新版腰椎管狹窄癥手術(shù)方案選擇課件

1、腰椎管狹窄癥手術(shù)方案選擇 概 念腰椎管狹窄癥（LSS)是一種臨床綜合征:任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管、椎間孔等任何形式的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，統(tǒng)稱為腰椎管狹窄癥。 疾病背景1803年，法國解剖學(xué)家Antoine Portal觀察到椎管狹窄1949年荷蘭神經(jīng)外科醫(yī)生verbiest采用 stenosis”以描述這種狹窄。主張設(shè)立X線片椎管徑線測量值以確立椎管狹窄的診斷1972年Epstein認(rèn)為椎管狹窄可由發(fā)育性或退變性造成，后者為臨床所常見1976年Arnoldi提出了腰椎管狹窄癥的定義和分類 應(yīng)用解剖 腰椎管橫徑與矢徑關(guān)系：腰椎椎管有2個徑值：橫徑與矢狀徑椎管狹窄：當(dāng)橫徑小于18

2、mm，矢狀徑小于13mm時為椎管狹窄。矢狀徑數(shù)值10一12mm為相對狹窄。如小于10mm為絕對狹窄 腰椎椎孔橫徑及矢狀徑 （單位：mm） 神經(jīng)根管神經(jīng)根管分為入口、中間和出口三個區(qū)入口區(qū) 神經(jīng)根自離開硬膜囊至峽部的上緣區(qū)域中間區(qū) 相當(dāng)于椎弓峽部區(qū)，為真性骨性區(qū)：骨性側(cè)隱窩部位出口區(qū) 椎間孔骶1神經(jīng)根平均長度為3.5cm，腰53cm，腰42.5cm；腰3平面以上幾乎不存有神經(jīng)根管 側(cè)隱窩側(cè)隱窩 是椎管兩側(cè)的延伸部。內(nèi)有神經(jīng)根通過，并向外進(jìn)入椎間孔。外界是椎弓根內(nèi)壁后方是上關(guān)節(jié)突前壁，黃韌帶外側(cè)部及相應(yīng)椎板上緣前方是椎體后緣的外側(cè)部分及相應(yīng)的椎間盤內(nèi)側(cè)與硬膜及硬膜外脂肪、血管叢相鄰 側(cè)隱窩腰1椎孔

3、以橢圓形為主，基本無側(cè)隱窩腰23椎孔以三角形為主，側(cè)隱窩也不明顯腰45椎孔以三葉草形為主，大部分有明顯的側(cè)隱窩 側(cè)隱窩臨床為觀察側(cè)隱窩狹窄與否,常以測量其矢狀徑作為重要的參考指標(biāo)側(cè)隱窩的矢狀徑為椎弓根上緣處，上關(guān)節(jié)突前緣和椎體后緣之間的距離矢狀徑在5mm以上者為正常4mm為狹窄臨界狀態(tài)，3mm以下者為肯定狹窄 病因與分類先天性(發(fā)育性)腰椎管狹窄 1 特發(fā)性 2 軟骨發(fā)育不全繼發(fā)性腰椎管狹窄 1退變性 2混合性椎管狹窄 3脊椎滑脫(狹部崩裂) 4 醫(yī)源性椎管狹窄 5. 創(chuàng)傷后（晚期表現(xiàn)） 病理基礎(chǔ)腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體的退行性變化是最終形成腰椎管狹窄癥的病理基礎(chǔ) 在每一椎間平面，腰椎后方小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

4、和前方椎間盤所形成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體，可以相互間造成影響。小關(guān)節(jié)損傷后可使椎間盤受影響，而椎間盤損傷后同樣也可以造成小關(guān)節(jié)受累 影像學(xué)檢查 X線平片 X線平片檢查 在CT與MRI尚未問世或普及應(yīng)用前，攝取腰椎正位片與側(cè)位x線片進(jìn)行椎管徑的測量，為評估腰椎推管狹窄的主要手段現(xiàn)在X線仍可提供以下信息：椎間隙變窄、椎間盤退行性改變；終板骨贅形成、硬化；關(guān)節(jié)突肥大、骨贅 形成；神經(jīng)孔狹窄；腰椎前凸丟失；腰椎不穩(wěn)或滑移；脊柱側(cè)彎等。 影像學(xué)檢查CT掃描 腰椎骨性退變增生，以及上下關(guān)節(jié)突的增生和肥大均可在CT影像上顯示出來對黃韌帶增厚、骨化及結(jié)構(gòu)重疊，椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)等也能顯示。CT檢查對椎管狹窄、側(cè)隱窩

5、狹窄和椎間盤突出均較為敏感。缺點(diǎn)：解析率低于MRI，無法顯示硬膜內(nèi)病變 A 正常椎管B 特發(fā)性椎管狹窄 影像學(xué)檢查 CT掃描 CT軟組織窗(W800)椎管矢徑、橫徑分別小于11.5 mm和16.5mm，或骨窗分別小于l 3mm和17mm時，為中央椎管狹窄軟組織窗矢徑、橫徑分別小于8mm和11.5mm或骨窗小于9.5mm和 13mm時為絕對狹窄硬膜囊矢徑、橫徑，在7mm和115mm以下為椎管狹窄，而小于5mm和8.5mm時則為絕對狹窄黃韌帶正常厚度在35mm左右，若3.5mm，亦可成為導(dǎo)致硬膜囊矢狀徑變小的重要因素 1椎板內(nèi)聚增厚 2，小關(guān)節(jié)內(nèi)聚、增生 3椎體后緣骨贅 4椎管中央部三葉形狹窄 C

6、T掃描側(cè)隱窩狹窄CT對側(cè)隱窩狹窄的診斷有重要參考價值，它可以從橫截面結(jié)構(gòu)觀察其形態(tài)和結(jié)構(gòu)的變化并能測量矢狀徑大小側(cè)隱窩矢狀徑與硬膜囊面積呈顯著正相關(guān)，說明側(cè)隱窩狹窄往往與中央椎管狹窄同時存在測量結(jié)果，側(cè)隱窩前后徑5mm以上者為正常，4mm為臨界狀態(tài)，3mm為狹窄 影像學(xué)檢查MRIMRI是評估腰椎椎管狹窄的最佳方法?？色@得橫斷面及矢狀面影像。對以下病變的顯示極佳：1. 椎管狹窄 2. 側(cè)隱窩狹窄 3. 椎間盤突出 4. 神經(jīng)根受壓5. 關(guān)節(jié)突退變、增生、滑囊形成 6. 硬膜外脂肪是否存在 7. 黃韌帶是否增生 8. 腫瘤、感染等。 橫斷面T2加權(quán)像：黃韌帶增厚 (黑箭)、相應(yīng)椎管狹窄 矢狀面T2

7、加權(quán)像：腰椎多個平面黃韌帶肥厚，硬脊膜囊后緣受壓 呈搓板樣改變(白箭) 臨床表現(xiàn)間歇性跛行 在騎車行進(jìn)中可不表現(xiàn)有上述癥狀腰背痛亦為常見主訴 與椎間盤突出引起的疼痛相比較輕微雙側(cè)根痛表現(xiàn)為主 所引發(fā)的放射性下肢疼痛是相似的主訴多、體征少 病人就診時其主訴與實(shí)際檢查結(jié)果不一致 診 斷本病50歲以下者較少見男性多于女性典型的臨床表現(xiàn)為 1腰痛伴間歇性跛行； 2直立或行走時腰痛，下肢麻木；前 屈位時疼痛、麻木緩解； 3腰部后伸時出現(xiàn)腰腿痛及麻木。結(jié)合X線、CT、MRI等檢查 治 療保守治療可以緩解部分的臨床癥狀 主要通過休息、服用消炎鎮(zhèn)痛藥、硬膜外封閉、物理治療、牽引治療、鍛煉等綜合治療手術(shù)治療目的

8、是對受壓的馬尾和神經(jīng)根組織進(jìn)行充分、有效的減壓 手術(shù)方法近年來，國內(nèi)外一些學(xué)者就腰椎椎管狹窄的手術(shù)治療問題多強(qiáng)調(diào)針對不同病因和有限化術(shù)式的手術(shù)治療原則，而不主張以單一大范圍減壓的手術(shù)方法。設(shè)計以較小的手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到徹底減壓并能維持術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性。采用保留小關(guān)節(jié)的擴(kuò)大椎管減壓術(shù)和椎管成形術(shù)均可獲得較好的效果。 手術(shù)方式的選擇取決于以下因素：椎管狹窄的程度累及節(jié)段的數(shù)量狹窄的位置（中央、外側(cè)或神經(jīng)孔）有無相關(guān)畸形存在（滑移、側(cè)凸等）有無腰椎不穩(wěn)的表現(xiàn) 一般來說，穩(wěn)定的脊柱僅需手術(shù)減壓，不穩(wěn)定的脊柱則需要同時融合手術(shù)方式 骨性中央椎管狹窄的手術(shù)治療通常應(yīng)在狹窄節(jié)段作全椎板、黃韌帶切除、保留關(guān)節(jié)突對

9、部分小關(guān)節(jié)顯著肥大的，可將小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)份切除，以更好擴(kuò)大中央椎管減壓以切除的組織緣與硬膜囊間關(guān)系正常，囊色及搏良好為止由于全椎板切除后馬尾神經(jīng)完全失去骨性保護(hù)，可形成半環(huán)形疤痕組織壓迫脊髓、神經(jīng)，因此，仍須慎重考慮指征 非骨性中央椎管狹窄手術(shù)治療對此不宜行大范圍切除骨性構(gòu)造。應(yīng)采用保留棘突、棘上韌帶對病變椎板間隙的上下椎板行適量切除，擴(kuò)大顯露椎板間黃韌帶后，用帶一定弧度的薄型骨膜剝離器緊貼椎板下作潛行分離，可完整剝離、去除增生退變的黃韌帶再輕柔牽開硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎間盤。 骨性神經(jīng)根管狹窄的手術(shù)治療多發(fā)生在腰4、腰5椎體的骨性側(cè)隱窩狹窄。此段為腰骶神經(jīng)根穿出椎間孔前必經(jīng)的半封閉狀骨性

10、管道上關(guān)節(jié)突的增生退變、傾斜或內(nèi)聚是引起側(cè)隱窩狹窄的主要骨性致壓因素側(cè)隱窩的狹窄所引發(fā)的臨床問題，需通過側(cè)隱窩切開減壓手術(shù)才能得以根本解決 骨性神經(jīng)根管狹窄的手術(shù)治療術(shù)中將部分下關(guān)節(jié)突切除后，即可看見上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣增厚并向前內(nèi)下陷將上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及附著的黃韌帶一并切除后，即可對嵌閉在側(cè)隱窩內(nèi)的神經(jīng)根起到松解此外，可根據(jù)術(shù)中病理發(fā)現(xiàn)，選擇減壓方式除非椎間孔顯著狹小，否則，不主張大部或全部切除小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)來擴(kuò)大骨性神經(jīng)根管 非骨性神經(jīng)根管狹窄手術(shù)治療指發(fā)生在椎間層面椎管前外側(cè)角，前方椎間盤與后方黃韌帶所構(gòu)成的盤黃間隙手術(shù)治療目的：主要是切除構(gòu)成這一間隙的位于小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹面的黃韌帶和向后側(cè)方突出或膨

11、出的椎間盤組織，以此擴(kuò)大這一間隙 非骨性神經(jīng)根管狹窄手術(shù)治療手術(shù)本身難度不大，在適量切除患側(cè)椎板間上下緣后，逐步切除黃韌帶。手術(shù)的關(guān)鍵在于剝切小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)附著的黃韌帶如果剝切困難，可小部分切除小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)份，手術(shù)時需認(rèn)清其下神經(jīng)組織后，再作進(jìn)一步剝切 腰椎不穩(wěn)定與腰椎融合、內(nèi)固定 脊柱不穩(wěn)定被認(rèn)為是生物體結(jié)構(gòu)剛度下降，失去最佳平衡狀態(tài)。通常脊柱屈伸動態(tài)側(cè)位X線片上椎體前移超過3mm定義為不穩(wěn)定；前屈時兩個椎體傾斜大于15度為成角不穩(wěn)定。 脊柱不穩(wěn)定是退變性椎管狹窄的重要發(fā)病環(huán)節(jié)，活動范圍增大會加重狹窄通道內(nèi)病變神經(jīng)的機(jī)械刺激而嚴(yán)重退變的椎間盤比正常者椎間盤有更廣泛的神經(jīng)支配，軟骨終板及其下

12、的松質(zhì)骨感覺神經(jīng)纖維和神經(jīng)肽增加腰椎不穩(wěn)定與腰椎融合、內(nèi)固定 全椎板切除術(shù)后雖然穩(wěn)定性差，但不一定出現(xiàn)不穩(wěn)定。 一般主張對椎管狹窄合并輕度滑移、功能位側(cè)位X線片未顯示有過度活動者無須融合。腰椎不穩(wěn)定與腰椎融合、內(nèi)固定 術(shù)后不穩(wěn)定的問題一般只要不破壞小關(guān)節(jié)，單純切除椎板后不會發(fā)生不穩(wěn)，但如同時切除部分或全部小關(guān)節(jié)就有可能引起腰椎不穩(wěn)；普遍認(rèn)為切除一側(cè)關(guān)節(jié)突或雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除不超過50%時，不會造成不穩(wěn)定。隨著減壓節(jié)段的增加，脊柱的穩(wěn)定性下降；減壓術(shù)后滑脫的發(fā)生率大多報道在10%12% 。 不穩(wěn)定與腰椎融合 伴有以下情況的椎管狹窄，應(yīng)考慮行脊柱融合： （1）脊椎滑移程度大的全椎板切除者。 （2）不穩(wěn)

13、定的退行性脊柱側(cè)凸或后凸。 （3）多節(jié)段減壓，年齡小于65歲，活動能力強(qiáng)者。 （4）腰椎減壓術(shù)后醫(yī)源性不穩(wěn)定。 （5）同節(jié)段椎管狹窄復(fù)發(fā)或相鄰節(jié)段椎管狹窄。 （6）在減壓的同時尚需行融合治療的。 以往治療腰椎管狹窄的首選及標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 廣泛性椎板切除。中央管狹窄時切除全部椎板如同時合并側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄則還需切除部分或全部小關(guān)節(jié)。為了減少術(shù)后不穩(wěn)采用有選擇性地局部減壓。手術(shù)方法的選擇 同側(cè)半椎板切除對側(cè)植骨融合；單節(jié)段或多節(jié)段椎板開窗；手術(shù)顯微鏡及氣動鉆開窗的微創(chuàng)方法；椎管成形術(shù)；減壓、融合固定術(shù)（釘棒+椎間融合）；減壓、非融合固定術(shù)（人工髓核、人工椎間盤、棘突間融合器、椎弓根動力棒固定等）；手

14、術(shù)方法的選擇 再手術(shù)術(shù)后療效不佳者常需再次手術(shù)；再手術(shù)率一般在5%18%之間；其中女性明顯高于男性；術(shù)后不穩(wěn)或新的節(jié)段病變者療效較好，而對原節(jié)段減壓不充分者同一節(jié)段再次減壓療效較差；兩次手術(shù)間隔大于18個月時前次手術(shù)對下次手術(shù)的療效影響不大。 有報道廣泛性減壓與選擇性減壓術(shù)后頭兩年療效無顯著差異；術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)廣泛性減壓患者下腰痛癥狀明顯較多；而神經(jīng)根性癥狀的緩解方面兩者無顯著差異。術(shù)后療效及影響療效的因素 減壓不充分和腰椎不穩(wěn)是術(shù)后近期療效差的兩個主要原因。其中56%是因為減壓不充分，如側(cè)隱窩減壓不徹底。在伴有椎間盤突出的狹窄中僅切除了椎間盤而沒有對狹窄部進(jìn)行減壓。只減壓有癥狀的神經(jīng)根而忽視了對已被包裹但尚無癥狀的神經(jīng)根減壓。術(shù)后療效及影響療效的因素 25%的手術(shù)失敗是由于術(shù)后不穩(wěn)所致，通常是減壓切除范圍過大；切除了雙側(cè)小關(guān)節(jié)而未同時融合或減壓波及峽部致術(shù)后峽部裂；術(shù)后療效及影響療效的因素 中遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗的主要原因是再狹窄而非脊柱不穩(wěn)；在術(shù)前已輕度狹窄但尚無癥狀的相鄰節(jié)段，未作減壓，術(shù)后出現(xiàn)癥狀，狹窄加重。腰椎不穩(wěn)亦能引起中遠(yuǎn)期顯著性的骨再生，導(dǎo)致椎管再狹窄。 術(shù)后療效及影響療效的因素 隨訪時間與手術(shù)療效的關(guān)系椎板切除一年內(nèi)療效良好，疼痛緩解率為93%，恢復(fù)正?；顒拥谋嚷蕿?5%；而長期隨訪，平均4.7年，療效卻分別下降至64%和56