《2021年第二季度醫(yī)療質(zhì)量活動記錄》

1、XX年第二季度醫(yī)療質(zhì)量活動記錄xx年院醫(yī)療質(zhì)量委員會第二季度會議紀錄時間：xx年07月24日地點：四樓小會議室主持人：xxx院長參與人員：會議內(nèi)容：一、醫(yī)務(wù)科科長匯報第二季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況近3個月 來，全院總的來說，醫(yī)療質(zhì)量較上年略有下降，主要是個別科室主任 未認真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質(zhì)量，合理檢 查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。（1）小部分的醫(yī)療文書質(zhì)量較差。主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記 錄（與首次病程記錄相同者多），術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷 常有出錯現(xiàn)象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情 況。（3）門診病歷書寫不規(guī)

2、范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。二、第二季度護理質(zhì)量匯報1、本季度針對病區(qū)護理管理、急救物品、護理安全、護理文件 書寫、基礎(chǔ)護理、消毒隔離、環(huán)境管理、優(yōu)質(zhì)護理等方面對各科室進 行護理質(zhì)量檢查，所有檢查內(nèi)容都已反饋至各科室進行整改，護理部 并對其復查，檢查結(jié)果良好。對于出現(xiàn)問題的原因，主要表現(xiàn)在：護 士長管理不到位，未明確分組職責，未及時規(guī)范護士的操作行為，缺 乏監(jiān)督機制；當班護士無工作責任心，未認真檢查，未能及時上報； 護士做完操作后未及時整理，護士長未能明確各班職責；護士長外出 學習未及時開會，護士未認真學習；責任護士無工作責任心，護士長 缺乏管理監(jiān)督。整改建議：護士長加強科室管理，督促護士加強工

3、作 責任心，明確各班職責，責任到人；護士長明確各班職責，責任到人， 加強檢查，明確懲罰制度，護士長加強監(jiān)管，加強巡查；護士長加強 管理，督促護士按分級護理規(guī)范巡視病房，加強晨晚間護理，護士長 及責任組長不定期檢查，盡快建立護士績效考核機制；督促護士工作 認真細心，護士長加強對護士的護理安全培訓，加強對護士相關(guān)知識 的培訓和考核。三、院感質(zhì)量控制本季度檢查主要問題：1、醫(yī)療垃圾分類不清，生活垃圾和醫(yī)療垃圾混放。2、部分科室的醫(yī)療廢物處理不及時，轉(zhuǎn)運人員轉(zhuǎn)運不及時，醫(yī) 療廢物登記表接受人未及時簽字。3、醫(yī)療器械清洗不徹底。4、進行無菌操作時未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。5、止血帶未做到一人一用一消毒。6、監(jiān)測

4、與反饋。院感監(jiān)測正常進行。原因分析：無菌知識、醫(yī)療廢物、院感相關(guān)知識培訓不到位，院 感管理小組加強管理。整改措施：加強醫(yī)療廢物、院感相關(guān)知識培訓，院感管理小組定期督查。四、業(yè)務(wù)副院長xx針對目前出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量共性問題進行原因 分析并提出整改措施劉洪松副院長表示醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)療質(zhì)量安全意識，忽視醫(yī)療質(zhì) 量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的 內(nèi)容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實；二是醫(yī)療服 務(wù)不夠細致，醫(yī)患溝通不到位。整改措施：1、定期質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室進行質(zhì)量檢查，把 醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容：（1）首診醫(yī)師負責制的 管理：檢查接診

5、醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師， 他科問題邀請相關(guān)會診情況，二級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死 亡病例、術(shù)前討論記錄本的內(nèi)容，了解各項制度執(zhí)行情況。（2）病歷 書寫和病案管理：嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，把運行病歷的檢查作 為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、 上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及 特殊治療知情同意書、出院記錄等內(nèi)容作了相應的規(guī)定，把嚴重影響 醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī) 師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改 等問題，發(fā)現(xiàn)其中一項評為丙級病歷，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯

6、，提高 甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。xxx院長充分肯定了 xx年第二季度的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的工作 成績，并表示加強部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患和 薄弱環(huán)節(jié)，加強整改。充分學習、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。堅持以 病人為中心，增強病患服務(wù)意識，提高工作效率，加強溝通隨訪，改 善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。切實加 強科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會xx年07月24日第二篇：第二季度醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全分析xx醫(yī)院第二季度醫(yī)療 質(zhì)量醫(yī)療行風建設(shè)分析點評二季度，我院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全分析，在以下環(huán)節(jié)上依然存在一 些薄弱的地方，以成為醫(yī)療安全

7、隱患。主要有以下幾個方面：一是部 分醫(yī)護的松懈現(xiàn)象存在。由于我院大部分病人都是老年人，病種多， 病情重，病情復雜，不經(jīng)意間可能發(fā)生很大變化。對病人的評估不足， 未能及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，對病人的診斷和檢查不到位，服務(wù)態(tài) 度有待進一步提高，醫(yī)護間的相互協(xié)作以成為糾紛隱患，有待加強和 整改。長期醫(yī)囑的更改不及時，使用電子病歷后病志未及時上病歷夾、 更改不及時，病歷轉(zhuǎn)換照抄。由于醫(yī)務(wù)人員的松懈，可能不能及時作 出反應，甚至延誤病人的救治，由此可能引發(fā)糾紛。二是我院病人， 缺乏防護能力。一些病人患有心腦部疾病，自主意識差，反應遲鈍， 由于陪護人員照顧不到位，有時甚至出現(xiàn)意外損傷。三是醫(yī)務(wù)人員擅 自換

8、班，打疲勞戰(zhàn)，不能及時響應病人的需求，由此埋下糾紛隱患。 四是工傷病人的藥比上升幅度過大，平均達到就55%，影響了我院的 業(yè)務(wù)收入。針對以上的醫(yī)療安全隱患，我們進行了整改教育。一是嚴 肅工作紀律，非特殊情況，醫(yī)務(wù)人員不得擅自更改原排班序次，不得 長期連班;護士晚夜班不得睡覺，嚴格執(zhí)行坐班制。醫(yī)護人員不得擅 自脫崗竄崗。加強三基學習，提高業(yè)務(wù)水平。特別是一些基本的操作 技能。二是加強病人的監(jiān)測工作和指導工作，醫(yī)務(wù)人員隨時進行病房 巡查，及時發(fā)現(xiàn)和處理情況。三是加強陪護人員的陪護指導，提高其陪護技能和陪護責任 意識。四是加強院領(lǐng)導的監(jiān)督力度，不定期巡查。五是加強對工傷病 人的管理，控制開藥的品種和

9、數(shù)量。經(jīng)過以上努力，我院醫(yī)療安問題得到有效治理，安全形勢好轉(zhuǎn)。 今后在工作中，尚須進一步規(guī)范管理，強化責任，貫徹落實各項作制 度，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。xx醫(yī)院第三篇：xx年第二季度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄xx年第二 季度醫(yī)療安全質(zhì)量管理委員會會議記錄時間：xx年6月28日16： 00地點：舊門診樓五樓小會議室主持 人：蔡忠雄副院長記錄：王惠萌（醫(yī)務(wù)科科長）參會人員：全體委員 會成員會議內(nèi)容一、會議由醫(yī)務(wù)科長主持，并匯報xx年上半年全院醫(yī)療質(zhì)量控 制情況。（一）個別科室主任及質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士不認真審閱病歷，把 關(guān)不嚴，上交病歷缺陷太多，極易出現(xiàn)質(zhì)量安全問題?？冢荷霞夅t(yī)師 對下

10、級醫(yī)師書寫病歷修改不認真，簽字不及時，缺乏分析指導性意見， 主要表現(xiàn)在外科。（二）有的科室及臨床工作人員不重視病史的確認及醫(yī)患溝通記 錄的重要性。有些病歷告知溝通不到位，更有的醫(yī)患溝通記錄書寫內(nèi) 容缺少關(guān)鍵的條款，醫(yī)患溝通制度執(zhí)行不好，缺乏溝通技巧。（三）目前存在的病歷問題主要是書寫不認真，現(xiàn)病史不能圍繞 主訴書寫，缺乏病情的演變過程，體驗不細致，遺漏有鑒別意義的陰 性體征，病程記錄出現(xiàn)流水帳，缺少一些陽性檢查的分析及處理措施， 病歷歸檔有的科室不及時。二、蔡副院長針對目前出現(xiàn)的問題，進行原因分析并提出整改措 施。原因分析：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的永恒主題，而病案質(zhì)量是衡量醫(yī)院 管理水平、醫(yī)

11、療質(zhì)量、醫(yī)護人員素質(zhì)的主要內(nèi)內(nèi)容之一，因此病案質(zhì) 量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點，加強病案質(zhì)量控制，既有利于維護醫(yī) 患雙方的合法利益，又能提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量。目前存在的病歷 問題主要是書寫不認真，不詳細，病程記錄出現(xiàn)流水賬，年輕醫(yī)生的 基本功不扎實。希望全體醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療文件的書寫，提高認識， 改進工作作風，改善服務(wù)質(zhì)量，增強質(zhì)量意識和法律觀念。整改措施：1、強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量安全意識，狠抓醫(yī)療核心制度的執(zhí) 行，狠抓工作規(guī)范的落實。2、加強年輕醫(yī)務(wù)人員的學習及培訓，規(guī)范其醫(yī)療行為，提高病歷書寫質(zhì)量。3、認真做好醫(yī)患溝通，履行告知同意簽字制度，做到告知到位， 記錄到位簽字到位。4、加強重點

12、科室、重點人群、重點環(huán)節(jié)的管理，尋找出醫(yī)療環(huán) 節(jié)上的薄弱點，加強防范和管理，科主任對科內(nèi)的每個重危病人都要 做到心中有數(shù)，特別是新入院，手術(shù)后病人，管床醫(yī)師要加強巡視觀 察，做好圍手術(shù)期病人的病情評估，嚴格掌握手術(shù)指征，告知手術(shù)的 風險和并發(fā)癥及注意事項，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療爭議。5、依法行醫(yī)，加強各類人員職責，管理制度的學習，提高醫(yī)療 質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)。加強各類醫(yī)療文件的書寫訓練， 以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作，認真執(zhí)行醫(yī)療文件書寫標 準，改善服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，明年要有更大改觀。第四篇：第二季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)會紀要第二季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)會 紀要xx年年6月2

13、1日下午，在上肖鄉(xiāng)衛(wèi)生院三樓會議室，醫(yī)院組織 召開了第二季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)會，李院長、劉院長、張院長及各臨床 醫(yī)技科室等20余人參加了此次會議。會議由李院長主持，劉院長通報了第二季度病歷質(zhì)量檢查及相關(guān) 質(zhì)量檢查等專項檢查情況。通過運行病歷的抽查和手術(shù)室內(nèi)抽查來 看，與第一季度相比較，第二季度的治療前的準備充分?？咕幨褂?率為39%，符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定的抗菌藥物使用率 標準。處方書寫格式規(guī)范，用藥合理。第二季度各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查中，發(fā)現(xiàn)在組織管理、病歷處方質(zhì) 量、醫(yī)療安全、藥占比超標等方面也存在部分問題，包括：1、醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量仍然存在少數(shù)缺陷。2、記錄本記錄不全面或記錄不符合規(guī)

14、范。3、存在的醫(yī)療服務(wù)缺陷和安全隱患。醫(yī)患溝通不到位或個別醫(yī) 務(wù)人員服務(wù)態(tài)度缺陷導致患者投訴相對較多。張院長通報了醫(yī)技科室第一季度的醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，各科室按 照醫(yī)院的要求，報告單的書寫質(zhì)量，回報時間符合要求；診斷符合率 符合要求；值班制度能夠按要求執(zhí)行。通過醫(yī)院組織協(xié)調(diào)和各科室的 配合，但離醫(yī)院管理年要求標準尚有距離。病理科通過進一步規(guī)范報 告單的書寫質(zhì)量，加強自查，及時整改，自查內(nèi)容科學，值得推廣。 存在的問題包括：1、本季度藥品不良反應上報較差。2、臨床科室簽收報告單后，須妥善保管，避免丟失。劉院長對xx年上半年醫(yī)療質(zhì)量總體完成情況做了簡要總結(jié)，并 對第二季度投訴類別進行了分析，上半年衛(wèi)

15、生院出院總?cè)藬?shù)接近全年 指標的一半，平均住院日、住院藥占比、患者滿意度均達到了衛(wèi)生院 評價目標。針對第二季度檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，劉院長指出：1、醫(yī)療文書的書寫不但要及時完成，而且要注意科學性。2、各科室記錄本要求記錄及時、完善，要求每病區(qū)分別設(shè)交接 班記錄本。3、嚴格按照醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，規(guī)范收治病人，不得以任何理 由超范圍收治。4、完善急診急救的交接班制度，值班醫(yī)師溝通與協(xié)作，妥善處 置病情。5、醫(yī)務(wù)人員要從自身查找問題，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，切實做好 為病人服務(wù)。李院長強調(diào)，此次醫(yī)療總結(jié)會反映出我們平時的工作中還有許多 地方需要改進，各科室要抓好各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對存在的問題，各科 要整改落實，責

16、任到人。同時，李院長就我院開展“醫(yī)院管理年”和 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動做了再次動員，他說：活動的開展對于促進 我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進是非常有必要的，要廣泛動員，全員參與，重 點問題，重點整改并落實，以查促建，糾建并舉，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量 和服務(wù)水平。我們要結(jié)合此次政風行風評議，重點查找服務(wù)方面存在 的問題和不足，各級醫(yī)務(wù)人員要不斷提高為病人服務(wù)的意識，加強醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系。上肖鄉(xiāng)衛(wèi)生院xx年6月21日第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會第二季度末會議記錄xx年醫(yī)院第二季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄時間：xx年7月6日地點：七樓會議室主持人：xx院長參加人員：醫(yī)療質(zhì)量委員會全體委員（見簽

17、到表）主題：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理大會議程:第一項。質(zhì)控科xx向大家匯報我院第二季度在醫(yī)療質(zhì)量與安全 檢查中存在的問題、病歷質(zhì)量存在問題的分析反饋。第二項：醫(yī)院管理委員會成員發(fā)言。第三項：院長點評。第四項： 書記講話。進行大會第一項：質(zhì)控科xx匯報我院第二季度醫(yī)療質(zhì)量 與安全檢查中存在的問題、病歷質(zhì)量存在問題向大家匯報。xx。各位院長、各位主任大家好，下面匯報我院醫(yī)療質(zhì)量與安全 存在的問題、病歷質(zhì)量問題及整改措施。一、醫(yī)療質(zhì)量與安全存在的問題（一）科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度不夠健全，各科基本都能按照相關(guān) 制度實施日常工作，但仍有制度執(zhí)行力度不夠，如歸檔病歷醫(yī)患溝通 無患方簽名，無病史確認。知情同意書談話

18、不完善，無重點，.球旁 注射無執(zhí)行人簽名。.診斷前后不吻合，診斷錯誤，不規(guī)范，如指數(shù)3 尺、術(shù)后第一天無術(shù)者查房、出院小結(jié)多份很多小錯、住院超8天沒 有再評估。運行病歷病程記錄不及時；各項記錄單楣欄空項較多。下 醫(yī)囑不擔示，醫(yī)師交班報告本楣欄、簽名有很多空項，內(nèi)容過于簡單。 門診醫(yī)師到崗不及時。（二）部分工作人員對醫(yī)療核心制度掌握不全，科室質(zhì)控小組沒 有開展實質(zhì)性工作，持續(xù)改進相關(guān)資料不完善。（三）門診日志登記不全，有空白門診病歷及門診病歷書寫不 全，；門診處方性別、年齡空項，用藥方法無。診療操作時，部分人 員未按規(guī)范流程進行。（四）院感：這方面各科都很重視，做到了常抓不懈，但仍有小 問題出現(xiàn)

19、，如垃圾混放，無菌物品開啟后過期等現(xiàn)象還有發(fā)生，個別 人為節(jié)約成本，沖洗用注射器沒有做到一人一用（現(xiàn)已整改）。手衛(wèi) 生依從性偏低，還需進一步提高。（詳見手衛(wèi)生專項檢查）傳染病上 報各部門不夠重視，存在漏報和上報不及時的情況，如5月18日二 病區(qū)24床王懷俠住院號1700923乙肝大三陽患者出現(xiàn)漏報，管床醫(yī) 師：楊柳。（五）不良事件。本季度護理部上報二起不良事件；跌倒和用藥 延遲并欺滿。醫(yī)療組無不良事件上報，在此特對醫(yī)療組提出建議，鼓 勵上報，上報產(chǎn)目的是為了避免類似錯誤的重現(xiàn)，更是為了減少不良 事件的發(fā)生率。（六）衛(wèi)生方面科室的室內(nèi)、外衛(wèi)生較差，保潔人員出現(xiàn)惰工、提前下班現(xiàn)象， 打掃不及時，病房患者出院后終未處理不到位，嚴重影響醫(yī)院形象。（七）醫(yī)院管理委員會成員相繼發(fā)言。大家就市場開發(fā)，醫(yī)保指 標，安全問題、醫(yī)患溝通問題提出了各自的見解和合理化建議。二、院長xx針對目前出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量共性問題進行原因分析并 提出整改措施。導致目前存在的醫(yī)療質(zhì)量問題原因很多，既有醫(yī)療水 平問題，也有醫(yī)療服務(wù)問題，還有醫(yī)療安全管理和責任心問題，集中 在以下幾個方面：一是缺乏醫(yī)療質(zhì)量安全意