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1、2004注冊安全工程師事故案例考試題及參考答案一、某家具廠廠房是一座四層樓的鋼筋混凝土建筑物。第一層樓的一端是車間,另一端為原材料庫房,庫房內(nèi)存放了木材、海綿和油漆等物品。車間與原材料庫房用鐵柵欄和木板隔離。搭在鐵柵欄上的電線沒有采用絕緣管穿管絕緣,原材料庫房電閘的保險絲用兩根鐵絲替代。第二層樓是包裝、檢驗車間及辦公室。第三層樓為成品庫。第四層樓為職工宿舍。由于原材料庫房電線短路產(chǎn)生火花引燃庫房內(nèi)的易燃物,發(fā)生了火災(zāi)爆炸事故,導(dǎo)致17人死亡,20人受傷,直接經(jīng)濟損失80多萬元。 根據(jù)上述事故案例回答下列問題: 1、填空:中華人民共和國安全生產(chǎn)法第三十四條規(guī)定,生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、使用危險化學(xué)物品
2、的車間、商店、倉庫不得與員工宿舍在同一座建筑物內(nèi),并應(yīng)當(dāng)與員工宿舍保持安全距離。 2、按照中華人民共和國安全生產(chǎn)法的要求,該廠負責(zé)人接到事故報告后,應(yīng)當(dāng)做什么、不得做什么? 按照安全生產(chǎn)法第七十條的規(guī)定,單位負責(zé)人接到事故報告后,應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施,組織搶救,防止事故擴大,減少人員作傷亡和財產(chǎn)損失,并按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實報告當(dāng)?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門,不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報,不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。 3、事故調(diào)查組應(yīng)由哪些部門組成?調(diào)查組的主要職責(zé)是什么? 事故調(diào)查組應(yīng)由省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳(消防總隊)、省監(jiān)察廳、省總工會、省檢察院、企業(yè)的主管部門
3、(視其隸屬關(guān)系而定)和有關(guān)技術(shù)專家組成事故調(diào)查組。 調(diào)查組的主要職責(zé)是: (1)查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財產(chǎn)損失情況; (2)查明事故的性質(zhì)和責(zé)任; (3)提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應(yīng)采取措施的建議; (4)提出對事故責(zé)任者的處理建議; (5)檢查控制事故的應(yīng)急措施是否得當(dāng)和落實;(可有可無) (6)寫出事故調(diào)查報告。 4、事故調(diào)查的基本程序是什么? 教材中歸納了11條。 (1)事故的通報; (2)成立事故調(diào)查組; (3)事故現(xiàn)場處理; (4)事故有關(guān)物證的搜集; (5)事故事實材料的搜集; (6)事故人證材料搜集記錄; (7)事故現(xiàn)場攝影及拍照; (8)事故圖(表)的繪制;
4、(9)事故原因的分析; (10)事故調(diào)查報告編寫; (11)事故調(diào)查結(jié)案歸檔。 實際上第1條、第3條和第11條不是事故調(diào)查程序中的內(nèi)容,實際運行中的程序應(yīng)該如下: (1)成立事故調(diào)查組; (2)現(xiàn)場物證搜集(包括現(xiàn)場攝像拍照)、探查(繪制事故現(xiàn)場圖,查明起火點和火源); (3)搜集有關(guān)原始資料和記錄; (4)調(diào)查詢問相關(guān)人員,作出司法認可的筆錄; (5)分析事故原因,寫出事故技術(shù)報告(必要時有的還需要做材料分析試驗和技術(shù)鑒定); (6)分清事故責(zé)任,寫出事故管理責(zé)任和責(zé)任者的處理意見報告; (7)調(diào)查組研究討論; (8)形成事故調(diào)查報告; (9)報批。 二、某企業(yè)為小型貨車生產(chǎn)廠,地處我國華北
5、地區(qū),年產(chǎn)小型貨車5萬輛,現(xiàn)有職工1100余人。 廠區(qū)主要建筑物有沖壓車間、裝焊車間、涂裝車間、扳金車間、裝配車間、外協(xié)配套倉庫、半成品庫和辦公樓。 沖壓車間設(shè)有三條沖壓生產(chǎn)線。庫房和車間使用6臺5噸單梁橋式起重機吊裝原材料,裝配生產(chǎn)線上設(shè)置多臺地面操作式單梁電動葫蘆和多臺小噸位的平衡式起重機,在汽車板材沖壓生產(chǎn)線上設(shè)置4臺大噸位橋式起重機。 車身涂裝工藝采用三涂層三烘干的涂裝,涂裝運輸采用自動化運輸方式。漆前表面處理和電泳采用懸掛運輸方式,中層涂層和面漆涂裝線采用地面運輸方式。生產(chǎn)線設(shè)中央控制室監(jiān)控設(shè)備運行狀況。噴漆室采用上送風(fēng)、下排風(fēng)的通風(fēng)方式。噴漆室外附設(shè)有調(diào)漆室。 整車總裝配采用強制流
6、水裝配線。 車身裝焊線焊線機選用懸掛點焊機、固定焊機、二氧化碳氣體保護焊機等。車身裝焊工藝主要設(shè)備包括各類焊機、夾具、檢具、車身總成調(diào)整線和輸送設(shè)備。 車架裝焊機采用胎具集中裝配原則、組合件和小型部件預(yù)先裝焊好與其它零件一起進入總裝胎具焊接線。焊接方法采用二氧化碳氣體保護焊。裝焊設(shè)備主要包括焊機、總成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及輸送系統(tǒng)設(shè)備等。 裝焊車間通風(fēng)系統(tǒng)良好。 該企業(yè)采用無軌運輸,全廠原材料、配套件、成品和燃料等的運輸采用汽車運輸,廠內(nèi)半成品運輸以*車運輸為主,全廠現(xiàn)有小客車8輛,貨車16輛,*車15輛。廠區(qū)道路采用環(huán)形布局,主干道寬度8米,轉(zhuǎn)彎半徑大于9米,次干道寬度5米
7、、轉(zhuǎn)彎半徑大于6米,廠區(qū)主要道路兩側(cè)進行了綠化、種植有草坪、灌木、松樹和楊樹。 該企業(yè)主要公用和輔助設(shè)施有變電站、鍋爐房和空壓站、變配電壓等級為35KW,內(nèi)設(shè)5臺變壓器,總裝機容量為3900KVA,廠區(qū)高、低壓供電系統(tǒng)均采用電纜放射式直埋或電纜溝敷式,廠區(qū)道路設(shè)路燈照明。鍋爐房內(nèi)設(shè)3臺4TH燃煤爐,為廠區(qū)生產(chǎn)和生?產(chǎn)和生活提供蒸汽??諌赫景惭b有4臺容量為20M3MIN的空氣壓縮機,為全廠生產(chǎn)提供壓縮空氣。 某日,沖壓車間進行起重機吊裝板材作業(yè),工人甲、乙掛上吊鉤后,示意天車司機開始起吊。隨著板材徐徐升起,工人甲發(fā)現(xiàn)板材傾鈄,與工人乙商議是否需要停車調(diào)整,工人乙說:“不必停車,我扶著就行”。作業(yè)
8、場所地面物品擺放雜亂,工人乙手扶板材側(cè)身而行,被腳下物品絆倒,板材隨之傾鈄、脫鉤砸在工人乙身上,造成工人乙死亡。 根據(jù)上述事故案例回答下列問題: 1、按照企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn),辨識出該企業(yè)生產(chǎn)過程中引發(fā)事故的主要危險因素,并指出所辨識出的危險因素存在于哪些設(shè)備、設(shè)施或場所。 2、說明該事故調(diào)查取證中應(yīng)該取得哪些主要資料和證據(jù)。 這道題很長,問題比較簡單。但是我們首先要搞清楚什么是危險因素和它的定義。以及危險、危害因素的辨識基本知識和方式方法。 第一,要回答按照企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn),指出該企業(yè)生產(chǎn)過程中可能引發(fā)事故的主要危險因素。 題目給定的沖壓、裝焊、涂裝、板金、裝配共5個車間,外協(xié)配
9、套、半成品2個庫,都存在危險因素。 沖壓車間危險因素有物體打擊、機械傷害、起重傷害、觸電、高處墜落。 涂裝車間危險因素有觸電、火災(zāi)、化學(xué)性爆炸、中毒和窒息。 裝配車間危險因素有物體打擊、車輛傷害、觸電。 裝焊車間危險因素有物體打擊、車輛傷害、觸電、火災(zāi)、化學(xué)性爆炸、中毒和窒息。 板金車間和外協(xié)配套、半成品2個庫沒具體介紹可不回答。 另外,配電站危險因素有觸電。鍋爐房和空壓站危險因素有觸電、物理性爆炸。 危險設(shè)備場所已述,設(shè)備、設(shè)施主要有起重機械、焊機等器具、輸送設(shè)備、沖壓設(shè)備、車輛(包括*車)、鍋爐、空壓機、電纜等。 第二,事故調(diào)查取證中應(yīng)收集的資料和證據(jù)。 1、國家現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī); 2、
10、企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度(包括吊裝工人的作業(yè)規(guī)程、物堆放規(guī)定等); 3、崗位安全生產(chǎn)工作的責(zé)任制; 4、職工的安全培訓(xùn)教育記錄(包括超重司機的持證上崗情況和證件); 5、起重機的維修、保養(yǎng)、檢測記錄及有關(guān)證件; 6、企業(yè)安全管理的檢查記錄; 7、有關(guān)人員(工人甲、起重機司機、安全管理人員、企業(yè)主管安全的負責(zé)人、監(jiān)督執(zhí)法人員)的談話記錄和證詞; 8、安全監(jiān)督管理執(zhí)法部門的檢查記錄; 9、企業(yè)“三同時”審查、安全評價記錄和許可證照等。 三、某花炮廠屬私營企業(yè),主要產(chǎn)品有鞭炮和煙花,在全省煙花爆竹企業(yè)專項整治期間,該廠從2000年12月開始停產(chǎn)整頓,至2001年4月整頓完畢,經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T批復(fù),同意該
11、廠恢復(fù)生產(chǎn),并與當(dāng)?shù)卣灦税踩a(chǎn)責(zé)任書。 2002年4月,該廠修建用來搬運原料的卷揚機提升系統(tǒng),卷揚機提升鈄長約60米,垂直高度30多米,上工區(qū)在半山腰,下工區(qū)在卸貨停車場,操作平臺設(shè)在上工區(qū),卷揚機于2002年10月初建成投入使用。該廠委托安全評價機構(gòu)進行了安全評價,安全評價機構(gòu)明確指出自制的卷揚機不能使用,如要使用須經(jīng)有關(guān)部門檢驗鑒定合格。當(dāng)?shù)毓膊块T在2002年11月1日對該廠檢查中,特別指出卷揚機不得用于運輸藥料,并提出書面整改意見。法人代表A當(dāng)場表示,不采用機械方式搬運黑火藥,卷揚機只是用來搬運輔助材料,決不運載帶藥原料和人,廠里也制訂了制度并告知全廠職工,違者罰款。A還以書面
12、形式向公安部門作出保證,決不會用卷揚機來搬運黑火藥和人。但事實上,自2002年10月份以來,該廠曾經(jīng)多次利用卷揚機來搬運過黑火藥,A對此視而不見。 2003年2月22日,廠安全負責(zé)人B前往某市購買黑火藥和煙花材料,當(dāng)日在該市租用了2輛5噸解放牌貨車。23日上午,一輛車載4噸黑火藥和1噸高氯酸鉀,另一輛裝載約7噸的煙花材料。B負責(zé)押運。車抵達后,根據(jù)副廠長C的指示,B指揮司機將第一輛車先行開至卷揚機下工區(qū),副廠長C指派3名工人去卸貨,將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊藍提升到上工區(qū)。為加快搬運速度,C又去找?guī)纵v手推車來運送,當(dāng)天值班管理人員D也分別指派9名工人到卷揚機上工區(qū)去搬運。未經(jīng)專
13、業(yè)培訓(xùn)的D操作卷揚機,2名工人在旁負責(zé)卸貨,其余7名工人用2輛手推車將貨物搬運入庫。卷揚機前兩次提升上來的是高氯酸鉀,在提升期間,卷揚機曾發(fā)生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時,因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷,吊籃墜落至下工區(qū)地面,發(fā)生爆炸事故,造成8人死亡,2人重傷、20人輕傷。 根據(jù)上述事故案例回答下列問題: 1、請確定這起事故的性質(zhì),并說明理由。 2、請分析這起事故的原因。 3、寫出有關(guān)責(zé)任人的錯誤事實。 4、請根據(jù)這起事故的特點,提出整改(防范)措施。 根據(jù)題目交代的情節(jié),要求回答4個問題。 首先,這起事故是一起責(zé)任事故。其理由可見事故原因的分析。 第二,對事故的原因的分析??煞譃槭鹿实闹?/p>
14、接原因和間接原因。 直接原因:主要企業(yè)采用未經(jīng)專業(yè)檢測檢驗機構(gòu)檢測合格的自制的卷揚機,擅自提升煙花爆竹藥料和貨物。值班管理人員D未經(jīng)培訓(xùn),無證作業(yè),違法違規(guī)操作卷揚機提升高氯酸鉀和黑火藥。并在提升運行過程中已發(fā)生了二次吊籃下滑的故障后,沒有及時采取檢查、修理、停運等措施,而是繼續(xù)冒險蠻干,違法違章操作,導(dǎo)致了事故的發(fā)生。 事故的間接原因: 一是企業(yè)違反安全生產(chǎn)法第二十九條“安全設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢,應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng),并定期檢測,保證正運轉(zhuǎn)。維護、保養(yǎng)、檢測應(yīng)當(dāng)作好記錄,并由有關(guān)人員簽字”的規(guī)定,在卷揚機
15、安全設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修6個環(huán)節(jié)均沒有嚴(yán)格依法履行自己的職責(zé); 二是安全管理混亂,制度虛設(shè)。在公安部門檢查下達書面整改意見后,法人代表A作出書面承諾,制訂了制度,但是未能履行承諾和遵守規(guī)章制度,三違現(xiàn)象嚴(yán)重; 三是未能按照安全生產(chǎn)法第二十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn),取得特種作業(yè)操作資格證書,方可上崗作業(yè)”的規(guī)定,未履行企業(yè)特種作業(yè)人員持證上崗制度; 四是職工安全意識低,素質(zhì)差。企業(yè)的制度已告知全廠職工,卷揚機決不運載藥料和人,在事故當(dāng)天20多名職工對企業(yè)的違法違規(guī)行為和事故征兆無一人制止或者提出異議。 五是安全監(jiān)督執(zhí)法的公安部門
16、未能正確履行監(jiān)管職責(zé),對安全評價機構(gòu)提出的,自制卷揚機必須通過有關(guān)部門檢驗鑒定合格,方可作用的建議,在企業(yè)作出書面保證不采用機械方式搬運藥料和人的承諾后,認可了企業(yè)違規(guī)行為。 第三,事故有關(guān)責(zé)任人的問題。 1、企業(yè)法人代表A.A是企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實,管理混亂,特別是對卷揚機的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修,特種作業(yè)人員的培訓(xùn)沒有按照法律法規(guī)的規(guī)定要求去做,嚴(yán)重違反了國家法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),對這起事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 2、廠方安全負責(zé)人B.主管企業(yè)的安全生產(chǎn)工作,對企業(yè)的安全生產(chǎn)管理混亂,沒有聽取安全評價機構(gòu)的建議,不向法人代表A提出建議,企業(yè)習(xí)慣性違法違規(guī)視
17、而不見,制止不力,工作失職,對這起事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 3、副廠長C.違法違規(guī)指揮司機將車開至卷揚機下工,指派工人違章作業(yè),將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊籃提升到上工區(qū),對這起事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 4、值班管理人員B.違法違規(guī)無證作業(yè),發(fā)現(xiàn)事故征兆沒有及時采取措施,仍冒險蠻干,是這起事故的直接責(zé)任者。 5、公安部門若干人(主管領(lǐng)導(dǎo)、2002年11月1日檢查人員、主管人員等)。雖然以書面的形式下達了整改意見,但是對于企業(yè)法人代表A的口頭和書面的承諾,表示了認可,是在明知企業(yè)違法的情況下監(jiān)督執(zhí)法不力,對這起事故負有重要的管理責(zé)任。 7、另一輛超載車司機。違規(guī)超載運輸,對這起事故沒有直接的責(zé)任關(guān)系,但有違法違規(guī)的行為,應(yīng)予處罰。 1、要認真貫徹落實安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)的規(guī)定,堅持“安全第一,預(yù)防為主”的方針,切實解決嚴(yán)不起來,落實不下去的問題。完善各項規(guī)章制度,明確安全生產(chǎn)責(zé)任制,形成一級抓一級,一級對一級負責(zé)的責(zé)任體系。 2、嚴(yán)格安全設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢制度,嚴(yán)格安全設(shè)備經(jīng)常性維護、保養(yǎng),并定期檢測的制度,凡不符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全設(shè)備以及國家明令淘汰的設(shè)備必
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