醫(yī)學(xué)精品課件兒童認(rèn)知康復(fù)進(jìn)展2015

1、兒童認(rèn)知發(fā)育規(guī)律及評(píng)估治療研究進(jìn)展 胡繼紅 副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)中心2021/7/15 星期四1 概述認(rèn)知概念： 是大腦反映客觀事物的特征、狀態(tài)及其相互聯(lián)系，并揭示事物對(duì)人的意義與作用的判斷能力，是一種高級(jí)心理功能。2021/7/15 星期四2感覺(jué) (sensation) 是一定的物質(zhì)運(yùn)動(dòng)作用于感覺(jué)器官并經(jīng)過(guò)外界或身體內(nèi)部的神經(jīng)通路傳入腦的相應(yīng)部位引起的意識(shí)現(xiàn)象，是整個(gè)認(rèn)識(shí)過(guò)程的起點(diǎn)。感 覺(jué)2021/7/15 星期四3知覺(jué)(perception) 概念：是人對(duì)客觀事物和身體狀態(tài)整體屬性的反映，是視覺(jué)、聽覺(jué)、皮膚感覺(jué)、動(dòng)覺(jué)等協(xié)同活動(dòng)的結(jié)果。特征：整體性、恒常性、選擇性和理解性最重要的三

2、大知覺(jué)：時(shí)間知覺(jué)空間知覺(jué)運(yùn)動(dòng)知覺(jué) 知覺(jué)在很大程度上取決于主體的態(tài)度、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)2021/7/15 星期四4社會(huì)知覺(jué) (social perception) 概念：是人對(duì)客體的認(rèn)知和認(rèn)識(shí)過(guò)程，包括對(duì)自己、對(duì)他人和對(duì)群體的知覺(jué)。 社會(huì)知覺(jué)中有關(guān)對(duì)他人知覺(jué)的內(nèi)容又稱為人際知覺(jué)，即個(gè)體對(duì)他人的感知、理解與評(píng)價(jià)。社會(huì)知覺(jué)2021/7/15 星期四5記憶 (memory)記憶-是人腦對(duì)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)的反映，包括識(shí)記、保持、再認(rèn)和再現(xiàn)4個(gè)基本過(guò)程。識(shí)記 是信息的輸入和編碼。保持 是過(guò)去的信息在頭腦中得以鞏固的過(guò)程。再現(xiàn) 是對(duì)已存儲(chǔ)信息進(jìn)行提取使之恢復(fù)活動(dòng)。再認(rèn) 已存儲(chǔ)的信息由于某種原因不能被提取，但當(dāng)被刺激重新出

3、現(xiàn)時(shí)卻仍能加以確認(rèn)。2021/7/15 星期四6注意 (attention) 注意-是認(rèn)知活動(dòng)對(duì)一定對(duì)象有選擇的集中。注意能使人的感受性高，知覺(jué)清晰，思維敏銳。注意的方向和強(qiáng)度受客觀刺激物特點(diǎn)的影響，也受個(gè)人知識(shí)經(jīng)驗(yàn)以及個(gè)性特征的制約。2021/7/15 星期四7思維(thinking) 是內(nèi)在知識(shí)活動(dòng)的歷程，在此歷程中個(gè)人運(yùn)用貯存在長(zhǎng)期記憶中的信息，重新予以組織整合，從縱橫交錯(cuò)復(fù)雜關(guān)系中獲得新的理解與意義?；咎卣鳎洪g接性和概括性基本屬性：體現(xiàn)事物的本質(zhì)屬性和內(nèi)在規(guī)律性聯(lián)系。2021/7/15 星期四8認(rèn)知功能的特點(diǎn)2021/7/15 星期四9認(rèn)知功能與相對(duì)應(yīng)的腦功能2021/7/15 星期

4、四102021/7/15 星期四11 1. 皮亞杰認(rèn)知發(fā)育的階段理論 2. 同化和調(diào)節(jié) 3. 游戲、模仿二、認(rèn)知功能的發(fā)育(一)認(rèn)知功能發(fā)育理論及概念2021/7/15 星期四122021/7/15 星期四13 智能的產(chǎn)生 在觸摸物體和在運(yùn)動(dòng)中逐步從低級(jí)的感覺(jué)刺激階段(感覺(jué)運(yùn)動(dòng)階段)向高級(jí)的印象、符號(hào)階段(表象思考階段)發(fā)展成熟的。 事物的認(rèn)識(shí)過(guò)程 動(dòng)作表象(enactive representation) 映像表象(iconic representation) 符號(hào)表象(symbolic representation) 操作、理解理性認(rèn)知、語(yǔ)言形式(二) 認(rèn)知功能發(fā)育的順序2021/7/15

5、 星期四141認(rèn)知功能發(fā)育的神經(jīng)基礎(chǔ) （1）大腦皮質(zhì) （2）大腦機(jī)能的發(fā)育特點(diǎn) 腦電圖 皮質(zhì)中樞 大腦單側(cè)化 嬰幼兒認(rèn)知功能的發(fā)育2021/7/15 星期四15嬰幼兒認(rèn)知功能的發(fā)育感知覺(jué)發(fā)育嬰兒感覺(jué)的發(fā)育視覺(jué)的發(fā)育聽覺(jué)的發(fā)育嗅覺(jué)和味覺(jué)的發(fā)育皮膚感覺(jué)記憶的發(fā)育想象的發(fā)育思維的發(fā)育嬰幼兒知覺(jué)的發(fā)育空間知覺(jué)的發(fā)育形狀知覺(jué)深度知覺(jué)方位知覺(jué)時(shí)間知覺(jué)注意的發(fā)育智力發(fā)育2021/7/15 星期四16兒童認(rèn)知發(fā)育規(guī)律兒童認(rèn)知是經(jīng)歷一個(gè)逐步發(fā)展的過(guò)程：認(rèn)知發(fā)展由近及遠(yuǎn)；兒童認(rèn)知客觀事物由某一局部到整體，由片面到比較全面；兒童最初認(rèn)識(shí)事物的表明現(xiàn)象，以后才隨著年齡的增長(zhǎng)，認(rèn)識(shí)事物的本質(zhì)屬性；兒童認(rèn)識(shí)事物要經(jīng)歷多種

6、水平或階段，由淺入深。2021/7/15 星期四17感知覺(jué)在幼兒的心理活動(dòng)中占優(yōu)勢(shì)地位3-6歲兒童借助形狀、顏色、聲音等來(lái)認(rèn)知世界；幼兒感知的發(fā)展是思維發(fā)展的基礎(chǔ)；幼兒的記憶直接依賴于感知的具體材料；2021/7/15 星期四18 兒童認(rèn)知發(fā)育障礙認(rèn)知發(fā)育障礙是一組在一個(gè)或多個(gè)發(fā)育能區(qū)與已建立的神經(jīng)發(fā)育常模比較在質(zhì)和量上存在落后的疾??；2000年抽樣調(diào)查報(bào)告證實(shí)我國(guó)06歲兒童智力障礙現(xiàn)患率為0.93l，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育性障礙性疾病發(fā)育遲滯（DD）：（全面發(fā)育遲緩DSM-5)小于5歲；兩個(gè)和兩個(gè)以上能區(qū)顯著落后于同齡兒童智力低下(MD)：（智力障礙DSM-5 ） (兒童發(fā)育能區(qū)：適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、精

7、細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社交；)-姜玉武.規(guī)范神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的診斷開展神經(jīng)遺傳學(xué)的病因研究J.中華兒科雜志,2009,47(8)2021/7/15 星期四19智力障礙經(jīng)過(guò)臨床評(píng)估和個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化的智力測(cè)驗(yàn)確認(rèn)的智力功能的缺陷；適應(yīng)功能的缺陷導(dǎo)致未能達(dá)到個(gè)人獨(dú)立性和社會(huì)責(zé)任方面的發(fā)育水平和社會(huì)文化標(biāo)準(zhǔn)；智力和適應(yīng)缺陷在發(fā)育階段發(fā)生。 等同于ICD-11智力發(fā)育障礙的診斷 DSM-52021/7/15 星期四20智力障礙的分度極重度（又稱白癡)，智商（IQ)20以下,2%；重度（又稱癡愚），智商2034, 約占8%；中度（又稱愚魯），智商3549,約占12%；輕度（又稱愚笨），智商5070，約75%80

8、%2021/7/15 星期四21認(rèn)知康復(fù)2021/7/15 星期四22關(guān)于認(rèn)知康復(fù)認(rèn)知康復(fù)概念指系統(tǒng)地運(yùn)用醫(yī)學(xué)和治療學(xué)?？剖侄斡靡愿纳普J(rèn)知功能和因單一或多方面認(rèn)知損害而受到影響的日?；顒?dòng) 認(rèn)知康復(fù)是一種以神經(jīng)心理學(xué)和認(rèn)知理論為基礎(chǔ)的腦損傷患者的再訓(xùn)練模式認(rèn)知康復(fù)主要運(yùn)用了認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究成果，對(duì)認(rèn)知障礙患者進(jìn)行評(píng)測(cè)與訓(xùn)練，故而也稱為神經(jīng)心理康復(fù)認(rèn)知損害是在所有的損害中影響患者最終康復(fù)結(jié)局最為重要的因素2021/7/15 星期四23 兒童認(rèn)知康復(fù)的服務(wù)對(duì)象發(fā)育和學(xué)習(xí)遲滯（精神發(fā)育遲滯或發(fā)育障礙）腦外傷或顱腦疾病社會(huì)文化狀態(tài)（營(yíng)養(yǎng)不良或環(huán)境剝奪）2021/7/15 星期四24 兒童認(rèn)知功能評(píng)定方

9、法嬰幼兒認(rèn)知功能發(fā)育評(píng)定量表 發(fā)育量表：丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)（0-6歲）蓋澤爾發(fā)育診斷量表（4周-3歲）貝利嬰幼兒發(fā)育量表BSID (2-30個(gè)月）智力測(cè)驗(yàn)：WPPSI（4歲-6.5歲）適應(yīng)行為量表：嬰兒初中學(xué)生社會(huì)生活能力量表（6月-14歲計(jì)算機(jī)測(cè)評(píng)：認(rèn)知障礙評(píng)估工作站其他：fMRI、EEG、MEG（腦磁圖）、ERP（事件相關(guān)電位）2021/7/15 星期四25功能性磁共振圖像功能性磁共振成像（fMRI）結(jié)合了功能、解剖和影像三方面的因素，該技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)放射性、可重復(fù)性、較高的時(shí)間和空間分辨率、可準(zhǔn)確定位腦功能區(qū)等特點(diǎn).fMRI的基本原理是 血紅蛋白包括含氧血紅蛋白和去氧血紅蛋白,兩種血

10、紅蛋白對(duì)磁場(chǎng)有完全不同的影響,當(dāng)神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)時(shí),腦功能區(qū)皮質(zhì)的血流顯著增加,去氧血紅蛋白的含量降低, 導(dǎo)致T2加權(quán)像信號(hào)增強(qiáng),T2加權(quán)像信號(hào)能反映局部神經(jīng)元活動(dòng),這就是所謂血氧水平依賴BOLD效應(yīng)2021/7/15 星期四26視覺(jué)感知研究 在聽覺(jué)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)中，回波平面成像中的梯度切換可能產(chǎn)生聽覺(jué)噪聲。 認(rèn)知fMRI數(shù)據(jù)分析研究是這幾年的研究重點(diǎn)2021/7/15 星期四27腦磁圖腦磁圖集超導(dǎo)技術(shù) 、生物工程、電子信息工程、醫(yī)學(xué)工程等尖端技術(shù)于一體 ,探索人類大腦活動(dòng)。達(dá)到功能神經(jīng)科學(xué)前所未有的境界,是人類研究、治療腦部疾病最重大的突破 。腦磁圖的特點(diǎn)極高的靈敏度極高的時(shí)間分辨率極高的空間分辨率

11、2021/7/15 星期四28事件相關(guān)電位ERP的P300P300波是神經(jīng)中樞在感受信息刺激過(guò)程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，反映心理加工的過(guò)程，與復(fù)雜的多層次心理認(rèn)知活動(dòng)有關(guān)，是感知覺(jué)、注意、記憶、理解、思維及智能等高級(jí)神經(jīng)心理過(guò)程的電位變化反映在一定程度上反映了個(gè)體的認(rèn)知功能總水平;P3波的特點(diǎn)：具有反應(yīng)穩(wěn)定，波形幅度大，重復(fù)性高等特點(diǎn)，2021/7/15 星期四29事件相關(guān)電位2021/7/15 星期四30 認(rèn)知功能障礙治療方法作業(yè)行為訓(xùn)練計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)其他治療2021/7/15 星期四31認(rèn)知功能障礙治療方法作業(yè)行為治療一對(duì)一小組訓(xùn)練集體授課2021/7/15 星期四32 認(rèn)知功能障礙治療方

12、法作業(yè)行為治療的訓(xùn)練器具選擇及技巧安全耐用符合年齡要求2021/7/15 星期四33早期認(rèn)知作業(yè)行為治療的訓(xùn)練原則根據(jù)現(xiàn)有發(fā)育水平進(jìn)行課題設(shè)置；注重感知覺(jué)的訓(xùn)練：視、聽、觸等；注重早期上肢精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育；注重游戲與訓(xùn)練相結(jié)合；家長(zhǎng)的配合2021/7/15 星期四34計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)-結(jié)構(gòu)化智力訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化智力訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化智能訓(xùn)練：通過(guò)對(duì)智力測(cè)試結(jié)果的分析，針對(duì)患兒不同智力結(jié)構(gòu)層面的問(wèn)題制定康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃稱結(jié)構(gòu)化智能訓(xùn)練。結(jié)構(gòu)化智能訓(xùn)練系統(tǒng)：在充分實(shí)踐的基礎(chǔ)上，將眾多智力訓(xùn)練項(xiàng)目分別歸入相應(yīng)的智力結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，以方便訓(xùn)練者和家長(zhǎng)的使用，此即結(jié)構(gòu)化智能訓(xùn)練系統(tǒng)。結(jié)構(gòu)化思維的3步驟：確定目

13、標(biāo)、資源分析、制定計(jì)劃。-張雁,吳衛(wèi)紅,劉建軍等.結(jié)構(gòu)化智力訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腦損傷患兒綜合能力的影響J.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(1)2021/7/15 星期四35計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)語(yǔ)言工作站啟聰博士工作站啟音博士工作站啟智博士工作站語(yǔ)言博士工作站啟慧博士工作站可視音樂(lè)治療工作站2021/7/15 星期四36計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)工作站方向空間概念記憶力訓(xùn)練顏色認(rèn)知物體概念形狀認(rèn)知數(shù)的概念-于麗,張麗華,朱琳.計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練對(duì)腦癱兒童認(rèn)知功能影響的研究J.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(12)2021/7/15 星期四37遠(yuǎn)程康復(fù)治療系統(tǒng)網(wǎng)站的結(jié)構(gòu)與功能概述認(rèn)知障礙的遠(yuǎn)程康復(fù)是計(jì)算機(jī)輔助

14、康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)在空間上的延伸；角色分析與權(quán)限劃分 認(rèn)知障礙遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)網(wǎng)站由3個(gè)子系統(tǒng)構(gòu)成，即患者訓(xùn)練系統(tǒng)、醫(yī)生管理系統(tǒng)和專家管理系統(tǒng)；能夠自動(dòng)、詳細(xì)地記錄認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的各種參數(shù)。2021/7/15 星期四38計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality,VR）是指用計(jì)算機(jī)生成的一種特殊環(huán)境，人可以通過(guò)使用各種特殊裝置將自己“投射”到這個(gè)環(huán)境中，并操作和控制環(huán)境，實(shí)現(xiàn)特殊的目的。2021/7/15 星期四39虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)2021/7/15 星期四40計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)部分緩解認(rèn)知障礙康復(fù)專業(yè)人員缺乏的壓力形式更加生動(dòng)活潑，可提高患兒的積極性和注意力計(jì)算機(jī)化操作可提高工作效率，提高施測(cè)與被測(cè)過(guò)程中的舒適度評(píng)定和治療過(guò)程更為標(biāo)準(zhǔn)化軟件攜帶方便2021/7/15 星期四41訓(xùn)練頻度和時(shí)間認(rèn)知康復(fù)越早越好、1歲之內(nèi)效果最好；針對(duì)具體的認(rèn)知域的損害進(jìn)行康復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練；認(rèn)知訓(xùn)練在6周內(nèi)有明顯的改善和提高，繼續(xù)訓(xùn)練有達(dá)到鞏固和繼續(xù)提高的目的；計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練的效果優(yōu)于人工訓(xùn)練效果訓(xùn)練時(shí)間1次/