心臟驟停基層診療指引2019年

1、心臟驟?；鶎釉\療指南一、概述心臟驟停是猝死的主要原因1,2。超過(guò)80%的心臟 性猝死由導(dǎo)致心臟驟停的惡性心律失常如心動(dòng)過(guò)速、心室 顫動(dòng)或心臟停搏引起，因此識(shí)別高危對(duì)象尤為重要。本指 南在描述死亡方式時(shí)使用“猝死這一術(shù)語(yǔ)，但涉及其直接 原因、臨床表現(xiàn)和治療搶救時(shí)，使用“心臟驟停這一術(shù)語(yǔ)， 二者不應(yīng)混淆。減少心臟驟停的方法是做好高?；颊叩亩?jí)預(yù)防，已 有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心肌病、任何 原因心力衰竭、高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病的患者 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極并規(guī)范服藥治療，保持健康生活方式。 高危患者的二級(jí)預(yù)防可參考相關(guān)指南。需強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者具 體情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下做好預(yù)防。已有室性心

2、律失常的患 者應(yīng)由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)予藥物或手術(shù)（射 頻、起搏器等）治療。心臟驟停一旦發(fā)生，及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇（CPR）至 關(guān)重要。2015年國(guó)際CPR指南指出，4 min內(nèi)成功被救 者，存活率可達(dá)32%。因此，若在院外或無(wú)除顫設(shè)備的 地方發(fā)現(xiàn)有心臟驟?；颊?，應(yīng)立即呼救，然后迅速開(kāi)始徒 手CPR ；若在院內(nèi)或有除顫設(shè)備的地方，應(yīng)迅速獲取除顫儀，檢查心律情況，符合除顫指征者立即除顫，若同時(shí)有 2人在場(chǎng)，可1人先行心肺復(fù)蘇，等待另1人獲取除顫 儀，力爭(zhēng)使患者在最短時(shí)間內(nèi)得到最有效的救治措施。（一）定義與分類(lèi)心臟驟停是指心臟突然停止射血，造成循環(huán)停止而產(chǎn) 生的一系列癥狀和體征，包括意識(shí)喪失

3、、暈厥、大動(dòng)脈搏 動(dòng)消失等。心臟驟停是猝死的重要原因。心臟驟停根據(jù)其 機(jī)制可分為4種情況：心室顫動(dòng)、無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速、 心臟靜止和電機(jī)械分離。前 2 種被稱(chēng)為可復(fù)律心臟驟 停。（二）流行病學(xué)美國(guó) 2016 年經(jīng)急救系統(tǒng)估計(jì)的院外心臟驟停發(fā)生 率為每年110.8例/10萬(wàn)人，或成人34.7萬(wàn)例/年2； 據(jù)美國(guó)研究報(bào)告，院外心臟猝死患者的中位年齡為65歲 2。根據(jù)國(guó)家十五公關(guān)項(xiàng)目中國(guó)心臟性猝死流行病學(xué) 調(diào)查資料報(bào)告，20052006年，在我國(guó)4個(gè)代表性區(qū) 域入選的近68萬(wàn)人群研究顯示，中國(guó)心臟性猝死發(fā)生率 為每年41.8例/10萬(wàn)人，若以13億人口推算，我國(guó)猝死 的總?cè)藬?shù)約為54.4萬(wàn)例/年3，

4、現(xiàn)階段實(shí)際人數(shù)可能更 多。心臟驟停具有不可預(yù)知性，70.0%87.8%的猝死發(fā) 生在院外，如家庭、公共場(chǎng)所。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）危險(xiǎn)因素1器質(zhì)性心臟疾?。喝绻谛牟?、陳舊性心肌梗死、缺血性心肌病，各種心 肌?。〝U(kuò)張型、肥厚型、限制型心肌病，致心律失常型右 心室心肌病等），心肌受累疾患（心肌致密化不全、心肌 淀粉樣變），各種瓣膜病，急性重癥心肌炎，急性肺栓塞 等，均可出現(xiàn)惡性心律失常，導(dǎo)致心臟驟停。2離子通道疾病或心肌電活動(dòng)異常：如Brugada綜合征、長(zhǎng)QT或短QT綜合征、短聯(lián) 律間期室性心動(dòng)過(guò)速、兒茶酚胺敏感型室性心動(dòng)過(guò)速、預(yù) 激合并心房顫動(dòng)、嚴(yán)重緩慢型心律失常等。3其他：嚴(yán)重電解質(zhì)或酸解

5、平衡紊亂，嚴(yán)重心肌缺血或心力衰 竭加重，嚴(yán)重應(yīng)激或情緒波動(dòng)均可能誘發(fā)惡性心律失常。（二）病理生理機(jī)制心臟驟停是由于室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心臟停搏 等惡性心律失常導(dǎo)致心臟無(wú)法正常泵血，有效血液循環(huán)停 止，機(jī)體各器官供血供氧缺失，出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒及乳酸堆 積。臨床表現(xiàn)包括意識(shí)喪失、心音消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、 血壓測(cè)不出、瞳孔散大、呼吸停止或斷續(xù)等一系列癥狀和 體征，若不能及時(shí)糾正，恢復(fù)心臟有效收縮，患者將很快死亡。三、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診（一）診斷心臟驟停時(shí)，患者突然意識(shí)喪失，可伴抽搐，心音消 失，脈搏觸不到，血壓測(cè)不出；呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，隨 后停止；昏迷，瞳孔散大。導(dǎo)致心臟驟停的心律失常可有

6、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、電機(jī)械分離和心臟停搏的心電 圖表現(xiàn)。（二）鑒別診斷1癲癇發(fā)作：患者發(fā)作時(shí)也會(huì)有突然倒地，意識(shí)喪失，雙眼上翻， 四肢抽搐等，甚至由于患者的肢體抽動(dòng)，心電監(jiān)測(cè)時(shí)也可 能出現(xiàn)類(lèi)似室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)的干擾波形，可能對(duì) 診斷帶來(lái)困難。但仔細(xì)聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)心音存在，大動(dòng)脈搏 動(dòng)也可觸及，患者多可自行蘇醒。2非心臟性猝死：發(fā)病早期患者的心率、血壓存在，猝死由心臟以外的 其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致，如嚴(yán)重哮喘、喉頭水腫、急性腦血管 意外、嚴(yán)重失血等，需結(jié)合患者具體情況鑒別。3基礎(chǔ)疾病鑒別：心臟驟停發(fā)生時(shí)，及時(shí)有效的CPR及緊急救治是第 一位的，可邊搶救邊尋找病因及誘發(fā)因素，或在初步搶救 成功后

7、，進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)疾病或離子通道疾病的鑒別。（三）轉(zhuǎn)診心臟驟停發(fā)生時(shí)應(yīng)以最快速度進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)CPR及搶救 治療，患者生命體征恢復(fù)后，建議由急救車(chē)緊急轉(zhuǎn)診至上 級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。四、治療（一）CPR心臟驟停發(fā)生后4 min內(nèi)為搶救的最佳時(shí)機(jī)。這一 時(shí)間內(nèi)，如果給患者實(shí)施有效的CPR或識(shí)別心律失常， 盡早除顫，患者極有可能挽回生命4,5,6。2015年美國(guó) 心臟協(xié)會(huì)（AHA）CPR指南強(qiáng)調(diào)早CPR和早除顫， 并指出4 min內(nèi)成功被救者，存活率可達(dá)32%7,8。1CPR8,9：適用于院外未被目擊或院內(nèi)外不能立即獲得除顫器/ 自動(dòng)體外除顫器（AED）的心臟驟停。CPR的正確方法：將患者放平至較硬平面上（視其

8、所 在地點(diǎn)，如硬床或地面上），施救者位于患者身體右側(cè)， 可在患者兩側(cè)耳邊呼喚，如果患者沒(méi)有意識(shí)，應(yīng)先行呼救， 請(qǐng)周?chē)藫艽蚣本入娫?。若周?chē)鸁o(wú)人，則自己先撥打急救 電話，然后立即進(jìn)行CPR。上述一系列動(dòng)作越快越好，爭(zhēng) 取12 min完成。CPR包括胸部按壓和救生呼吸兩部分。（1）胸部按壓方法：胸部按壓的位置為兩側(cè)肋弓在 中央交界點(diǎn)（也稱(chēng)劍突）上兩橫指處，如果是男性患者可 簡(jiǎn)單選擇兩側(cè)乳頭連線中點(diǎn)處。確定位置后，將一只手的 掌根部放在按壓部位，另一只手疊放在第一只手上，手指 鎖住，以掌跟按壓。按壓時(shí)注意肘關(guān)節(jié)固定，雙臂伸直與 患者胸壁成 90 角，垂直方向下壓，深度 56 cm10,1L12,13

9、，頻率100120 次加同14,15，并保 證每次按壓后胸廓回彈。若患者在床上，施救者可踩腳墊 便于按壓；若患者在地上，施救者應(yīng)跪倒在患者身體右側(cè)， 左膝平其肩部，雙膝分開(kāi)與肩同寬，以此姿勢(shì)實(shí)施CPR。 CPR示意圖見(jiàn)圖1。圖1心肺復(fù)蘇示意圖(2 )救生呼吸方法：建議按照2017年美國(guó)AHA的 CPR指南更新的推薦9,以30:2的比例進(jìn)行心外按壓 與救生呼吸，即迅速進(jìn)行30次按壓后緊接著2次救生呼 吸。救生呼吸時(shí)需先開(kāi)放氣道，多采用仰頭抬頜法，即左 手手掌放在患者前額部向下壓，右手的食指和中指放在患 者下頜正中向右側(cè)旁開(kāi)2 cm的下頜骨處，提起下頜，使 患者頭后仰30 ，下頜角與地面垂直，保持

10、氣道開(kāi)通的 情況下，實(shí)施口對(duì)口或使用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行救生呼吸。使 用面罩時(shí)，以EC手法按緊面罩，連續(xù)擠壓球體氣囊2次 送氣，每次1 s，送氣量占?xì)饽胰莘e1/3左右，間隔12 s放氣，然后再次送氣，觀察患者有無(wú)胸部起伏，注意避 免過(guò)度通氣。每進(jìn)行5個(gè)循環(huán)周期（5個(gè)30:2,約持續(xù) 2 min）進(jìn)行評(píng)估，觀察患者有無(wú)反應(yīng)。建議每2分鐘更 換按壓者，以免疲勞導(dǎo)致按壓頻率和深度不夠。（3）無(wú)條件采取救生呼吸：若無(wú)法行口對(duì)口救生呼 吸或沒(méi)有簡(jiǎn)易呼吸器也可僅做胸部按壓。研究發(fā)現(xiàn)，與不 按壓相比，單純按壓仍可顯著提高成人院外心臟驟停的存 活率16,17，且簡(jiǎn)便易行。2除顫：當(dāng)心臟驟停發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)且有除顫器或發(fā)

11、生在院外 有目擊者且AED可立即獲得時(shí)，應(yīng)以最快速度除顫。方 法：打開(kāi)除顫器電源開(kāi)關(guān)，將 2個(gè)電極板置于患者胸前 （心尖部和右心底部各1個(gè)），從監(jiān)測(cè)屏幕中觀察患者心 律。當(dāng)發(fā)現(xiàn)為可除顫心律時(shí)（如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)）， 應(yīng)立即予高能量電復(fù)律（如雙向波200 J18）。若使用 AED，可按照儀器上的說(shuō)明步驟操作。若不能立即獲取除 顫器，或心臟驟停發(fā)生時(shí)無(wú)目擊者，仍主張先CPR。3重復(fù)除顫及用藥：（1）重復(fù)除顫：首次電復(fù)律不成功時(shí)，應(yīng)持續(xù)2 min CPR （約5個(gè)循環(huán)周期），然后重新評(píng)估心律，若仍為可 除顫心律，則再次電復(fù)律。上述過(guò)程進(jìn)行同時(shí)，應(yīng)建立較 大的外周靜脈通道（如肘正中靜脈），若第2

12、次電復(fù)律仍 未成功，應(yīng)繼續(xù)徒手CPR 5個(gè)周期，同時(shí)靜脈推注腎上 腺素1 mg（若使用外周靜脈推注藥物，應(yīng)再推注生理鹽 水20 ml,使藥物迅速達(dá)到中心循環(huán)，下同），然后重復(fù) 電復(fù)律及上述CPR循環(huán)。（2）除顫后需銜接CPR :電復(fù)律后均應(yīng)立即銜接 CPR，同時(shí)觀察患者反應(yīng)及心律情況，而不可僅觀察監(jiān)測(cè) 器上的心律，停止復(fù)蘇。因?yàn)榇藭r(shí)即使復(fù)律成功，室性心 動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)已終止，在自主心律恢復(fù)早期，心臟仍 不能完全有效射血，需要心外按壓幫助維持循環(huán)，待數(shù)秒 鐘后確認(rèn)心跳恢復(fù)才可停止心外按壓。（3）藥物使用：若第2次除顫不成功，CPR同時(shí)應(yīng) 給予腎上腺素1 mg靜脈注射，推注后再次除顫。以后可 間

13、隔35 min多次重復(fù)使用，每次1 mg19。推注12 次并除顫后仍無(wú)效時(shí)，可經(jīng)靜脈給胺碘酮300 mg （或5 mg/kg）,迅速推注，以提高再次電復(fù)律的成功率20。 胺碘酮可重復(fù)使用1次第2劑150 m（或2.5 mg/kg） 靜脈推注若電復(fù)律仍無(wú)效則不再使用。在2018年CPR 及急診心血管救治科學(xué)對(duì)于推薦治療總結(jié)的全球共識(shí)中 提出21,既往有限的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,對(duì)除顫后頑固 心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速患者,使用利多卡因與胺 碘酮的患者出院生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故可以使用。 具體用法：利多卡因1.01.5 mg/kg靜脈推注，若室性 心動(dòng)過(guò)速持續(xù)，可間隔510 min再予0.500

14、.75 mg/kg 靜脈推注，最大劑量不超過(guò)3 mg/kg。但此兩種藥物由 于證據(jù)質(zhì)量較低，推薦級(jí)別均較弱。（4）不可除顫心律：若監(jiān)測(cè)顯示為不可除顫心律（如 心臟停搏或電機(jī)械分離），建議持續(xù)CPR，并盡早靜脈推 注腎上腺素。4給藥途徑：心臟驟停搶救時(shí)首選給藥途徑多為較大外周靜脈，如 肘正中靜脈，便于操作，避免干擾CPR。若使用外周靜脈 推注藥物后，應(yīng)再推注生理鹽水20 ml，使藥物迅速達(dá)到 中心循環(huán)。當(dāng)除顫和外周靜脈用藥后，自主循環(huán)仍未恢復(fù)， 可考慮建立中心靜脈途徑（除非有禁忌證），可選擇頸內(nèi)、 鎖骨下或股靜脈，前兩者離中心循環(huán)近，但并發(fā)癥多，需 停止CPR，后者穿刺容易，安全性好，但離中心循

15、環(huán)較遠(yuǎn)。 國(guó)外推薦還可選用骨內(nèi)途徑給藥，通過(guò)骨髓穿刺套管進(jìn)入 骨髓腔內(nèi)的靜脈網(wǎng)，應(yīng)用藥物效果與中心靜脈類(lèi)似，在沒(méi) 有靜脈通路時(shí)可選用，優(yōu)點(diǎn)是不需中斷CRP，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用 較少。5堿性藥物的使用：由于碳酸氫鈉可能通過(guò)降低血管阻力減少冠狀動(dòng)脈 灌注壓，并產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒使氧合曲線左移，不利于氧 釋放，在CPR患者中不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。但在特 殊狀態(tài)下，如存在明顯代謝性酸中毒或高鉀血癥，可能有 益。建議有條件者在血?dú)饣蛱妓釟潲}濃度監(jiān)測(cè)下使用，初 始劑量1 mEq/kg，或在除顫、CPR、通氣支持及腎上腺 素注射1次以上后使用。6氣管插管及輔助呼吸：在CPR過(guò)程中，若無(wú)法保證氣道通暢且無(wú)可靠的自 主

16、呼吸，應(yīng)盡快氣管插管。當(dāng)完成插管建立高級(jí)氣道后可 不再間斷心外按壓，通氣速率簡(jiǎn)化為每6秒1次（每分 鐘10次呼吸），行簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)輔助呼吸（通氣 量67 ml/kg ）。若有呼吸器，可與氣管插管連接。7進(jìn)行所有操作時(shí)，包括建立靜脈通道、氣管插管 和電除顫，均盡量避免干擾CPR，最大限度縮短胸部按壓 中斷的時(shí)間22,23,24，至少使心外按壓時(shí)間占到整個(gè)搶 救時(shí)間的60%以上，爭(zhēng)取達(dá)到80%以上25，才能保證 CPR的效果。8 .要根據(jù)患者病情和當(dāng)?shù)貤l件，啟動(dòng)高級(jí)CPR的其 他措施，以進(jìn)一步處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常等情況， 包括藥物及非藥物措施。如果當(dāng)?shù)夭痪邆錀l件，應(yīng)在患者 自主循環(huán)恢

17、復(fù)且穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的上級(jí)醫(yī)院。應(yīng)使 用備有搶救設(shè)備的急救車(chē)，并配備相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員。也可呼 叫急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前做好病情和治療交接班。成人心臟驟停救治流程見(jiàn)圖2，圖38,26。2老目無(wú)疑性呼叫旁人帶劭EE果通用D超過(guò)格麻出修時(shí)沔性勒反鹿.淅 像取嗎M口面熱雌出叁I垠評(píng)以觸人去取jS解也正*檢宣是前無(wú)岬限步外檢卷狀樽tE*r 解百位3。1內(nèi)列博博 寬到糖抻T曲子JMk時(shí)瞰5江廿L度畔和，或欠的比7 2在博稚，4 n，：如黑周未方動(dòng)12 ! 成安反感南機(jī)福理AT畔嗖；的和心分鐘檢青 I成脈鼻.如巢投白廿痞.開(kāi)始 心骷探歸港可電有立片快用過(guò)的情亂, 若健我得的器，川核mi方微筑 用我斛朋沒(méi)有畔我

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20、g=0.133 kPa圖3成人心臟驟停救治流程26（二）復(fù)蘇后管理心臟驟停后患者綜合治療策略的主要目標(biāo)是在經(jīng)過(guò) 培訓(xùn)的多學(xué)科環(huán)境中持續(xù)按照綜合計(jì)劃治療以恢復(fù)正常 或基本正常的功能狀態(tài)。因此，建議將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至實(shí)力較 強(qiáng)的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。懷疑患有急性冠脈綜合征的患 者應(yīng)分流到具有冠狀動(dòng)脈造影和再灌注介入能力（主要是 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入）的機(jī)構(gòu)。后續(xù)的治療應(yīng)在具備監(jiān)護(hù)多 器官功能障礙患者經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，而且可及時(shí)開(kāi)展適 當(dāng)心臟驟停后處理（包括低溫治療）的機(jī)構(gòu)，促進(jìn)神經(jīng)及 機(jī)體功能恢復(fù)，預(yù)防和治療多器官功能障礙。五、疾病管理（一）患者篩查對(duì)已有冠心病、心肌梗死、各類(lèi)心肌病、心臟瓣膜病 以及心力衰竭

21、的患者要加強(qiáng)管理，全面評(píng)價(jià)病情，并密切 監(jiān)測(cè)，定期行心電圖和24 h心電監(jiān)測(cè)（Holter）檢查， 發(fā)現(xiàn)有室性心律失常及早處理，并告知患者若有黑朦、暈 厥先兆等癥狀及時(shí)就診。若患者的心功能明顯異常，要注 意隨訪，并按照相應(yīng)指南治療。（二）分級(jí)預(yù)防1一級(jí)預(yù)防：加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制心血管危險(xiǎn)因素（血壓、血脂和 血糖），指導(dǎo)患者戒煙、限酒、平衡膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控 制體重，保持健康生活方式，最大限度減少心血管并發(fā)癥。 積極治療已有基礎(chǔ)疾病，如冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建經(jīng)皮冠狀 動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG ）, 改善心肌缺血，糾正心功能不全，維持正常的電解質(zhì)及酸 堿平衡，使用指南推薦的針對(duì)心肌梗死、心肌病和心力衰 竭的二級(jí)預(yù)防藥物當(dāng)發(fā)現(xiàn)左心室射血分翅LVEF）