PICC講稿-PPT課件

1、PICC 的臨床應(yīng)用 大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤中心 陳偉芬 內(nèi)容靜脈輸液工具的正確選擇PICC的介紹PICC操作過(guò)程操作中常見的問(wèn)題及處理PICC的維護(hù)導(dǎo)管留置期間常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理一 穿刺工具的選擇頭皮針 每天穿刺留置針 留置35天PICC 長(zhǎng)期留置CVC 短期留置頭皮針靜脈輸液適用于臨時(shí)性短期靜脈輸液，輸注藥物應(yīng)為一般藥物，不能用其輸注營(yíng)養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物。優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)日輸液結(jié)束后即可拔針缺點(diǎn)：）由于留在血管內(nèi)的是鋼針，使您活動(dòng)受限；）隨著手的伸縮及用餐、大小便等活動(dòng)，易導(dǎo)致鋼針穿破血管壁引起藥物外滲（若為營(yíng)養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物外滲，可導(dǎo)致皮下組織發(fā)生特異性炎性反應(yīng)，嚴(yán)重的

2、可潰爛、壞死）；）若輸注營(yíng)養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物，可引起不同程度的靜脈炎（表現(xiàn)為血管紅、腫、熱、痛）；）反復(fù)多次穿刺，增加穿刺痛苦。留置針靜脈輸液適用于臨時(shí)性短期靜脈輸液，輸注藥物應(yīng)為一般藥物，不能用其輸注營(yíng)養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物。優(yōu)點(diǎn)：）可留置天左右； ）由于留在血管內(nèi)的是軟管，使您活動(dòng)不受限； ）不易發(fā)生藥物外滲。缺點(diǎn)：）若輸注營(yíng)養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物，可引起不同程度的靜脈炎（表現(xiàn)為血管紅、腫、熱、痛）； ）對(duì)穿刺血管有一定的要求，要求穿刺血管粗、直，彈性好，穿刺部位最好為前臂靜脈，一般不選擇手背靜脈。三、PICC 與 CVC 的比較PICCCVC感染率2%2630%操作

3、者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生/護(hù)士醫(yī)生穿刺難易可見血管成功率高盲穿成功率低穿刺并發(fā)癥少、無(wú)危險(xiǎn)易出現(xiàn)血?dú)庑卣`傷動(dòng)脈等危險(xiǎn)留置時(shí)間數(shù)月1年12周導(dǎo)管尖端位置得到安全的控制不精確流速較慢較快選擇血管要求肘部靜脈條件良好無(wú)特殊穿刺時(shí)病人體位上臂外展約45度自感舒適仰臥頭低腳高位適應(yīng)癥穩(wěn)定狀態(tài)輸液重癥急診病人PICC PICC的全稱：外周中心靜脈導(dǎo)管 Peripherally Inserted Central Catheter導(dǎo)管尖端位于腔靜脈 二 PICC的介紹 定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）。

4、中國(guó)市場(chǎng)可以見到的PICC產(chǎn)品美國(guó)巴德美國(guó)BD美國(guó)ARROW法國(guó)美德法國(guó)唯高（VYGON）德國(guó)貝朗國(guó)產(chǎn)PICC PICC 的品種：兩種1、前端開口：需每天肝素封管 2、側(cè)壁開口（三向瓣膜）：免肝素封管 巴德PICC和BD-PICC的比較 巴德PICC BD-PICC 價(jià)格 貴 相對(duì)便宜材質(zhì) 好、柔軟 稍硬結(jié)構(gòu) 有三向瓣 無(wú) 物品準(zhǔn)備 復(fù)雜 簡(jiǎn)單剪導(dǎo)管 尾部 頭部接頭處裂開 有 無(wú)封管 一次/周 一次/日 導(dǎo)管堵塞 少 多 BD-PICC第二代PICC:三向瓣膜式PICC應(yīng)用PICC優(yōu)點(diǎn)避免多次靜脈穿刺保護(hù)靜脈大量血液回流相對(duì)傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險(xiǎn)性非手術(shù)置管長(zhǎng)時(shí)間留置病人滿意PICC導(dǎo)管的特

5、點(diǎn)1導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟、彈性好。是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過(guò)放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為65厘米，可根據(jù)個(gè)體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減。導(dǎo)管上厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。PICC導(dǎo)管的特點(diǎn)2不同顏色的導(dǎo)入器代表不同型號(hào)可撕裂的導(dǎo)入鞘親水性導(dǎo)絲及整體化的延長(zhǎng)管無(wú)過(guò)敏止血帶物品齊全的完整配套良好的臨床教育支持P ICC的應(yīng)用指征-須長(zhǎng)期靜脈輸液的病人-化療-胃腸外營(yíng)養(yǎng)-刺激外周靜脈的藥物-缺乏外周靜脈通路-家庭病床的病人-早產(chǎn)兒高滲藥液葡萄糖濃度10%刺激性或毒性藥物治療長(zhǎng)期靜脈輸液靜脈保護(hù)外周靜脈限制23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒1.5kg

6、)家庭靜脈治療PICC 適 應(yīng) 癥PICC禁忌癥 肘部靜脈血管條件差穿刺部位有感染或損傷乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈PICC靜脈選擇主要的肘部靜脈貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈為什么首選貴要靜脈？解剖：沿肱二頭肌和旋前肌之間的溝斜向上升管徑：8mm直、粗，靜脈瓣較少走行：當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC導(dǎo)管的選擇1 型號(hào)型號(hào)導(dǎo)管穿刺針導(dǎo)入鞘導(dǎo)入鞘顏色導(dǎo)管流速1.8Fr24G21G19G 黃色75cc/hr2.8Fr22G19G17G藍(lán)綠15025cc/hr3.0Fr22G19G17G藍(lán)綠150275cc/hr

7、4.0Fr20G17G15G品紅300500cc/hr5.0Fr18G15G14G紫色6001000cc/hr5.0Fr雙腔18G15G14G藍(lán)綠200350cc/hr2 導(dǎo)管的材質(zhì)3 導(dǎo)管的使用時(shí)間4 病人治療的需要穿刺前準(zhǔn)備醫(yī)囑(必要時(shí)簽字)并簽署協(xié)議書病人教育解釋操作過(guò)程及合作期望可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性日常護(hù)理及注意事項(xiàng)導(dǎo)管尖端預(yù)備位置導(dǎo)管型號(hào)導(dǎo)絲PICC穿刺包內(nèi)物品可撕裂導(dǎo)入器硅膠導(dǎo)管( 導(dǎo)絲 )孔巾方巾 x 210ml注射器皮膚消毒劑無(wú)菌透明敷貼膠帶2 x 2 紗布4 x 4 紗布止血帶紙尺剪刀鑷子皮膚保護(hù)劑使用說(shuō)明外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管物品準(zhǔn)備PICC穿刺包2副

8、手套肝素帽稀釋肝素液生理鹽水治療車和注射盤插管步驟1，選擇合適的靜脈于穿刺點(diǎn)上方扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇最佳血管- 推薦選用肘前的血管 貴要靜脈/肘正中靜脈松開止血帶插管步驟2，測(cè)量定位 測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置,測(cè)量時(shí)手筆外展90度 上腔靜脈測(cè)量法:從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右鎖骨頭，然后向下至第三肋間隙 鎖骨下靜脈測(cè)量法:從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸骨切跡,再減去2cm量上臂中段周徑(臂圍基礎(chǔ)值),以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂臂圍。注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致警告：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能引起心率失常、心肌損傷、心包填塞第三肋間示意圖插管步驟3，

9、建立無(wú)菌區(qū)打開PICC無(wú)菌包，戴手套。應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水。將第一塊治療巾 點(diǎn)在病人手臂下。插管步驟4，穿刺點(diǎn)的消毒按照無(wú)菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍10cm10cm。First PICC標(biāo)準(zhǔn)包裝里裝有酒精和碘伏棉棒，先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。讓兩種消毒劑自然晾干。更換手套鋪孔巾及第二塊治療巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)。插管步驟5，預(yù)沖導(dǎo)管 將預(yù)先充好10ml生理鹽水的注射器連接T型管 用無(wú)菌生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲 撤除導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度短0.5-1cm插管步驟6，按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管 在預(yù)計(jì)長(zhǎng)度處，剪去多余的部分并剝開導(dǎo)管護(hù)套10cm左右以便應(yīng)用方便。警告：剪切導(dǎo)管時(shí)不要切斷導(dǎo)

10、絲，否則導(dǎo)絲將損壞導(dǎo)管，傷害病人。插管步驟7，扎上止血帶 讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈。插管步驟8，去掉保護(hù)套 將穿刺套從穿刺針上去掉，活動(dòng)套管插管步驟9，實(shí)施靜脈穿刺一旦有血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入針約3-6cm，確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管警告：如果穿刺未成功，不可將穿刺針再穿入導(dǎo)引套管，否則易導(dǎo)致套管斷裂或裂成兩半。實(shí)施靜脈穿刺插管步驟10，從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位。中指壓在導(dǎo)管尖端所處的血管上，減少血液流出。讓助手松開止血帶從導(dǎo)引套管內(nèi)撤出穿刺針插管步驟11，置入PICC用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入肩

11、部時(shí)，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈。警告：不要用鑷子過(guò)緊夾持導(dǎo)管，鉗子和鑷子可以損壞聚硅酮導(dǎo)管。禁止用暴力置入導(dǎo)管，如遇困難，表明靜脈有阻塞或?qū)Ч芪恢糜姓`。插管步驟12，退出導(dǎo)引套管置入導(dǎo)管余10-15cm之后退出導(dǎo)管。指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。插管步驟13，劈開并移去導(dǎo)引套管劈開套管并從置入的導(dǎo)管上剝下。在移去導(dǎo)引套管時(shí)要注意保持導(dǎo)管的位置。完全將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)深度，并達(dá)到皮膚參考線。插管步驟14，移去導(dǎo)引外套一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，要輕柔、緩慢。若導(dǎo)絲呈串珠樣皺折改變，表明有壓力。插管步驟15，抽吸與封管用生理鹽水注射器抽吸

12、回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。連接肝素帽。肝素鹽水正壓封管（肝素液濃度：50-100u/ml）。如立即輸液可直接輸液。警告：小直徑注射器（5ml）可能造成高壓，使導(dǎo)管發(fā)生破裂。插管步驟17,通過(guò)X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置穿刺后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱及批號(hào)導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過(guò)程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果任何病人的主訴 病人教育敷料出血、潮濕及時(shí)更換CT檢查時(shí)所用的高壓注射泵應(yīng)避免使用淋浴時(shí)可用保鮮膜包裹，上下膠布粘貼輸液時(shí)液體不要輸空術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，但勿過(guò)分上舉，如：舉重物；不能游泳如有不適及時(shí)告訴護(hù)士 第四 部分 穿刺時(shí)并發(fā)癥發(fā)生 原因及處理導(dǎo)管異

13、位滲血、水腫心律失常誤傷動(dòng)脈拔導(dǎo)絲困難刺激神經(jīng)送導(dǎo)管困難 送導(dǎo)管困難 癥狀：阻力感、無(wú)法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲。 原因：選擇的血管細(xì)?。谎艿撵o脈瓣較多； 靜 脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉。送管速度過(guò)快、病人過(guò)度緊張， 至靜脈壁痙攣。病人體位不當(dāng)。若選擇頭靜脈穿刺，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，易 出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難。 送導(dǎo)管困難 處理：送管速度不宜過(guò)快，可暫停送管等待片刻，使病人盡量放松； 調(diào)整位置；囑病人做握拳松拳動(dòng)作；調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲；選擇粗直及靜脈瓣少的血管進(jìn)行穿刺；盡量不在頭靜脈進(jìn)行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水一邊送管；熱敷。 導(dǎo)管異位 癥狀：阻力感、病人不適、導(dǎo)管可

14、有彎曲打折、無(wú)法抽到回血、聽覺(jué)判斷。 原因：異常靜脈解剖位置；既往手術(shù)史或外傷史；病人體位不當(dāng) 測(cè)量誤差；在頭靜脈穿刺。 導(dǎo)管異位 預(yù)防：擺好病人的體位再行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈法（當(dāng)送管達(dá)肩部時(shí)，病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩）；準(zhǔn)確測(cè)量；準(zhǔn)確修剪；抽回血。 處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如果導(dǎo)管異位入頸靜脈，可用5-10ml生理鹽水快速?zèng)_管；改變體位；通過(guò)自然重力下降；-ray確認(rèn)；重新定位。 滲血、水腫 癥狀：穿刺點(diǎn)滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。 原因：導(dǎo)入針型號(hào)過(guò)大，留置導(dǎo)管過(guò)細(xì)；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向者；抗凝治療的病人活動(dòng)過(guò)度。 預(yù)防：用藥史；熟練技術(shù)，避免

15、“釣魚”探針。 處理：加壓止血；加壓敷料固定；避免過(guò)度活動(dòng)；停服抗凝劑；必要時(shí)給予止血?jiǎng)?誤傷動(dòng)脈 癥狀：血液顏色、脈動(dòng)的血液回流、X-ray確認(rèn)。 原因：辨認(rèn)動(dòng)脈失誤；穿刺過(guò)深，誤入動(dòng)脈；過(guò)度探針。 預(yù)防：識(shí)別動(dòng)脈；穿刺不宜過(guò)深；回撤導(dǎo)入針；避免“釣魚”探針。 處理：立即拔除，加壓包扎止血。 導(dǎo)管異位拔導(dǎo)絲困難 原因：強(qiáng)行送管，導(dǎo)管扭曲所致；在生理角度處；未預(yù)先沖管。 處理：保持穿刺時(shí)的體位；不得強(qiáng)行送管，如遇阻力，暫停1-2分鐘后再用輕力拔出。穿刺前，用生理鹽水沖管。 心律失常 原因：與導(dǎo)管尖端位置過(guò)深，刺激上腔靜脈叢有關(guān)；病人體位改變或測(cè)量靜脈長(zhǎng)度不準(zhǔn)。 處理：準(zhǔn)確測(cè)量靜脈的長(zhǎng)度，避免

16、導(dǎo)管插入過(guò)長(zhǎng)；退出導(dǎo)管少許。 。 刺激神經(jīng) 原因：由于穿刺過(guò)深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過(guò)靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)。 處理：避免穿刺過(guò)深；避免在靜脈瓣處進(jìn)針。 第五部分 PICC的維護(hù)導(dǎo)管維護(hù)的好與壞是決定導(dǎo)管使用時(shí)間的關(guān)鍵因素 PICC的維護(hù) 等于 (更換敷料+封管)正確的導(dǎo)管護(hù)理是PICC留置成功的關(guān)鍵 一、 更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴口罩、無(wú)菌手套和準(zhǔn)備必要的更換敷料所需用品。二、物品準(zhǔn)備口罩酒精棉片無(wú)菌手套一副消毒酒精棉棒三個(gè)消毒普維酮碘棉棒（或其它消毒液）三個(gè)透明無(wú)菌貼膜一片(10 12)無(wú)菌膠帶三條可選擇的用于皮膚保護(hù)的棉棒一個(gè) 三、更換敷料的方法戴口罩和干凈手

17、套。用酒精棉片松解貼在透明貼膜上的固定膠帶。用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤（u），另一只手將敷料向穿刺點(diǎn)上方（由下至上）撕下，以防導(dǎo)管脫出。變換導(dǎo)管圓盤位置，觀察以確認(rèn)導(dǎo)管沒(méi)有發(fā)生移位。不要向體內(nèi)插入已脫出的導(dǎo)管。三、更換敷料的方法分別用三個(gè)酒精棉棒清理穿刺部位。從穿刺點(diǎn)向外做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，直徑應(yīng)不小于6-8cm，使穿刺點(diǎn)完全干燥。分別用三個(gè)普維酮碘棉棒以同樣的方法消毒穿刺點(diǎn)，并使穿刺點(diǎn)完全干燥。三、更換敷料的方法使用固定膠帶貼在圓盤上（而不是固定在細(xì)小的導(dǎo)管上）以便導(dǎo)管位置穩(wěn)定。如選擇使用皮膚保護(hù)劑，應(yīng)使其干燥。將無(wú)菌透明貼膜貼于穿刺點(diǎn)，貼膜應(yīng)覆蓋穿刺點(diǎn)、穿刺點(diǎn)外的導(dǎo)管和圓盤，其下緣與圓盤下緣平齊（下

18、左圖）。使用“Chevron” 法交叉固定導(dǎo)管尾端，膠帶子透明貼膜（上中圖）。在導(dǎo)管尾端多固定一條膠帶使病人感到舒適(上右圖)。 沖 洗 導(dǎo) 管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：在每次靜脈輸液、給藥或輸注血液或血制品以及輸注TPN后治療間歇期不同導(dǎo)管沖管頻率不同 正確的導(dǎo)管護(hù)理是PICC留置成功的關(guān)鍵 保持管道通暢減少藥物之間的配伍微粒控制血液回流封管步驟S- 生理鹽水A- 藥物注射或輸注S- 生理鹽水H- 稀釋肝素鹽水正壓封管方法肝素濃度配置兒童： 10單位/ml成人：100單位/ml注射器型號(hào)的選用注射器壓力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60選擇5-10毫升

19、注射器，10毫升最為安全 第六部分留置期間并發(fā)癥的處理 機(jī)械性靜脈炎 穿刺點(diǎn)感染 導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管移位 導(dǎo)管阻塞 機(jī)械性靜脈炎原因：與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)；穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)；與選擇導(dǎo)管的材料過(guò)硬有關(guān)；穿刺者技巧；導(dǎo)管尖端位置。病人狀況；頭靜脈進(jìn)入。預(yù)防：穿刺技巧；合理型號(hào)選擇；避免直接觸碰導(dǎo)管。處理：立即處理；休息抬高患肢；避免劇烈活動(dòng)；冷/熱濕敷：20分鐘/次，4次/日，輕微活動(dòng)（握拳/松拳）；若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。穿刺點(diǎn)感染 癥狀：分泌物、紅、腫、痛、無(wú)全身癥狀。 原因：與無(wú)技術(shù)有關(guān)；皮膚消毒不良；敷 料護(hù)理不良；洗手技術(shù)；免疫力低下病人。 處理：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)；遵醫(yī)囑給予抗生素 治療；加強(qiáng)藥；細(xì)菌培養(yǎng)。導(dǎo)管斷裂 原因：體外部分?jǐn)嗔眩何搭A(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管；不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射所至體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩核蛯?dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管；損傷的導(dǎo)絲劃破管所致。 預(yù)防：不要用力沖管；使用 10ml 注射器；正確固定；不要在導(dǎo)管處縫合或使用纏繞膠帶；避免使用利器。 處理：體外部分?jǐn)嗔眩盒迯?fù)導(dǎo)管；拔管體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩嚎焖俜磻?yīng)處理；加壓固定導(dǎo)管，用手指按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動(dòng)；確定位置；行靜脈切開術(shù)；取出導(dǎo)管。導(dǎo)管移位 癥狀：滴速減慢、輸液泵警報(bào)、無(wú)法抽到回血、外量導(dǎo)管長(zhǎng)度增加、輸液