體格檢查規(guī)范化描述(共3頁)

1、體格檢查1 胸廓(xingku)和肺部體檢（前面）“您好，我是您的床位醫(yī)生，我姓x，現(xiàn)在來給您進(jìn)行一下胸廓(xingku)及肺部的簡要體檢。我的手已經(jīng)洗過了，請(qǐng)您保持平臥位，配合檢查，謝謝?！睘榛颊?hunzh)寬衣。望：解開患者上衣，注視患者胸廓?！靶乩獙?duì)稱，無局部隆起或塌陷。無色素沉著，無疤痕，無瘀點(diǎn)瘀斑。無靜脈曲張。”雙手分別置于患者胸廓前后、左右兩側(cè)。“胸廓前后徑比左右徑為1：1.5，無雞胸，無漏斗胸?！倍紫?，視線齊平患者胸廓，看滿半分鐘。“以腹式呼吸為主，呼吸頻率為16次/分，節(jié)律齊。無呼吸“三凹征”觸：檢查前請(qǐng)搓手。右手食指、無名指至于氣管兩側(cè)，觸氣管?！皻夤芫又??！彪p手輕輕按壓患

2、者胸壁?！盁o握雪感及皮下捻發(fā)感?！眱墒种糜谛乩旅娴那皞?cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突?！罢?qǐng)深呼吸，雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度一致”。左右手掌尺側(cè)緣置于患者胸壁對(duì)稱部位，囑患者發(fā)一長音，自上而下比較相應(yīng)部位語顫異同?！爱?dāng)我將手放到您胸壁上時(shí)請(qǐng)您說一。觸覺語顫正常。”雙手掌置于患者胸壁對(duì)稱處，自上而下，囑患者深呼吸。“請(qǐng)深呼吸，無胸膜摩擦感。”叩：直接叩診，自上而下。間接叩診，自第二肋開始，每一肋左兩下右兩下，依次叩到兩側(cè)濁音界?！斑翟\全肺呈清音?！边捣紊辖?，自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸扣向外側(cè)，直至變?yōu)闈嵋??！斑翟\肺上界，肺尖寬度為5cm?！边捣蜗陆?，自兩側(cè)鎖骨中線第二肋往下叩，叩至濁音界。

3、其次檢查側(cè)胸壁肺下界，囑患者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線叩診，向下檢查至肋緣。“肺下界在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間。”肺下界移動(dòng)度，平靜呼吸時(shí)，于鎖骨中線上叩出肺下界位置，囑患者深吸氣后屏住呼吸的同時(shí)，繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，為肺下界最低點(diǎn)；再囑患者作深呼氣并屏住呼吸，再由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡?，為肺下界最高點(diǎn)?！胺蜗陆缫苿?dòng)度為鎖骨中線上6-8cm”聽：用手搓聽診器后再開始聽診。聽氣管處?！皻夤芎粑粽＃鼩馀c呼氣相相等?！弊苑渭庵鹄咄侣?，沿鎖骨中線、腋前線，對(duì)稱，每次聽滿一個(gè)呼吸相，聽滿整個(gè)肺野?！奥牭秸：粑簦醇爱惓：粑艉秃粑?，呼吸節(jié)律齊，16次/

4、分”。語音共振，囑患者用一般的聲音輕度重復(fù)發(fā)一音，比較兩側(cè)語音共振情況。“在我將聽診器放上來時(shí)請(qǐng)說一，語音共振正常。”請(qǐng)患者做深呼吸，兩側(cè)對(duì)稱分辨胸膜摩擦音。“請(qǐng)深呼吸，未及胸膜摩擦音”。檢查結(jié)束，為患者穿好衣物。2 胸廓和肺部體檢（背面）“您好，我是您的床位醫(yī)生，我姓x，現(xiàn)在來給您進(jìn)行一下胸廓及肺部的簡要體檢。我的手已經(jīng)洗過了，請(qǐng)您保持坐位，上身直立，配合檢查，謝謝?！睘榛颊邔捯?。望：解開患者上衣，注視患者背部胸廓?！靶乩獙?duì)稱，無局部隆起或塌陷。無色素沉著，無疤痕，無瘀點(diǎn)瘀斑。無靜脈曲張。脊柱豎直，無前凸、后凸及側(cè)凸?！彪p手分別置于患者胸廓前后、左右兩側(cè)?！靶乩昂髲奖茸笥覐綖?：1.5，無

5、雞胸，無漏斗胸?！弊⒁暬颊咝乩?，看滿半分鐘?！昂粑l率為16次/分，節(jié)律齊?！庇|：檢查前請(qǐng)搓手。雙手輕輕按壓(ny)患者胸壁。“無握雪感及皮下捻發(fā)感。”兩手置于胸廓下面(xi mian)的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向正中線。“請(qǐng)深呼吸，雙側(cè)胸廓(xingku)擴(kuò)張度一致”。左右手掌尺側(cè)緣置于患者胸壁對(duì)稱部位，應(yīng)避開肩胛區(qū)，囑患者發(fā)一長音，自上而下比較相應(yīng)部位語顫異同?！爱?dāng)我將手放到您胸壁上時(shí)請(qǐng)您說一。觸覺語顫正常?！彪p手掌置于患者胸壁對(duì)稱處，自上而下，囑患者深呼吸。“請(qǐng)深呼吸，無胸膜摩擦感?！边担褐苯舆翟\，自上而下。間接叩診，自第二肋開始，每一肋左兩下右兩下，依次叩到兩側(cè)濁音界。肩胛區(qū)平

6、面叩診時(shí)應(yīng)避開，左手中指與肋骨垂直，叩過肩胛區(qū)后再變?yōu)榕c肋骨平行。“叩診全肺呈清音?！边捣紊辖?，自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸扣向外側(cè)，直至變?yōu)闈嵋?。“叩診肺上界，肺尖寬度為5cm?！边捣蜗陆?，自兩側(cè)肩胛線清音處往下叩，叩至濁音界。其次檢查側(cè)胸壁肺下界，囑患者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線叩診，向下檢查至肋緣?！胺蜗陆缭诩珉尉€第10肋間，腋中線第8肋間?！狈蜗陆缫苿?dòng)度，平靜呼吸時(shí)，于肩胛線上叩出肺下界位置，囑患者深吸氣后屏住呼吸的同時(shí)，繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，為肺下界最低點(diǎn)；再囑患者作深呼氣并屏住呼吸，再由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡簦瑸榉蜗陆缱罡唿c(diǎn)。“肺下界移動(dòng)度為肩

7、胛線上6-8cm”聽：用手搓聽診器后再開始聽診。自肺尖逐肋往下聽，注意避開肩胛區(qū)，沿肩胛、腋后線，對(duì)稱，每次聽滿一個(gè)呼吸相，聽滿整個(gè)肺野?！奥牭秸：粑簦醇爱惓：粑艉秃粑?，呼吸節(jié)律齊，16次/分”。語音共振，囑患者用一般的聲音輕度重復(fù)發(fā)一音，比較兩側(cè)語音共振情況?！霸谖覍⒙犜\器放上來時(shí)請(qǐng)說一，語音共振正常?！闭?qǐng)患者做深呼吸，兩側(cè)對(duì)稱分辨胸膜摩擦音?！罢?qǐng)深呼吸，未及胸膜摩擦音”。檢查結(jié)束，為患者穿好衣物。3 心臟體檢“您好，我是您的床位醫(yī)生，我姓x，現(xiàn)在來給您進(jìn)行一下心臟的簡要體檢。我的手已經(jīng)洗過了，請(qǐng)您保持平臥位，配合檢查，謝謝?！睘榛颊邔捯?。望：解開患者上衣，注視患者心尖部，視線盡量

8、與胸廓持平?！靶那皡^(qū)無隆起、凹陷，無雞胸、漏斗胸。心尖搏動(dòng)在第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，范圍在2cm左右。無異常搏動(dòng)。”觸：檢查前請(qǐng)搓手。先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)或食指、中指指腹并攏同時(shí)觸診心尖處（二尖瓣區(qū)）?！靶那皡^(qū)無震顫，無心包摩擦感，無抬舉樣搏動(dòng)?！币来斡檬终瞥邆?cè)觸肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、主動(dòng)脈第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）、三尖瓣區(qū)（胸骨下端左緣）?！案靼昴^(qū)均未及震顫和心包摩擦感。”叩：左界，自心尖搏動(dòng)外2-3cm開始向內(nèi)叩，叩到實(shí)音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；右界，自鎖骨中線第二肋逐個(gè)往下叩，叩到肝濁音

9、界，約第五肋，從上面一肋往內(nèi)叩，叩到實(shí)音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。問老師要筆和尺做標(biāo)記?！靶呐K左界距離前正中線于II、III、IV、V肋間分別為3cm、4cm、5cm和7cm；右界距離前正中線于II、III、IV肋均為2-3cm。心濁音界正常，未擴(kuò)大?！甭牐河檬执曷犜\器后再開始聽診。依次聽二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)，最后回到二尖瓣區(qū)聽滿一分鐘。“心率是76次/分，心律齊。聽到正常的第一、第二心音，性質(zhì)、強(qiáng)弱無改變。未聽到心音分裂。無額外心音、無雜音。無心包摩擦音。”檢查完畢(wnb)，為患者整理衣物。4 腹部(f b)體檢“您好，我是您的床位醫(yī)生，我姓x，

10、現(xiàn)在來給您進(jìn)行一下腹部的簡要體檢。我的手已經(jīng)洗過了，請(qǐng)您排尿(pi nio)后保持低枕仰臥位，屈髖屈膝，配合檢查，謝謝?！睘榛颊邔捯?，向上暴露至劍突平面，向下暴露至恥骨聯(lián)合平面。望：注視患者腹部?！案共啃螤钫?，對(duì)稱，平坦，無膨隆無凹陷。無胃腸型，無蠕動(dòng)波。無皮疹，無色素沉著，無瘀點(diǎn)瘀斑，無靜脈曲張，未及手術(shù)疤痕。臍部正常，無特殊分泌物?！倍紫驴?5秒。“以腹式呼吸為主，呼吸頻率是16次/分，節(jié)律齊。”聽：用手搓聽診器后再開始聽診。將聽診器置于患者右下腹，聽診一分鐘。“腸鳴音正常，4次/分?！币来螌⒙犜\器置于腹主動(dòng)脈區(qū)（臍上方三指處）、腎動(dòng)脈區(qū)（平腹主動(dòng)脈區(qū)，左右鎖骨中線）、髂動(dòng)脈區(qū)（左右鎖骨

11、中線與髂棘平面相交處）。“各動(dòng)脈聽診區(qū)未及血管雜音?！庇|：檢查前請(qǐng)搓手。淺觸診（1cm），深觸診（2-3cm），自左下腹開始逆時(shí)針方向至右下腹，再至臍部?！叭管洠瑹o壓痛、反跳痛、肌緊張，未觸及包塊?！鄙顗蝴?zhǔn)宵c(diǎn)，并突然放松，觀察患者表情?！胞?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛反跳痛?！备闻K觸診，將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行，自臍部開始，沿鎖骨中線，囑患者深呼吸，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹壁深部，吸氣時(shí)，手指緩慢抬起朝肋緣向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)?！罢?qǐng)跟著我的節(jié)奏，吸氣鼓肚子，在肋緣下未觸及肝下緣。”膽囊觸診，左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑患者緩慢深吸氣?！罢?qǐng)深吸氣，M

12、urphy征陰性。”脾臟觸診，左手置于左胸下部，試將脾臟從后向前托起，右手平放于臍部，與左肋弓大致垂直，配合呼吸，迎觸脾尖?！拔从|及脾臟。”腎臟觸診，左手托起患者右后腰部，右手掌平放于右上腹部，深部觸診，左腎同理?！罢?qǐng)深呼吸，未觸及雙側(cè)腎臟。”輕壓上輸尿管點(diǎn)（臍水平線上腹直肌外緣）、中輸尿管點(diǎn)（髂前上棘水平腹直肌外緣）?！吧?、中輸尿管無壓痛?！边担喝咕艆^(qū)叩診?！叭钩使囊簟！边翟\肝界，沿右鎖骨中線由肺區(qū)向下叩向腹部，由清變濁時(shí)為肝上界（相對(duì)濁音界）；再從腹部沿右鎖骨中線向上叩至濁音，為肝下界。“肝濁音界正常，上界在右鎖骨中線上第5肋間，下界在右鎖骨中線右季肋下緣?！币苿?dòng)性濁音，自臍往患者左側(cè)叩，直至變?yōu)闈嵋?，固定扳指，?qǐng)患者右側(cè)臥，再往回叩，叩至濁音界。同樣方法向患者右側(cè)叩診。“無移動(dòng)性濁音?！备纹⑦祿敉??！案纹o叩擊痛?！闭?qǐng)患者坐起來，雙手拇指壓肋脊點(diǎn)（第12肋骨與脊柱交角）、肋腰點(diǎn)（第12肋骨與腰肌外緣交角）?！袄呒裹c(diǎn)、肋腰點(diǎn)無壓痛?！边祿裟I區(qū)?！盁o腎區(qū)叩擊痛?！?/p>