創(chuàng)傷性出血與凝血功能障礙處理——2013年歐洲指南解讀(共9頁)

1、創(chuàng)傷性出血與凝血功能障礙處理(chl)2013年歐洲指南解讀創(chuàng)傷(chungshng)與急危重病醫(yī)學(xué)2015-01-28 HYPERLINK javascript:void(0); 發(fā)表(fbio)評論 HYPERLINK javascript:void(0); 分享文章作者：張久之 萬獻(xiàn)堯全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)超過300萬，其中死于交通意外的人數(shù)超過100萬人，交通意外是全球第九大死亡原因，預(yù)計(jì)到2020年將上升至第三位，而交通意外死亡的患者中1/3的死亡原因?yàn)榇蟪鲅?。?chuàng)傷患者早期死亡的主要原因?yàn)榇蟪鲅笃谥饕菄?yán)重顱腦損傷、膿毒癥以及多器官功能衰竭。創(chuàng)傷大出血導(dǎo)致的低體溫、酸中毒、凝血病

2、被稱為死亡三聯(lián)征，三者相互促進(jìn)使病情進(jìn)行性惡化，導(dǎo)致患者死亡。因此，創(chuàng)傷大出血并非簡單地處置失血，而是需要針對創(chuàng)傷大出血導(dǎo)致的一系列病理生理改變以及由此引起的多器官功能障礙進(jìn)行綜合處置，從而改善患者的病死率。以此為目的，2007年首次制定了有關(guān)創(chuàng)傷性出血與凝血障礙處理歐洲指南，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)規(guī)范創(chuàng)傷救治措施。該指南共參考221篇文獻(xiàn)，推薦意見26條。隨著研究的進(jìn)一步深人，依據(jù)研究結(jié)論進(jìn)一步完善和更新該指南，2010年正式推出新的歐洲指南。該指南共參考341篇文獻(xiàn)，推薦意見31條。2013年該指南再次更新，共計(jì)參考文獻(xiàn)534篇，推薦意見37條，共分為六大部分。本次指南更新較多，包括證據(jù)級別上升

3、、推薦意見細(xì)化（分具體病情推薦）及順序調(diào)整，并依據(jù)近年來的高質(zhì)量研究結(jié)果提出新的推薦意見:如新增第六部分（救治流程），主要是強(qiáng)調(diào)流程的監(jiān)測和質(zhì)量控制，保證推薦意見的準(zhǔn)確實(shí)施。1 早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血推薦意見由原來的兩條變?yōu)槿龡l，其中第3條是由第二部分調(diào)整過來的。（1）對于需要緊急(jnj)外科手術(shù)止血的患者，應(yīng)盡量縮短受傷至手術(shù)的時(shí)間（IA）；（2）開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶，且依據(jù)Kragh等的研究結(jié)論進(jìn)一步調(diào)高了術(shù)前使用止血帶控制大出血的推薦等級（1C1B），這樣有利于術(shù)前盡量控制大出血，減少血液的丟失(dis)，減輕后續(xù)的病理生理改變，改善預(yù)后；（

4、3）對于沒有(mi yu)腦疝征象的創(chuàng)傷患者，推薦開始機(jī)械通氣時(shí)采用正常的通氣量（1C）。2 診斷和監(jiān)測出血推薦意見共9條，相對于2010年的歐洲指南，該部分變化不大。（1）應(yīng)根據(jù)患者的生理指標(biāo)、損傷的解剖類型、損傷機(jī)制以及患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)，綜合評估患者出血的程度（1C）；（2）明確出血部位的失血性休克患者，如果初始的復(fù)蘇無效，則應(yīng)立即采取控制出血的措施（1B）；（3）未明確出血部位的失血性休克患者，推薦立即采取進(jìn)一步的評估（IB）；（4）懷疑有軀干部損傷的患者，推薦早期進(jìn)行影像學(xué)檢查（FAST）或CT以明確有無胸腹腔游離液體（IB）；（5）對存在明顯腹腔積液而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)采

5、取緊急的干預(yù)措施（1A）；（6）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦使用CT進(jìn)行(jnxng)進(jìn)一步的評估（1B）；（7）不推薦單獨(dú)(dnd)使用紅細(xì)胞比容（HCT）檢測作為(zuwi)評估出血程度的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1B）；（8）推薦檢測血清乳酸或剩余堿（BE）作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標(biāo)（1B）；（9）推薦常規(guī)評估創(chuàng)傷后的凝血障礙，包括早期、重復(fù)和聯(lián)合檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）和血小板（PLT）（1C），推薦使用血栓彈力圖幫助明確凝血障礙的特征和指導(dǎo)止血治療（2C1C）。該部分主要強(qiáng)調(diào)經(jīng)過早期復(fù)蘇后，如果患者仍存在休克、灌注不足等繼續(xù)失血

6、現(xiàn)象，應(yīng)立即進(jìn)一步評估出血程度、出血的可能部位，尤其是考慮出血部位在腹腔、胸腔等常規(guī)體檢不易發(fā)現(xiàn)的部位，應(yīng)立即行FAST或CT等影像學(xué)檢查，進(jìn)一步明確或排除診斷。同時(shí)，對于休克患者，應(yīng)給予緊急止血干預(yù)措施，包括止血藥的使用等。如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可再采取其他方式進(jìn)一步評估出血程度及出血部位。急性大出血者，由于血液濃縮，早期HCT可能與失血程度不符，因此，不能從單一的血液學(xué)指標(biāo)評價(jià)失血程度，需要多指標(biāo)綜合評價(jià)。微循環(huán)灌注指標(biāo)，如血乳酸、堿剩余等可以作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標(biāo)。條件允許的情況下推薦使用血栓彈力圖協(xié)助明確凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。3 組織氧合、輸液和低體溫推薦意見(y

7、jin)共5條，第5條由第五部分調(diào)整過來。該部分推薦意見主要更新了維持組織灌注的措施，尤其是合并腦損傷時(shí)的灌注壓，以保證腦等重要器官的灌注，改善預(yù)后。（1）對于沒有腦損傷的患者，在嚴(yán)重出血控制之前可將收縮壓維持在80-90mmHg；對于合并嚴(yán)重?zé)┠X損傷Glasgow昏迷計(jì)分法（GCS）10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（lA）；創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸（1B）；建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸（2C）?；颊叩哪δ?gngnng)主要分為兩方面:凝血和纖溶。創(chuàng)傷大出血患者早期的出血往往是原發(fā)性創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血，后期則是纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致的凝血功能障礙

8、而繼發(fā)性出血。依據(jù)上述對纖溶亢進(jìn)的認(rèn)識，2004年對既往研究進(jìn)行Meta分析，共有2項(xiàng)研究符合標(biāo)準(zhǔn)：1979年Auer等隨機(jī)(su j)觀察了20例患者，未得到有用的數(shù)據(jù)；1982年McMichan等隨機(jī)觀察了77例患者，報(bào)告了病死率、外科手術(shù)比例和輸血量等數(shù)據(jù)。由于研究對象數(shù)量有限，這些轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)缺乏可信性，以及研究沒有報(bào)告有關(guān)接受再次(zi c)手術(shù)患者的比例和接受輸血患者的比例，因此尚無充分的試驗(yàn)證據(jù)支持或否定抗纖溶藥在急性創(chuàng)傷后的治療作用，需要進(jìn)行更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)來評價(jià)抗纖溶藥對急性創(chuàng)傷的治療效果。2005年，為了驗(yàn)證抗纖溶藥對創(chuàng)傷大出血的治療效果，在WHO支持下進(jìn)行了進(jìn)一步的研究。

9、2010年發(fā)表了研究結(jié)果，即CRASH-2試驗(yàn)。共40個(gè)WHO成員國參與，采用前瞻性隨機(jī)對照研究，經(jīng)過5年的研究，共收集2005年以后的嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者20211例，其中10096例納入氨甲環(huán)酸組，10115例納入對照組。氨甲環(huán)酸組給予氨甲環(huán)酸（1g負(fù)荷量10min，隨后1g維持8h），對照組相應(yīng)給予生理鹽水。結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸組出血?dú)w因病死率降低（4.9%vs5.7%，P=0.0077），總病死率降低（14.5%vs16.0%，P=0.0035）；兩組在栓塞事件、輸血量、需要外科手術(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而生活質(zhì)量氨甲環(huán)酸組明顯優(yōu)于對照組。2011年對CRASH2研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明，研究

10、早期使用氨甲環(huán)酸對大出血患者有影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸能夠曰顯降低大出血導(dǎo)致的病死率，而創(chuàng)傷后3h使用麵甲環(huán)酸則可增加出血導(dǎo)致的病死率（X2=23.516，P=0.0000）。對3h內(nèi)的數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸組對出血導(dǎo)致(dozh)死亡的OR隨著創(chuàng)傷后用時(shí)間的延遲而增加，創(chuàng)傷后即時(shí)使用氨甲環(huán)酸，其OR為0.61（95%C/=0.500.74），每延遲1h，OR增加15%（95%C/=823）。以此為依據(jù)，2013年歐洲指南強(qiáng)調(diào)(qing dio)了應(yīng)早期實(shí)施抗纖溶措施。如果條件允許，最好在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑氨甲環(huán)酸，這樣可以更早更好地控制纖溶。其機(jī)制為大出血時(shí)激活

11、機(jī)體促凝血功能的同時(shí)，纖溶功能也相應(yīng)被激活，此時(shí)抑制纖溶，也就是增強(qiáng)了促凝血，減少出血，降低凝血因子的進(jìn)一步消耗，改善預(yù)后；（3）對于大量輸血的患者，推薦監(jiān)測血槳離子鈣水平并維持在正常范圍（1C），因?yàn)殁}離子本身也是一種凝血因子參與(cny)凝血過程；（4）對于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）（1B）或纖維蛋白原（1C）；如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿與紅細(xì)胞的輸注比例至少達(dá)到1:2（2C），以補(bǔ)充足夠的凝血因子；對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿（1B）；（5）如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達(dá)15-20g/L，則推薦

12、輸注纖維蛋白原或冷沉淀（1C）；推薦纖維蛋白原的起始劑量為34g，冷沉淀為50mg/kg（2C）；對于體重70kg的成人，大約相當(dāng)于1520U，然后根據(jù)血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測水平指導(dǎo)是否繼續(xù)輸注（2C）；（6）推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)50 xl0VL（lC）；對于持續(xù)出血和（或）創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計(jì)數(shù)維持在100 x10VL以上（2C）；建議輸注的起始劑量為48U血小板，或者1個(gè)全血單位的血小板（2C）；（7）建議對接受抗血小板治療的大出血或顱內(nèi)出血的患者輸注血小板（2C）；如果患者單獨(dú)使用阿司匹林，建議使用去氨加壓素（0.3ug/kg）（2C）；對于接受或懷疑(hu

13、iy)接受抗血小板治療的患者，建議檢測血小板功能（2C），如果明確血小板功能不良且存在持續(xù)的微血管性出血患者，建議使用濃縮血小板治療（2C）；（8）對于使用抑制血小板藥物(yow)和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素（0.3ug/kg）（2C），不建議在創(chuàng)傷出血患者中常規(guī)使用去氨加壓素（2C）；（9）對于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮(nn su)的凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行緊急拮抗（1B）；如果實(shí)施基于濃縮凝血酶原復(fù)合物的目標(biāo)導(dǎo)向的治療策略，血栓彈力圖提示有凝血啟動(dòng)延遲的出血患者，則建議使用凝血酶原復(fù)合物（2C）；（10）對于使用或懷疑使用抗Xa因子藥物如利伐沙班、阿哌沙班、依度

14、沙班的患者，建議檢測底物特異的抗Xa因子活性（2C）；如果存在致命性出血，則建議使用大劑量的凝血酶原復(fù)合物（2550U/kg）以逆轉(zhuǎn)利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的效應(yīng)（1C）；對于口服或懷疑口服凝血酶抑制藥（如達(dá)比加群）的患者，不建議使用凝血酶原復(fù)合物（2B）；（11）已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血策略和最佳傳統(tǒng)止血措施的患者，如果大出血和創(chuàng)傷性凝血病持續(xù)存在，建議使用基因重組的活化因子（rF）（2C）；對于單獨(dú)顱腦損傷引起的顱內(nèi)出血，不建議使用rFVDa（2C），研究顯示此類患者并不能獲益；（12）建議盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓形成，包括間歇性氣囊加壓裝置（IPC）和（或）抗血栓彈力襪（2C）；

15、推薦出血控制后24h內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓（1B）。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，由于活動(dòng)受限、止血治療、血管損傷等因素，易誘發(fā)深靜脈血栓形成，預(yù)防措施可以改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后。但是指南不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器預(yù)防血栓（1C），因?yàn)榉胖脼V器需要二次手術(shù)或終身抗凝治療。6 救治(jizh)流程該部分為新增內(nèi)容，推薦意見共3條。（1）推薦每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對創(chuàng)傷出血患者實(shí)施具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的救治流程(lichng)（1C）；（2）推薦使用救治核査表單以指導(dǎo)臨床處理（1B）；（3）推薦(tujin)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常質(zhì)量管理中應(yīng)該包括對救治流程遵循情況的評估（1C）。每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常質(zhì)量管理中，應(yīng)進(jìn)行救治流程遵循情況等方面的質(zhì)量評估，如早期復(fù)蘇無效的低血壓患者從受傷至啟動(dòng)止血措施的時(shí)間、從人院至得到全套血液檢查結(jié)果的時(shí)間、離開急診室前使用氨甲環(huán)酸的患者比例、不明確出血來源的出血患者從人院至CT檢査的時(shí)間、損傷控制外科的執(zhí)行情況、血栓預(yù)防的執(zhí)行情況等，否則會明顯增加創(chuàng)傷患者的病死率。7 結(jié)語嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過程的質(zhì)量控制是提供救治效果的重要保障。遵循指南能夠改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果，但是指南需要個(gè)體化，因病施治和因地（環(huán)境條件）施治，盡最大可能控制創(chuàng)傷大出血，改善重要器官的灌注，減少致殘率，改善預(yù)后。 HYPERLINK /g