常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理課件

1、常見的導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理院內(nèi)感染越來越受到重視常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)感染與置入導(dǎo)管有關(guān)的感染Catheter-related infection，CRI 常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)感染（CDC2002）局部感染（植入部位的感染）：在導(dǎo)管植入部位，若發(fā)現(xiàn)發(fā)紅、硬塊、壓痛，或在植入部位的皮膚上發(fā)現(xiàn)有2cm左右的化膿性物質(zhì)，即確定是感染。導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）：病患使用中心靜脈導(dǎo)管大于48小時后發(fā)生感染現(xiàn)象，侵入導(dǎo)管端培養(yǎng)出的微生物與血液培養(yǎng)（周邊血管采血）所分離出的微生物相同，并伴隨臨床癥狀，稱為導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理感染

2、現(xiàn)狀中心靜脈導(dǎo)管氣管插管留置導(dǎo)尿管血液透析管常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管PICCPort-a-cathHickman 導(dǎo)管常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）美國：每年使用的中心靜脈導(dǎo)管中，約有80000人次導(dǎo)管引起的血流感染（Catheter-related bloodstream infections；CRBSI），在ICU內(nèi)造成28000人死亡。費用4.5萬dollars/例血流感染美國疾病管制局統(tǒng)計：ICU中CRBSI發(fā)生率的中位數(shù)為1.8-5.2人次/1000導(dǎo)管日。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）可引起系統(tǒng)性感染：敗血性血栓靜脈炎、心內(nèi)膜炎和

3、其他轉(zhuǎn)移性感染。這些感染的死亡率：12%-15%常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管 美國5 萬10 萬/年 感染率2%4%日本5 %20 %我國8. 54 %導(dǎo)管相關(guān)敗血癥1. 54 %常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理氣管插管下呼吸道感染。院內(nèi)肺炎發(fā)生率是非機械通氣患者的721倍發(fā)病率高達(dá)25. 7 % 呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP) ：發(fā)生率18 %60 % 病死率超過50% 常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理留置導(dǎo)尿管（UTI）美國尿路感染占醫(yī)院感染的42% ，居醫(yī)院感染的首位。日本尿路感染93%是留置尿管引起我國68 例留置導(dǎo)尿管的患者中32.9 %的病人發(fā)生尿路感染2 %4 %的尿路帶管者發(fā)生菌血癥和敗血癥，其病死率

4、可高達(dá)13%30%。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理血液透析管感染是影響血液透析患者發(fā)病率和死亡率的主要原因之一（12%36% ）。血透患者菌血癥中48%73%是由血管通路感染引起。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理致病原因宿主因素導(dǎo)管型態(tài)導(dǎo)管留置時間導(dǎo)管護(hù)理消毒溶液污染醫(yī)療人員雙手常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理致病原因宿主因素免疫力癌癥病人是高危險感染族群常有慢性疾病和免疫系統(tǒng)受抑制（Anatoliotaki et al,2004）常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理致病原因 導(dǎo)管的型態(tài)外周靜脈導(dǎo)管1.3 %動脈導(dǎo)管1.9 %中心靜脈導(dǎo)管3.3%多腔導(dǎo)管可能會增加感染的危險性常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理致病原因 導(dǎo)管的型態(tài)聚氯乙烯、硅膠類、聚酯類等導(dǎo)

5、管材料易粘附微生物表面不規(guī)則易引起某些微生物粘附常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理致病原因?qū)Ч艿牧糁脮r間插管3d 后，發(fā)生感染的危險率與實際發(fā)生感染的比例呈非線性關(guān)系。肺動脈導(dǎo)管插管前4d 發(fā)生感染的危險率低于1 %，而第4 天后發(fā)生感染的危險率呈指數(shù)增加。導(dǎo)尿管留置30天以上，感染率幾乎為100%。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理致病原因?qū)Ч茏o(hù)理臨床護(hù)士必須知道如何照顧中心靜脈導(dǎo)管和如何運用簡單的措施來降低病人得到感染的危險性（Ferretti et al,2002）常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理引起CRI的危險因素血栓形成體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積，細(xì)菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹以免受機體吞噬，

6、形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長和感染。 常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理引起CRI的危險因素內(nèi)源性污染細(xì)菌來自體內(nèi)其他部位的感染源。基礎(chǔ)疾病是感染性病變時，細(xì)菌可種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染。 常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理感染的主要病原菌 凝固酶陰性葡萄球菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌其他常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理凝固酶陰性葡萄球菌更容易附在聚合體的表面，某些特定的菌種會制造一種細(xì)胞外的多糖類，常以粘液呈現(xiàn)，粘液增加凝固酶陰性葡萄球菌的致病性（粘液成為多型核細(xì)胞殺滅細(xì)菌的屏障，或使它們對抗生素的敏感性降低）。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理大腸埃希菌 尿路感染中腸桿菌科細(xì)菌一直占主要地位。留置導(dǎo)尿

7、管引起的相關(guān)感染：大腸埃希菌占35.8%40%。大腸埃希菌的耐藥性：幾乎對所有的2內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，為臨床治療帶來麻煩。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理銅綠假單胞菌 在潮濕環(huán)境中能長期生存氣管切開置管或氣管插管霧化吸入器各種管道，消毒不嚴(yán)被污染，使用過程中病原體形成氣溶膠沉積于肺的最終單位而感染。 常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理嗜麥芽窄食單胞菌 非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，廣泛分布于水、土壤、植物根系中，是人體的機會致病菌，各種侵入性操作使機體防御能力降低，增加了該菌的感染機會。嗜麥芽窄食單胞菌在氣管切開、機械通氣等操作中感染危險性很高，肺部SMA 感染以呼吸性相關(guān)性肺炎形式出現(xiàn)機會相對較多。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理其他

8、不動桿菌、腸球菌等多重耐藥性 常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理預(yù)防中心靜脈感染（美國CDC的建議）使用最大防護(hù)屏障以洗必泰消毒病人的皮膚選擇鎖骨下靜脈為導(dǎo)管置入處只有在需要時才更換導(dǎo)管（不要規(guī)則性更換）當(dāng)導(dǎo)管不再使用時，需盡快移除（Warren,et al,2006）常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理預(yù)防中心靜脈感染（美國CDC的建議）放置和照顧導(dǎo)管時需做好手部清潔使用透明敷料，當(dāng)傷口有滲血時使用紗布只有在敷料污染或不服帖時才更換導(dǎo)管出口處的敷料不以縫線固定管路絕對遵從導(dǎo)管的照顧規(guī)定（Warren,et al,2006）常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理中心靜脈照護(hù)群集（Central Line Bundle）在照顧有中心靜脈導(dǎo)管的

9、病人時，將一群有實證根據(jù)的導(dǎo)管照護(hù)措施一起實施，會比個別實施這些措施所達(dá)到的成果更好。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理Central Line Bundle的主要成分洗手最大防護(hù)屏障使用洗必泰消毒皮膚導(dǎo)管部位選擇首選鎖骨下靜脈每日檢查導(dǎo)管的必要性，并及時拔除不必要的導(dǎo)管常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理洗手使用含有消毒劑成分的肥皂和水或含酒精的干洗手液清潔手部。清潔手部的時機：1）穿刺部位護(hù)理和敷料更換前后2）穿刺、重新置入、準(zhǔn)備前后3）手被明顯污染后4）病人之間5）戴手套前及脫手套后6）便后常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理醫(yī)護(hù)人員洗手依從性Hsien等在對助理護(hù)士預(yù)防尿

10、管相關(guān)感染相關(guān)知識的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：30%的助理護(hù)士了解如何預(yù)防與導(dǎo)尿管有關(guān)的感染；55%的護(hù)士完全知道對福來氏導(dǎo)尿管的護(hù)理過程，94%的護(hù)士知道護(hù)理前應(yīng)洗手。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理醫(yī)護(hù)人員洗手依從性操作時： 只有65%的助理護(hù)士一直保持導(dǎo)尿的閉合系統(tǒng)； 只有39%的人在對導(dǎo)尿管護(hù)理的前、后進(jìn)行了洗手。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理穿刺技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，插管時使用最大的保護(hù)屏障(無菌手套、無菌衣、口罩、消毒床單) ，能減少細(xì)菌污染防止反復(fù)穿刺，減少導(dǎo)管在空氣中暴露的時間，暴露過長可增加導(dǎo)管污染的機會。反復(fù)穿刺3 次失敗應(yīng)更換靜脈，否則并發(fā)癥將隨之成倍增加。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理最大防護(hù)屏障帽子需蓋住所有頭發(fā)

11、口罩需緊密蓋住口鼻無菌隔離衣病人必須被一件大的無菌罩從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導(dǎo)管放置當(dāng)無法確認(rèn)嚴(yán)格遵從無菌技術(shù)時，例如導(dǎo)管是在緊急情況下置入，必須盡快更換導(dǎo)管而且不可超過48小時。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理皮膚消毒以2%CHG（葡萄糖酸氯己定）準(zhǔn)備動靜脈導(dǎo)管植入處的皮膚。對2%CHG過敏者，可用碘伏或70%酒精取代洗必泰不可使用在頭部和臉部，不可直接接觸腦脊膜和眼睛。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理無菌技術(shù)是降低中心靜脈相關(guān)感染最重要也是最基本的步驟護(hù)理人員在接上注射針頭前，必須以酒精棉球來回擦拭肝素帽處約30秒。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理穿刺處照護(hù)群集（Site Care Bundle）手部清潔使用單一包

12、裝消毒劑（最好是2%洗必泰）以不縫合的方式固定管路使用透明敷料，有滲血時使用紗布敷料污染或不服帖時更換敷料所有的用品放在一個換藥包內(nèi)減少護(hù)理人員操作的步驟與過程的差異每日檢查傷口足夠的護(hù)理人力常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理發(fā)生CRI的處理一般原則 （1）能否用CRI來解釋患者的臨床表現(xiàn)（2）有無CRI的易患危險因素（3）是否處于特殊的臨床狀態(tài)（4）需要拔除的導(dǎo)管是否關(guān)乎患者的生存，是否是最佳的輸液通道、血液透析留置管等；（5）采取何種方法確定診斷（6）是否需要抗菌治療, 如需要應(yīng)選用何種抗生素。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理發(fā)生CRI的處理拔管在允許的情況下拔除感染導(dǎo)管：短期使用、易于更換的外周導(dǎo)管, 仍然需要使

13、用導(dǎo)管者則更換導(dǎo)管。出現(xiàn)下列情況都必須拔除導(dǎo)管：嚴(yán)重的敗血癥、膿毒性靜脈炎、感染性休克。出現(xiàn)下列情況時也應(yīng)及時拔除導(dǎo)管：菌血癥持續(xù)超過4872h；局部皮膚或軟組織感染(如導(dǎo)管通過的皮下隧道感染、穿刺點化膿)；出現(xiàn)并發(fā)癥(如心內(nèi)膜炎, 骨髓炎, 膿毒性菌栓)；抗生素治療后再次感染。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理發(fā)生CRI的處理拔管皮下膿腫或廣泛隧道炎癥時還應(yīng)進(jìn)行局部清創(chuàng)術(shù)。如果分離到的病原菌為金葡菌、銅綠假單胞菌或其他非發(fā)酵菌、分支桿菌、或酵母菌等難以清除的高毒力致病菌時, 也應(yīng)拔除導(dǎo)管。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理發(fā)生CRI的處理保留導(dǎo)管對于長期或永久留置的導(dǎo)管(如Hickman導(dǎo)管或內(nèi)置式Port導(dǎo)管)，應(yīng)盡

14、量挽救感染導(dǎo)管。治療導(dǎo)管相關(guān)菌血癥一般是抗生素全身用藥。當(dāng)確定CRI并培養(yǎng)分離到特定病原菌時, 如需挽救導(dǎo)管應(yīng)考慮“抗生素鎖” (Antibiotic - Lock) 治療。常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理“抗生素鎖”技術(shù)導(dǎo)管腔內(nèi)抗生素鎖治療Messing1988年首先報道了導(dǎo)管腔內(nèi)局部應(yīng)用抗生素的方法, 至今已發(fā)展成為“抗生素鎖”技術(shù)。局部高濃度的活性成分和導(dǎo)管內(nèi)表面直接、持續(xù)(數(shù)小時至數(shù)天) 接觸, 可以達(dá)到強有力的殺菌效果, 從而避免拔除導(dǎo)管, 也可以減少全身應(yīng)用抗生素的不良反應(yīng)。 常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理發(fā)生CRI的處理經(jīng)驗抗菌治療的建議CRBSI:（病原學(xué)證據(jù)前）靜脈使用抗生素, 并且是大劑量、短療程(710d)?？咕委熤饕⒃趯赡懿≡暮侠硗茰y、當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)及細(xì)菌耐藥資料的基礎(chǔ)上。一旦取得細(xì)菌藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗) 結(jié)果, 應(yīng)盡可能降級換用敏感的窄譜抗生素。在危重病患者, 抗菌譜還應(yīng)覆蓋到革蘭陰性細(xì)菌(如銅綠假單胞菌) 和真菌。 常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理發(fā)生CRI的處理病原學(xué)指導(dǎo)的抗菌治療分離到的致病菌類型耐藥性是否存在并發(fā)癥,尤其是深部軟組織感染。 常見導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理CRI的預(yù)防正確及時的病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查是細(xì)菌感染的有效對策正確地留取標(biāo)本是保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性的前提。無明顯的細(xì)菌生長，表明無感染或應(yīng)用抗生素使細(xì)菌受抑;若細(xì)菌明顯生長，則反映有感