T∕CADERM 3004-2019 海蜇蜇傷救治規(guī)范

1、 ICS11.020CO4團 體 標 準T/CADERM 30042019海蜇蜇傷救治規(guī)范Specifications for treatment of Rhopilema esculentum Kishinouye sting2019-09-06發(fā)布2019-9-20實施I T/CADERM3004-2019目次前言. .IV引言. .V1范圍.12規(guī)范性引用文件.13術(shù)語、定義.13.1海蜇.13.2過敏性休克.14總則.25海蜇的種類和分布.25.1種類.25.2分布.26中毒機制.26.1概述.26.2皮膚損傷與壞死.36.3溶血作用.36.4心血管毒性.36.5神經(jīng)系統(tǒng)損害.36.6

2、肺功能損害.36.7肝細胞損害.36.8腎功能損害.37臨床表現(xiàn).37.1局部癥狀.47.2全身表現(xiàn).47.3過敏性休克. 4II T/CADERM3004-20197.4輔助檢查. 58診斷、病情嚴重程度分型及鑒別診斷. 58.1診斷. 58.2病情嚴重程度分型. 58.3鑒別診斷. 69治療. 69.1治療原則. 69.2局部處理. 69.3抗過敏治療. 79.4對癥治療. 79.5并發(fā)癥治療. 710救治流程圖. 8參考文獻.10III T/CADERM3004-2019前言本標準按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標準由中國醫(yī)學救援協(xié)會動物傷害救治分會和中國醫(yī)學救援協(xié)會標準化

3、工作委員會提出并歸口。IV T/CADERM3004-2019引言近年來國內(nèi)外屢見海蜇蜇傷的相關(guān)報道，嚴重者可致死亡，早期規(guī)范救治海蜇蜇傷對降低病死率十分重要。為進一步規(guī)范我國海蜇蜇傷后的救治，減少救治失當，在參考2014年中國海蜇蟄傷救治專家共識，河北省環(huán)渤海海域海蜇蜇傷診療專家共識(2016)及常見海洋動物生物傷防治指南等基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來國內(nèi)外在海蜇蜇傷中毒機制和救治方面的研究進展，制定本標準。V T/CADERM3004-2019海蜇蜇傷救治規(guī)范1范圍本標準規(guī)定了海蜇蜇傷救治的規(guī)范性引用文件、術(shù)語和定義、總則、海蜇種類與分布、中毒機制、臨床表現(xiàn)、診斷、病情嚴重程度分型、鑒別診斷、治療。

4、本標準適用于醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)對海蜇蜇傷后的救治。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改）適用于本文件。T/CADERM3001外傷后破傷風預防規(guī)范過敏性休克診療指南，2010年，衛(wèi)生部3術(shù)語和定義外傷后破傷風預防規(guī)范、過敏性休克診療指南中界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1海蜇RhopilemaesculentumKishinouye隸屬于腔腸動物門（Coelenterata），缽水母綱（Scyphozoa），根口水母目（Rhizostomeae），根口水母科（Rhiz

5、ostomatidae），海蜇屬（Rhopilema）。海蜇（又稱水母）是一種生活在海中的腸腔軟體動物，營海洋漂浮生活，常棲息于近岸水域。3.2過敏性休克Anaphylacticshock外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的累及多臟器癥狀群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度因機體反應(yīng)性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常突然發(fā)生而1 T/CADERM3004-2019且劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?。4總則4.1海蜇毒素具有皮膚壞死、溶血、心血管、神經(jīng)、肺臟、肝臟及腎臟等多種生物毒性，海蜇蜇傷后的中毒效應(yīng)是多種毒素共同作用的結(jié)果。4.2海蜇蜇傷后臨床表現(xiàn)分為局

6、部癥狀和全身表現(xiàn)，嚴重者引起過敏性休克，甚至死亡。4.3海蜇蜇傷根據(jù)病情嚴重程度可分為輕型、中型、重型。無明確的海蜇接觸史者，要注意與海蛇咬傷和遺傳性血管性水腫癥鑒別。4.4蜇傷后應(yīng)立即脫離蜇傷環(huán)境，迅速評估病情，積極抗過敏、抗休克及進行有效的器官功能支持。5海蜇的種類和分布5.1種類根口水母科海蜇屬的種類有海蜇（R.esculentumKishinpuye）、黃斑海蜇（R.hispidumVanhoffen）、棒狀海蜇（R.rhopalophorumHaeckel）和疣突海蜇（R.verrilliFewkos）,在我國沿海僅發(fā)現(xiàn)前3種。5.2分布海蜇廣泛分布于南海、東海、黃海、渤海四大海區(qū)內(nèi)

7、海近岸。黃斑海蜇多分布于福建、廣東等南方沿海。棒狀海蜇，僅分布于廈門一帶海區(qū)。6中毒機制6.1概述海蜇毒液內(nèi)有大量的毒素，主要有類蛋白毒素、多肽和酶類，以及強麻醉劑、四氨鉻物、組胺、5-羥色胺等物質(zhì)，具有皮膚壞死、溶血、心血管、神經(jīng)、肺臟、肝臟及腎臟等多種生物毒性。海蜇蜇傷后的中毒效應(yīng)是多種毒素共同作用的結(jié)果。不同種類的毒素引起的中毒機制也不同。皮膚損傷與壞死、溶血作用、心血管毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害以及肺、肝、腎功能損害的中毒機制分述如下。2 T/CADERM3004-20196.2皮膚損傷與壞死海蜇蜇傷后刺絲囊釋放毒素進入人體，其激肽樣成分可使局部小靜脈、毛細血管擴張，通透性增加，引起角質(zhì)細胞水

8、腫，紅細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞外滲到組織間隙中，引起皮膚充血水腫、痛癢、水皰、糜爛以及出血等表現(xiàn)。毒素還可引起皮膚膠原溶解，導致皮膚壞死。6.3溶血作用海蜇刺絲囊毒液中所含的磷脂酶、皂素等溶血毒素，具有直接溶血作用。溶血毒素還可通過補體的激活,在紅細胞膜上形成C5b-9補體復合物而產(chǎn)生溶血效應(yīng)。6.4心血管毒性毒液中的類蛋白毒素、彈性蛋白酶、羧肽酶等能直接抑制心肌，造成心肌細胞溶解，減少冠狀動脈血流量，導致心律失常和心力衰竭等。大量毒素進入機體，可使全身毛細血管廣泛擴張，通透性急劇增加，有效循環(huán)血量減少，導致頑固性低血壓或休克。6.5神經(jīng)系統(tǒng)損害毒素可使細胞膜去極化,降低外周神

9、經(jīng)細胞的動作電位,阻斷或減慢神經(jīng)傳導，還可直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起明顯的精神癥狀和體征。6.6肺功能損害毒素導致人血中兒茶酚胺升高，使全身及肺血管收縮，引起肺血流動力學改變以及毛細血管滲漏和心肌抑制等，導致急性肺水腫。6.7肝細胞損害海蜇毒素內(nèi)含有對人類肝臟細胞產(chǎn)生毒性的多肽，人肝臟細胞在接觸海蜇毒素后，可在短時間內(nèi)發(fā)生肝細胞壞死。6.8腎功能損害毒素損傷導致腎臟皮質(zhì)腎小球、腎小管腔內(nèi)出現(xiàn)大量空泡及透明質(zhì)樣物質(zhì)，腎髓質(zhì)血管床大量開放，腎小管上皮細胞脫落壞死。毒素損傷還可引起腎小球腎炎和紅細胞溶解而致腎功能衰竭。7臨床表現(xiàn)3 T/CADERM3004-20197.1局部癥狀人體被蜇傷后立即有觸

10、電樣刺痛感，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)瘙癢、麻木或灼熱感，出現(xiàn)紅斑、丘疹，風團樣損害，呈點線狀、條索狀，有的呈鞭痕樣，多與觸手接觸方向一致。嚴重致傷或過敏體質(zhì)者，可出現(xiàn)水皰、大皰、瘀斑，甚至表皮壞死等，且可伴劇痛、奇癢及全身皮膚潮紅。局部癥狀較輕者，常在23d后開始消退，12周即可痊愈。嚴重者可持續(xù)數(shù)天、數(shù)月，可有皮膚色素沉著、瘢痕形成，壞疽等。7.2全身表現(xiàn)7.2.1呼吸系統(tǒng):患者出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽、咳痰（多為大量泡沫樣痰）、喘憋等急性肺水腫表現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難、支氣管痙攣、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭，甚至死亡。7.2.2循環(huán)系統(tǒng)：表現(xiàn)為溶血、心律失常、心肌梗死、低血壓、休克及心力衰

11、竭等。7.2.3神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁、譫妄、意識模糊、昏迷、步態(tài)不穩(wěn)、運動失調(diào)、抽搐、痙攣性或遲緩性麻痹等。7.2.4消化系統(tǒng):表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、吞咽困難及唾液分泌增加等。7.2.5運動系統(tǒng)：有彌漫性肌痛、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、背痛，肌肉痙攣等。7.2.6其他:如血栓形成、肝腎功能損害、眼結(jié)膜炎、球結(jié)膜水腫、角膜潰瘍、流淚、凝血功能異常等。7.3過敏性休克7.3.1概述過敏反應(yīng)可在海蜇蜇傷后猝然發(fā)生，最初常表現(xiàn)為瀕死感，繼而迅速出現(xiàn)一種或多種靶器官(心血管、呼吸道、皮膚或胃腸道等)損害的表現(xiàn)。嚴重者可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生暈厥和過敏性休克，甚至死亡。部分患者出現(xiàn)遲發(fā)性的過

12、敏反應(yīng)，在蜇傷后35日甚至更長時間后才出現(xiàn)皮膚過敏癥狀。也有部分患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后數(shù)日，皮膚相同位置又再次出現(xiàn)過敏癥狀。7.3.2過敏性休克的主要特點：a)有休克表現(xiàn)，即收縮壓90mmHg，平均動脈壓65mmHg，或自基線下降30，患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙，皮膚濕冷，發(fā)紺，有少尿、無尿等。b）休克出現(xiàn)之前或同時，常伴隨過敏相關(guān)的表現(xiàn),如皮膚黏膜表現(xiàn)：往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經(jīng)性水腫等；呼吸道阻塞癥狀：有喉部堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺等表現(xiàn)，甚至可因窒息而死亡；循環(huán)衰竭表現(xiàn)：4 T/CADERM3004-2019患者先有心

13、悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱,然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，乃至測不到血壓，脈搏消失，最終導致心臟停搏。7.4輔助檢查7.4.1血常規(guī)：白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)可升高。7.4.2C-反應(yīng)蛋白：可升高。7.4.3肝腎功能、血糖：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐等異常，血糖可升高。7.4.4心肌酶譜、肌鈣蛋白：肌酸激酶（CK)、肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌鈣蛋白等可有異常。7.4.5凝血功能：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）指標等可有異常。7.4.6心電圖、胸片檢查：心電圖提示心律失常，胸片有肺水腫等表現(xiàn)。8診斷、病情嚴重程度分型及鑒別診斷8.1

14、診斷具有明確的海蜇接觸史，有7.1、7.2、7.3中表現(xiàn)者，在排除其他可予解釋的疾病后，即可作出診斷。對于病情進展迅速，發(fā)生過敏性休克的患者，應(yīng)及時診斷，采取相應(yīng)治療，以挽救患者生命。8.2病情嚴重程度分型8.2.1輕型:僅有局部皮膚反應(yīng)，可出現(xiàn)刺癢、灼痛感等。8.2.2中型:除局部皮膚反應(yīng)外，尚伴有全身過敏樣反應(yīng)，但不具備重型病例的癥狀特征;或雖屬輕型病例，但有下列情況之一者:過敏體質(zhì)者、年齡大于65歲、有心腦血管病史者，可按中型病例處理。蜇傷面積較大者易發(fā)展至重型病例。8.2.3重型:除皮膚局部反應(yīng)外，患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟與凝血系統(tǒng)任一功能損害者，即可診斷為重型。少數(shù)患者病情進展

15、迅速，很快出現(xiàn)急性肺水腫及過敏性休克等，甚至猝死，故應(yīng)早期識別重型患者。臨床凡具有下列情況之一者，應(yīng)密切觀察:a)有過敏體質(zhì)者；b)年齡超過65歲；5 T/CADERM3004-2019c）心臟病史；d）大面積皮膚損傷、皮膚反應(yīng)程度較重者；e）腋溫38者；f）有呼吸系統(tǒng)癥狀，如胸悶、氣短、呼吸困難，血氧飽和度95%；g）有煩躁、意識模糊、惡心、嘔吐，心律失?；蜓獕合陆嫡?；h）出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥者。8.3鑒別診斷8.3.1海蛇咬傷:咬傷瞬時疼痛，后有麻木感，傷口一般不紅、不腫、不痛，常見被咬部位有一對短淺如針頭大小的毒牙痕，有時難以辨認。咬傷35h后，可見明顯的全身中毒癥狀，如全身筋骨疼痛，張口

16、困難，吞咽、講話、咳嗽困難，眼瞼下垂，視力模糊。嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，眼球固定，瞳孔放大，深昏迷，急性腎功能衰竭等。8.3.2遺傳性血管性水腫癥:是一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病，患者可在感染、創(chuàng)傷等非特異性因素刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚、呼吸道黏膜的血管性水腫;由于氣管阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少患者有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降，也無蕁麻疹等，可與海蜇蜇傷后過敏性休克相鑒別。9治療9.1治療原則9.1.1立即脫離蜇傷環(huán)境；迅速評估病情，盡早識別過敏性休克、發(fā)現(xiàn)威脅患者生命的各種危象；積極抗過敏、抗休克及對

17、癥治療；及時進行有效的器官功能支持。9.1.2根據(jù)病情嚴重程度，采取不同的治療措施：a）輕型：傷口局部處理，口服抗過敏藥物治療；b）中型：局部處理、積極抗過敏處理、對癥及觀察治療；c）重型：高度重視，積極處理各種危象，抗休克、抗過敏，重視器官功能維護與支持。9.2傷口局部處理6 T/CADERM3004-20199.2.1被海蜇蜇傷后，要立即上岸，用海水沖洗患處，切勿用淡水或生理鹽水清洗，以免引起刺細胞破裂，導致毒素大量釋放而加重病情。9.2.2用刀、鉗子、鑷子等，去除殘留在皮膚中的觸手和刺絲囊。禁止用手直接接觸，以避免二次致傷。9.2.3盡快到醫(yī)院就診，用5%10%碳酸氫鈉溶液（或明礬溶液）

18、反復清洗患處，沖洗后含有碳酸氫鈉溶液紗布濕敷，也可用爐甘石洗劑外涂，或局部涂擦糖皮質(zhì)激素類軟膏。9.2.4按照T/CADERM3001的規(guī)定正確預防破傷風。9.3抗過敏治療根據(jù)病情輕重積極抗過敏治療。常用藥物有西替利嗪、氯雷他定、阿伐斯汀、氯馬斯汀、地塞米松、強的松等。9.4對癥治療9.4.1疼痛：疼痛較輕者，可服用布洛芬、阿司匹林等止痛藥物。疼痛劇烈時可皮下注射嗎腓或肌內(nèi)注射哌替啶等。老年患者和有呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)注意呼吸抑制的不良反應(yīng)。嚴重肌痙攣者，可給予10%葡糖糖酸鈣或安定靜注對癥治療。9.4.2低血壓：容量不足者應(yīng)立即快速補液，進行液體復蘇治療。對于積極補充容量后仍為頑固性低血壓的患

19、者，必要時可給予去甲腎上腺素或多巴胺等血管加壓藥物維持。升壓效果不佳者應(yīng)除外外周血管麻痹和應(yīng)激性心肌病可能。9.4.3支氣管痙攣和呼吸困難：鼻導管或面罩給氧，應(yīng)用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑，如氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林、異丙托溴銨等。若發(fā)生急性喉頭水腫所致呼吸困難，可立即肌內(nèi)注射腎上腺素或快速靜脈滴注甘露醇，以迅速緩解癥狀，必要時行環(huán)甲膜穿刺術(shù)、氣管插管、經(jīng)皮氣管切開術(shù)，機械通氣以緩解癥狀。9.5并發(fā)癥治療9.5.1過敏性休克：是臨床急癥，應(yīng)立即展開搶救。a）應(yīng)立即平臥位或休克體位，吸氧，保持呼吸道暢通，如出現(xiàn)喉梗阻，需作氣管切開；如嚴重呼吸困難盡早氣管插管行輔助呼吸。b）應(yīng)立即給予腎

20、上腺素、糖皮質(zhì)激素、-2激動劑、H1抗組胺藥等藥物。7 T/CADERM3004-2019c）迅速建立有效的靜脈通道，快速液體復蘇，積極抗休克治療。酌情選用去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物。d）心跳驟停者，應(yīng)立即行心肺復蘇術(shù)。e）注意保暖，密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化。9.5.2急性肺水腫：海蜇蜇傷后出現(xiàn)急性肺水腫時，應(yīng)用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等抗過敏治療，同時給予東莨菪堿或阿托品等抗膽堿能藥物，以減少肺部滲出。若大量泡沫痰充滿肺部，造成通氣障礙，及時給予氣管插管和呼吸末正壓通氣，迅速解除肺內(nèi)泡沫對通氣的影響。若為心源性因素導致的急性肺水腫，可考慮吸氧，靜脈注射嗎啡、呋塞

21、米、毛花苷C及血管擴張劑等藥物。9.5.3心律失常：注意尋找誘發(fā)心律失常的原因，根據(jù)患者病理生理改變行針對性治療。竇性心動過速時可用-受體拮抗劑（普萘洛爾、比索洛爾等）。心動過緩與竇房阻滯時可用阿托品。如心跳驟停者立即行心肺復蘇術(shù)。注意監(jiān)測心電圖QT間期，預防和識別尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。9.5.4多器官功能障礙或衰竭：當被海蜇蜇傷后，易引起肝、腎、胃腸道等多個器官功能的障礙或衰竭，此時應(yīng)積極進行各器官功能支持和保護，如預防應(yīng)激性潰瘍，積極改善氧代謝，糾正組織缺氧，重視營養(yǎng)和代謝支持，必要時選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、中醫(yī)藥治療等。10診治流程圖海蜇蜇傷診治流程見圖1。8 T/CADERM300