīng)微導管將鉑金彈簧圈導入動脈瘤內(nèi)并展開成型。接著不斷用彈簧圈填塞直至瘤腔消失。隨著時間的累積，瘤腔內(nèi)容物機化形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。介入治療寬頸動脈瘤支架輔助介入栓塞，術后需給予抗血小板聚集治療。（玻立維）支架(Stent

14、) +線圈(Coil)大腦中動脈分叉處動脈瘤前交通動脈瘤基底動脈尖動脈瘤支架輔助下彈簧圈栓塞手術治療 開顱動脈瘤夾閉術： 1937年Walter Dandy發(fā)明的，當時利用一個銀質(zhì)的V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動脈瘤的頸部而成功的完成了手術?，F(xiàn)在的動脈瘤夾通常由鈦合金制成。 手術治療動脈瘤包裹術： 將動脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少其破裂的機會，即使破裂，也能減少出血量，是一種姑息手術。此法適用于：大動脈主干的梭形動脈瘤，這些動脈瘤不能孤立或夾閉；有重要動脈從動脈瘤體發(fā)出，特別是前交通動脈和大腦中動脈的動脈瘤；載瘤動脈不能阻斷；鉗夾動脈瘤頸后，載瘤動脈扭曲嚴重；鉗夾后仍有部分瘤頸殘留。常用的

15、包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉花片、明膠海綿片、滌綸片即各種生物膠或化學膠。手術治療巨大動脈瘤切開縫合術： 如動脈瘤巨大，難以分出瘤頸，可先將載瘤動脈臨時阻斷，將動脈瘤孤立，然后切開瘤頂，清除瘤內(nèi)容，切除侵及瘤頸的硬化斑塊，再用雙極電凝縮小瘤頸，如仍不能以動脈瘤夾將瘤頸夾閉，可用顯微手術將瘤頸的開口縫合。手術治療動脈瘤體鉗夾術：在無法滿意夾閉瘤頸時，將動脈瘤體與四周組織分開后，用多個動脈瘤夾或特制的金屬夾將瘤體夾住，將動脈瘤內(nèi)腔夾閉，由于需游離瘤體，瘤體破裂風險大，不做常規(guī)應用。頸結(jié)扎術：用特制的絲線引導器將絲線圍繞瘤頸并行結(jié)扎，現(xiàn)在已經(jīng)很少應用。手術治療動脈瘤的孤立術：即將動脈瘤的載瘤動脈予

16、以結(jié)扎，使動脈瘤孤立于動脈系統(tǒng)之外。此法適用于動脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；或手術時動脈瘤頸部破裂出血，無法再將瘤頸夾閉，或梭形動脈瘤，沒有瘤頸。此法雖將動脈瘤去除，但切斷了載瘤動脈血流，因此常與腦血管重建術配合應用，以減少缺血并發(fā)癥，已很少單獨應用。偶然用于末梢動脈瘤。 3月14日轉(zhuǎn)入（六）護理術前護理(1)對神志清醒者講解手術的必要性及手術中需要患者配合的事項，消除其恐懼心理，對有意識障礙者，術前做好家屬的心理護理，使他們了解手術的目的和意義，了解術前準備的內(nèi)容，以達到配合好手術的目的。(2)保持患者絕對臥床，避免一切外來的刺激，防止因躁動不安而使血壓升高，增加再出血的可能。隨時觀察生

17、命體征及意識變化，及早發(fā)現(xiàn)出血情況。(3)給予合理飲食，勿食用易導致便秘的食物，保持大便通暢。保持室內(nèi)通風適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內(nèi)壓而引起顱內(nèi)動脈瘤破裂。(4)對于伴有癲癇者注意保證其安全，防止發(fā)作時受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，并記錄其抽搐時間，按醫(yī)囑給予抗癲癇藥。術后護理(1)一般護理：抬高床頭15-30，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。(2)病情觀察：觀察生命體征，盡量使血壓維持在一個穩(wěn)定水平；注意觀察病人瞳孔的大小、動態(tài)觀察意識的變化。(3)穿刺點的護理：術后股動脈穿刺部位加壓包扎后，嚴密觀察穿刺肢足動脈搏動情況及下肢溫度、顏色

18、和末梢血運情況，觀察穿刺局部有無滲血及血腫、瘀斑形成。 (4)癲癇的護理：減少刺激，防止癲癇發(fā)作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發(fā)生，盡量將癲癇發(fā)作時的損傷減少到最小。(5)并發(fā)癥的預防及護理：術后注意觀察切口愈合情況、有無頭皮下積液、頭部引流管是否通暢、引流物的量及性狀；注意觀察肢體活動、感覺情況及神經(jīng)功能缺失癥狀，如有異常立即報告醫(yī)生，以便及時處理。出血再出血的護理： 出血再出血的誘因：情緒激動、環(huán)境、劇烈運動、排便費力、吸煙、搬動、咳嗽。（1）體位護理：絕對臥床休息2w，保持平和的心態(tài)，減少探視，降低陪住，避免過早離床活動，減少不必要的搬動，掌握翻身技巧，加強皮膚護理；（2）保持情緒穩(wěn)定：角色的改變，致性格變化，可給與心理安慰，指導自我調(diào)節(jié)，親情與關愛，充滿人文關懷，保持病室安靜，減少探視；（3）穩(wěn)定血壓，避免突發(fā)用力：規(guī)律排便，避免大便用力，預防便秘，飲食調(diào)理,預防感冒，避免劇烈咳嗽；（4）密切觀察病情、生命體征、肌力、語言變化；（5）正確使用解痙藥物，觀察副反應；（6）做好癲癇病人的護理；（7）