護(hù)理查房-腦出血-PPT課件

1、 腦出血護(hù)理查房 病史簡介患者42床，CCC，女，46歲，因“言語不利伴左側(cè)肢體無力3小時余”于2016-09-5收住入院。PE：T36.4，P80次分,R20次分，BP14894mmHg，神志清楚。既往史：有高血壓病及腦血管 病。 ?？茩z查 (1)頭頸部檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頸軟。（2）皮膚與黏膜：全身皮膚黏膜完好。（3）四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力正常；雙側(cè)Babinski征（-）。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 9.5號：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.56109/L 中性粒細(xì)胞7.44109/L .凝血功能：未見明顯異常血生化： 鈣

2、:2.09mmol/L ，氯：97.1mol/L 。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查輔助檢查：1.頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶。2.胸部CT示：兩肺高密度陰影，考慮感染性病變. 治療措施立即建立靜脈通路，予脫水降顱壓，控制腦水腫，控制血壓，抑酸護(hù)胃，防治感染，維持電解質(zhì)平衡，吸氧等對癥支持治療。遵醫(yī)囑予病重、心電監(jiān)護(hù)，冰帽，氣墊床應(yīng)用，氧氣3L/min吸入，患者小便失禁予留置導(dǎo)尿。 病情進(jìn)展入院后一直神清9.6號 21：02病人煩躁不安告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予魯米那0.1mg肌肉注射，后巡視病房患者已安靜入睡。9.9號8：00復(fù)查頭顱CT示出血量無增加.9.12號患者病情好轉(zhuǎn)遵醫(yī)囑停病重，次

3、日遵醫(yī)囑停冰帽，氧氣與心電監(jiān)護(hù)。9.20號患者現(xiàn)處于康復(fù)期，遵醫(yī)囑停留置導(dǎo)尿，拔管后患者小便可自解 病情進(jìn)展 9月8號：血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)14.11109/L 中性粒細(xì)胞11.77109/L .血生化： 鈣:2.40mmol/L ，氯：97.5mol/L 。9月12號：血常規(guī)及血生化未見異常. 二、護(hù)理查體Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.根據(jù)患者的病情及查體我們能提出什么護(hù)理診斷？ 三.主要護(hù)理診斷1.有再出血及腦疝的危險2.頭痛3.肺部感染4.電解質(zhì)紊亂5.有泌尿系感染、脫管的危險6.排便形態(tài)紊亂-便秘7.有

4、皮膚完整性受損的危險 8.生活自理缺陷 9.焦慮、睡眠形態(tài)紊亂10.營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量11.墜床12:潛在并發(fā)癥：上消化道出血、廢用性肌萎縮、下肢深靜脈血栓形成1.有再出血及腦疝的危險：與腦組織灌注異常、腦水腫、顱內(nèi)壓增高及病人煩躁有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無再出血及腦疝的發(fā)生護(hù)理措施： 急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。 保持病室安靜，空氣新鮮，減少探視。 抬高床頭1530度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察意識瞳孔等生命體征變化。煩躁病人適當(dāng)使用約束帶約束。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物及脫水降顱壓藥物。護(hù)理評價:患者住院期間無再出血及腦疝的 發(fā)生。2.頭痛：與腦出血刺激腦膜有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

5、：患者自覺頭痛消失或明顯減輕護(hù)理措施：安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 耐心向病人解釋頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合。 提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。減少探視，保證病人充足的休息時間。 遵醫(yī)囑給予脫水劑。并觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等， 并作好記錄，報告醫(yī)師。護(hù)理評價：患者訴頭痛較前明顯減輕3.肺部感染 護(hù)理目標(biāo)：患者肺部感染癥狀改善護(hù)理措施：協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，同時配合拍背，鼓勵患者自主咳嗽。 鼓勵患者多飲水，有利于稀釋痰液 。 遵醫(yī)囑使用抗炎藥

6、物。護(hù)理評價：9.11評價患者咳嗽咳痰癥狀 好轉(zhuǎn)4.電解質(zhì)紊亂護(hù)理目標(biāo) 患者電解質(zhì)紊亂得到糾正護(hù)理措施：1.指導(dǎo)合理飲食。2.監(jiān)測電解質(zhì)變化。3.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。評價：9.12號患者電解質(zhì)正常5.有泌尿系感染、脫管的危險護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無泌尿系感染及尿管脫管的發(fā)生護(hù)理措施：妥善固定導(dǎo)尿管，翻身時注意保護(hù)，集尿袋內(nèi)尿液達(dá)1/3-1/2時即傾倒，防止重力作用使尿管脫出。更換集尿袋時，避免用力牽拉導(dǎo)管，觀察尿管是否扭曲、受壓、移位或插入過深過淺；發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整。防止逆行感染保持導(dǎo)尿管與引流管連接部位的清潔。觀察尿量和顏色。9.20號評價：患者拔出導(dǎo)尿管能自解小便，無泌尿道感染及脫管的發(fā)生，

7、6.排便形態(tài)紊亂-便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者可以順利排便護(hù)理措施：做好健康宣教，訓(xùn)練床上排便。鼓勵患者進(jìn)食富含纖維素多的食物，多補(bǔ)充水分。指導(dǎo)家屬進(jìn)行腹部順時針按摩，增強(qiáng)腸蠕動。必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑（果導(dǎo)）應(yīng)用，勿用力排便。護(hù)理評價：11號停果導(dǎo)，患者至今大便正常。7.有皮膚完整性受損的危險 :與肢體感覺功能障礙或長期臥床及冰帽應(yīng)用有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整護(hù)理措施：予氣墊床應(yīng)用，保持床單位及皮膚清潔干燥，協(xié)助翻身拍背，避免肢體長期受壓。 .加強(qiáng)營養(yǎng)，予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食，提高機(jī)體抵抗力。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用冰帽，注意觀察冰帽按鍵是否正常。使用時枕下墊軟毛

8、巾，勿使頭部直接接觸冰帽。嚴(yán)密觀察患者頸部及耳廓周圍皮膚情況，防止發(fā)生凍傷。每30分鐘巡視一次，記錄冰帽運(yùn)行情況、溫度及局部皮膚情況。護(hù)理評價：住院期間患者皮膚完好8.生活自理缺陷 ： 與疾病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生活能夠逐漸自理護(hù)理措施：告知家屬腦出血急性期絕對臥床的原因及重要性。急性期專人陪護(hù)，做好病人的生活護(hù)理。協(xié)助翻身，喂食，及床上大小便。保持床鋪的平整、清潔、干燥，協(xié)助翻身，一般每2小時翻身一次。協(xié)助做好口腔護(hù)理，一天兩次。協(xié)助患者肢體功能鍛煉。護(hù)理評價：患者現(xiàn)生活部分自理9.焦慮、睡眠形態(tài)紊亂:與缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，睡眠良好護(hù)理措施：向患者及家

9、屬介紹疾病相關(guān)知識，消除患者及家屬的陌生感，減輕焦慮不良情緒。講解疾病的名稱，治療方法及愈后，告知家屬患者目前的情況。解釋實(shí)施治療措施及護(hù)理措施的意義，以取得家屬及患者配合治療的積極性。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，使患者保持樂觀心態(tài)，心境平和，勿大喜大悲。保持病房安靜，限制探視，避免一切不良刺激。護(hù)理評價：患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好，積極配合治療10.營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)良好護(hù)理措施：給予心理護(hù)理，鼓勵患者多進(jìn)食。予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素清淡易消化飲食，提高機(jī)體抵抗力。必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。護(hù)理評價：患者住院期間營養(yǎng)能夠 滿足機(jī)體基本需要11.墜床:與患者煩躁不安有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期

10、間無墜床發(fā)生護(hù)理措施：床頭懸掛防墜床跌倒警示標(biāo)識，加強(qiáng)巡視。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。予床欄應(yīng)用。翻身時護(hù)士在床旁指導(dǎo)、協(xié)助，以免發(fā)生意外。護(hù)理評價：患者無墜床發(fā)生護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生上述并發(fā)癥護(hù)理措施：按時正確執(zhí)行醫(yī)囑，遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抑酸護(hù)胃藥物。給予心理護(hù)理，因?yàn)椴∪丝謶帧⒔箲]等應(yīng)急心理反映也能造成機(jī)體持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，防止再出血或上消化道出血。加強(qiáng)肢體功能鍛煉，每天予肢體主動或被動按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。效果評價：患者目前未出現(xiàn)上述并發(fā)癥12.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、廢用性肌萎縮、下肢深靜脈栓塞 四.疾病相關(guān)知識鏈接腦出血定義發(fā)病機(jī)制病因 分型臨床表現(xiàn) ICH：系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血

11、，占急性腦血管病的20%30%。定義發(fā)病機(jī)制 腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂出血 高血壓 腦血管病變 血管痙攣缺血缺氧壞死、破裂 病因高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化（最常見）顱內(nèi)A瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎，血液病，腦底異常 血管網(wǎng)癥等分型基底節(jié)區(qū)出血：包括殼核出血（最常見占60%-65%）、丘腦出血（占15%-24%）和尾狀核出血（占1.5%-8%）腦葉出血：占15%，以頂葉多見腦干出血：占10%，兩側(cè)瞳孔極度縮小，中樞性高熱，多在24-48h內(nèi)死亡小腦出血：占10%，眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)腦室出血：罕見臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春易發(fā)。多在情緒興奮，活動用力、排便時發(fā)病。發(fā)病

12、前常無預(yù)感，少數(shù)有頭暈，頭痛，肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。起病突然，進(jìn)展迅速。病情數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰。臨床表現(xiàn)體查時可發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征。CT檢查見腦實(shí)質(zhì)高密度陰影，腦脊液為血性。五.健康教育1.避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食蔬菜、 水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，切忌大便時用力過度和憋氣。 五.健康教育4.避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。5.康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而慢長（一般13年，長者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、

13、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。6.定期測量血壓、復(fù)查病情，及時治療可能并存的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。 六.護(hù)理新進(jìn)展1、日常生活動作鍛煉：家庭護(hù)理的最終目的是使病人達(dá)到生活自理或協(xié)助自理。逐漸訓(xùn)練病人吃飯、穿衣、洗漱、如廁及一些室外活動，由完全照顧過度到協(xié)助照顧，直至生活自理。2、心理護(hù)理：病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應(yīng)。因此，家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，安慰鼓勵病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。 六.護(hù)理新進(jìn)展3、保持功能位：保持癱瘓肢體功能位是保證肢體

14、功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時，頭抬高1530度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物。4、預(yù)防并發(fā)癥：每日定時 幫助病人翻身拍背46次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立即請醫(yī)生診治。 六.護(hù)理新進(jìn)展4、預(yù)防并發(fā)癥：鼓勵病人多飲水，以達(dá)到清潔尿路的目的。并注意會陰部的清潔，預(yù)防交叉感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應(yīng)及早治療。病人癱瘓在床，枕骨粗壟肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，每23小時翻身一次，避免拖拉、推等動作，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，定時溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況。 六.護(hù)理新進(jìn)展4、預(yù)防并發(fā)癥：每日行四肢向心性按摩，每次1015分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應(yīng)迅速診治。癱瘓病人多有便秘，有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血再次發(fā)生。因此需注意飲食結(jié)構(gòu)，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時定點(diǎn)給便器排便，必要時應(yīng)用通便饕物、灌腸。六.護(hù)理新進(jìn)展5、功能鍛煉：功能鍛煉每日34次，幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體的康復(fù)，要鼓勵病人自行功能鍛煉并及