心血管急危重癥診斷與處理精品PPT課件-(2)

1、 重癥心血管疾病的診斷與處理綜合ICU23心血管急危重癥原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要特征的一類急癥發(fā)病急、進(jìn)展快、診斷或處理不及時(shí)常危及生命繼發(fā)于危重病基礎(chǔ)上由于患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)容易重疊極易導(dǎo)致漏診或誤診，常見致命性心血管疾?。焊黝悙盒孕穆傻氖С＃患毙孕墓δ懿蝗ㄗ笮乃?、右心衰）；高血壓危象；急性冠脈綜合征；主動(dòng)脈夾層； 直接產(chǎn)生的后果：各種心律失常、急慢性心功能不全、循環(huán)不穩(wěn)定！導(dǎo)致的嚴(yán)重結(jié)果：心臟停搏、循環(huán)衰竭；隨時(shí)可能出現(xiàn)死亡的結(jié)果！心血管急危重癥掌握心血管急危重癥和診斷與處理原則惡性心律失常的診斷與處理急性心功能不全的診斷與處理高血壓危象的診斷與處理

2、急性冠脈綜合癥的診斷與處理主動(dòng)脈夾層的識(shí)別與處理心血管急診與危重癥診斷診斷治療思維原則：邊搶救、邊治療、邊診斷診斷手段：臨床表現(xiàn)：胸痛、氣促、頻死狀態(tài)、休克、大汗、阿斯發(fā)作常規(guī)檢查手段：心電圖、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)項(xiàng)目：肌鈣白、肌紅蛋白、CK-MB、心肌酶特殊檢查：心超、胸部CT、冠脈造影、食道超聲、DSA等等 惡性心律失常 診斷及治療嚴(yán)重心律失常的病因與誘因心臟器質(zhì)性疾?。汗谛牟?、ACS、心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；缺血、缺氧性疾?。盒菘?、失血、低氧、高原反應(yīng)、心衰等等；非心源性疾?。篊OPD、哮喘、重癥胰腺炎、AIDS、腦血管意外、外傷、中毒、電擊、

3、妊高癥、高血壓危象等等；電解質(zhì)與酸堿失衡：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、酸中毒、代堿等等；醫(yī)源性：心臟介入治療、溶栓治療、手術(shù)治療、心血管活性藥物使用、快速脫水、抗腫瘤藥物使用、抗心律失常藥物的使用等等惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)： 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)： 進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、 進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙。2013心律失常緊急處理專

4、家共識(shí)中華心血管病雜志.2013.5電復(fù)律室性心動(dòng)過速自發(fā)的連續(xù)三個(gè)以上的室性期前收縮，頻率在100次/分以上室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時(shí)可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）室速時(shí)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)Q于室速時(shí)心室率的快慢，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，基礎(chǔ)心臟病情況室速的治療室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4 mg/分。也可使用可達(dá)龍150 mg+5%GS20ml靜脈注射。如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電

5、轉(zhuǎn)復(fù)。心室撲動(dòng)與顫動(dòng) PQRST波群消失，室撲時(shí)代之以均勻連續(xù)大幅度波動(dòng)、其頻率為150250次/分,室顫則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率、振幅完全不規(guī)則的波動(dòng)，其頻率為500次/分。室撲與室顫的治療心肺復(fù)蘇 電除顫惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動(dòng)過速 穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，心電監(jiān)護(hù)、食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷有效使用抗心律失常藥物房顫的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動(dòng)波（F波），頻率250-350次/分。心房纖顫（af） 各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致的房顫波 （f波），

6、頻率達(dá)350-600次/分，心室率絕對(duì)不齊。房撲與房顫的臨床表現(xiàn)房顫時(shí)心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，有短絀脈。房撲時(shí)多為快而規(guī)則的心室率。如果傳導(dǎo)比例不恒定，也有心律不齊患者可有胸悶，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時(shí)明顯。當(dāng)心室率較快時(shí)，在一些嚴(yán)重心臟病如擴(kuò)張性心肌病，缺血性心肌病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)急性左心衰及肺水腫。當(dāng)預(yù)激綜合征合并房撲房顫時(shí)，由于心室率過快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死。房顫時(shí)心房?jī)?nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。房撲與房顫的治療慢性房撲/顫：可用洋地黃控制心室率急性發(fā)作：尤其是心室率過快時(shí)首選體外同步直流電復(fù)律 房撲與房顫的治療房撲與房顫急性發(fā)作處理

7、慢性處理房顫的電轉(zhuǎn)復(fù)電除顫應(yīng)采用同步復(fù)律（上圖），非同步電復(fù)律可導(dǎo)致室顫心房顫動(dòng)的常用藥物藥物劑量（首次）給藥方法維持量轉(zhuǎn)復(fù)率奎尼丁200mg1次/6小時(shí)，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小時(shí)，口服180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官進(jìn)行性損害的臨床表現(xiàn)（高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈夾層）。需靜脈用藥、在3060分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時(shí)內(nèi)將血壓降低到安全水平。 讓PPT設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單起來！34高血壓急癥

8、的治療原則持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?；降壓治療第一目?biāo)：3060分鐘將血壓降低到一個(gè)安全水平；1小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓不超過25%；初1小時(shí)內(nèi)降低約10%，隨后24小時(shí)再降1015%，主動(dòng)脈夾層例外降壓治療第二目標(biāo)：在此后的2-6小時(shí)內(nèi)降壓至160/100110mmHg，避免過度降壓；高血壓急癥的治療原則降壓治療第三目標(biāo)：如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，此后的24-48小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平；對(duì)于缺血性腦卒中，目前沒有明確的證據(jù)支持快速降壓；但接受溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，絕不應(yīng)低于160/100mmHg；主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。急診高血壓靜

9、脈用藥配制硝普鈉（50mg/支 干粉）：50mg+NS 50ml 從0.6ml/h開始（10200ug/min）硝酸甘油（5mg/1ml ）：50mg+NS 40ml 從0.6ml/h開始（10200ug/min）烏拉地爾（壓寧定 、利喜定 50mg/10ml）：250mg(50ml) 從1.2ml/h開始（100400ug/min）酚妥拉明（10mg/2ml）:50mg+NS 40ml 從2ml/h開始（28mg/h）常用降壓藥物靜脈制劑的特點(diǎn)藥品特 點(diǎn)依那普利靜脈用ACEI，起效時(shí)間15分鐘，持續(xù)12-24小時(shí)。缺點(diǎn)：不適用于妊娠尼卡地平起效時(shí)間5-15分，作用可持續(xù)4-6小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：減輕

10、心腦缺血；用藥劑量不以體重來調(diào)整（使用方便）。艾司洛爾起效時(shí)間60秒，作用持續(xù)10-20分鐘。缺點(diǎn)：作為阻滯劑，受所有阻滯劑的禁忌限制硝普鈉起效時(shí)間1-2分鐘，血漿半衰期3-4分鐘，使用速率2g/kg/min。缺點(diǎn)：劑量依賴性降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓。急性心肌梗塞早 期使用時(shí)，增加死亡率。烏拉地爾降壓作用明顯，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，大劑量時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈。通過降低前負(fù)荷和心輸出量降壓，影響腎腦灌注；引起頭痛較多見，可能增加顱內(nèi)壓。急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高的心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞心電圖典型表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高需要急診PCI、靜

11、脈溶栓治療抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療非ST段抬高的心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心電圖不一定有表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高或正常（不穩(wěn)定性心絞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療擇期行冠脈造影、支架治療急性冠脈綜合征（ACS）診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛；心電圖：典型Q波，ST-T波改變；其它檢查：心超、磁共振成像、CTA等等急性冠脈綜合征藥物治療推薦的策略硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30g/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或?yàn)趵貭枴：侠硎褂免}拮抗劑降壓、解痙。早期開始使用ACEI和受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑！急性冠脈綜合征藥物治療早期使用受體阻滯

12、劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對(duì)穩(wěn)定血壓極為有利。早期進(jìn)行抗凝、抗血小板、抗栓治療，使用ACEI。充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對(duì)血壓的穩(wěn)定有利。主動(dòng)脈夾層定義：血液通過主動(dòng)脈的內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，造成主埃及壁分離。病因：遺傳因素；先天性血管畸形；高血壓；特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變；主動(dòng)脈粥樣硬化；主動(dòng)脈炎；損傷；主動(dòng)脈夾層的處理原則病理分型：DeBakey法分型（、）臨床表現(xiàn)：臨床特點(diǎn)：疼痛，出血癥狀，缺血癥狀，壓迫癥狀，心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)不典型，多樣性、復(fù)雜性、易漏診、誤診，發(fā)展極快，死亡率極高。（自然病程，死亡率：24小時(shí)1%，一周50%，二周70%，一年90%）。主動(dòng)脈夾層的診斷胸部CT、增強(qiáng)CT、血管成像CTA、心臟彩超、DSA、MRI輔助檢查：肌鈣蛋白、心肌酶、D二聚體、心電圖、胸片診斷線索：異常增高的血壓；異常劇烈的胸痛；原因不明的血壓異常（左右、上下）；突發(fā)性大出血；突發(fā)性血尿、無(wú)尿；突發(fā)性截癱、單癱；心包填塞癥狀治 療：藥物治療