單為民血栓與止血常規(guī)七項檢測標準版資料課件

1、單為民血栓與止血常規(guī)七項檢測中國：兩千年前有了血栓原始概念 無病理資料近代醫(yī)學（1818年）Laechnec首次描述肺梗死： 機制不詳1846年Virchow提出為深靜脈血栓脫落導致20世紀70年前：血栓栓塞與疾病有聯(lián)系20世紀7090年代研究：血栓栓塞性疾病成為威脅人類健康的非常重要因素現(xiàn)代最重要的致死病因：各種梗死 心肌梗死、腦梗死、肺梗死=癌癥的5倍血栓性疾病的發(fā)展史血栓性疾病的流行病學數(shù)據(jù)世界人口死亡原因分析(WHO statistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5% 血栓性疾病 感染 癌癥 意外事故51015202530 肺部疾病 艾滋病中國國家心血管病中

2、心發(fā)布中國心血管病報告2021指出， 我國心血管?。òX血管病）現(xiàn)患人數(shù)約為2.3億， 每10個成年人中就有2人患心血管病。 我國人總死亡病因分析中，每5個死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡占總死亡原因的41%，居各 種死因的首位。 我國每天心血管病死亡9590人，估計每10秒鐘心血管 病死亡1人。 血栓形成是導致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒有血栓就沒有心血管??！血栓性疾病中，靜脈血栓占70左右，動脈血栓占30左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動脈血栓高4倍，但只有11%15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒有癥狀，易被漏診、誤診。國家采取的措

3、施2004年中華醫(yī)學雜志組織專家撰文，系統(tǒng)講解血栓栓塞性疾病基礎(chǔ)理論、診斷、治療和預防共13講2005年中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會在全國全面啟動“血栓栓塞性疾病防治技術(shù)推廣”項目2007年中華醫(yī)學會組織專家在全國500家醫(yī)院舉辦“血栓性疾病預防和抗血小板治療臨床策略”繼續(xù)教育項目多個專業(yè)學科出臺血栓栓塞性疾病診療指南或?qū)＜夜沧R介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病血栓栓塞與疾病覆蓋臨床各科 內(nèi)、外、婦、兒、五官科等等所有學科包含各個臟器血管：大小動脈、靜脈、毛細血管最嚴

4、重、最重要的血栓塞性疾病 心、腦血管血栓病，深靜脈血栓（DVT） 肺栓塞的并發(fā)癥，外周動脈閉塞性疾病以及DIC 出、凝血檢查到血栓與止血檢查出、凝血：強調(diào)出血為主，凝血為輔血栓與止血：強調(diào)凝血（血栓形成） -出血性疾?。?030% -血栓性疾?。?080% 靜脈血栓70%，動脈血栓30% 重點關(guān)注：血栓性疾病 現(xiàn)狀目前已通過FDA認證的血栓與止血項目有156種。發(fā)達國家占常規(guī)試驗的三分之一，我國差距非常明顯血栓與止血的篩查試驗并未完全普及臨床要求 出血性疾病的篩查和確診 血栓性疾病與血栓前狀態(tài)的檢查和預測 抗凝治療和溶栓治療的用藥指導和預后估計 常用的血栓與止血檢測項目血小板計數(shù)、血小板功能檢

5、測PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、2-PI、PLG狼瘡抗凝物肝素推薦常規(guī)篩查七項 含蓋 血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息 能實現(xiàn)自動化快速檢測 成本較低PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer1、PT的臨床應用 PT：秒計活動度PT比值INR（國際標準化比值） 、評估外源凝血因子缺陷 、評估肝病和維生素K缺乏癥 、評估口服抗凝劑治療 、易栓癥、血栓前狀態(tài)和腦、肺等靜脈血栓二級預防 、手術(shù)前止血功能的篩查14PT反映4種維生素K依賴因子中的三種： F（凝血酶原） F F華法林的作用 抗凝效果：

6、減少F，效果相對較弱，起效需2d。 抗栓效果：減少F和F，作用重要，起效需6d。PT對華法林的監(jiān)測口服抗凝劑治療的監(jiān)測范圍162.53.0心肌梗死、動脈血栓和人工瓣膜置換 2.53.0反復性深靜脈血栓形成和反復性肺栓塞 2.02.8治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和腦缺血發(fā)作2.02.5腰部、股骨骨折手術(shù) 1.52.5預防深靜脈血栓形成 INR范圍 疾病 172、APTT的臨床應用評估內(nèi)源凝血因子缺陷篩查狼瘡樣抗凝物監(jiān)測肝素的臨床應用檢測水蛭素的應用手術(shù)前止血功能的篩查 凝血因子抑制物和狼瘡抑制物 APTT 延長肝素與APTT肝素通常采用APTT監(jiān)測，以判斷療效，該值一般應維持于正常值的1.52.5

7、倍。不同設備與試劑APTT參考值略有不同。即使APTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥。肝素與APTT 肝素的耐藥性 富組胺糖蛋白、彈力蛋白、PF4 等可競爭性抑制肝素 與抗凝血酶結(jié)合。 遺傳性抗凝血酶缺乏（AT 40%60%）。 肝硬化、腎病綜合征、DIC等（AT 30%）。上述情況存在時，即使給予大劑量肝素亦不能使 APTT延長。用FEU表達的D-二聚體的量相當于用DDU表達的1. 腎臟損傷，導致Antithombin從尿中大量丟失。心血管病死亡占總死亡原因的41%，居各PT、APTT聯(lián)合分析參考區(qū)間與cutoff值用FEU表達的D-二聚體的量相當于用DDU表達的1.必須有高的陰性預

8、示值、靈敏度PT、APTT聯(lián)合分析 血管內(nèi)皮損傷引發(fā)Antithombin活化障礙。常用的血栓與止血檢測項目幾乎不可能出現(xiàn)，見于FDP假陰性。血小板計數(shù)、血小板功能檢測FDP/D-二聚體的產(chǎn)生內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風險評估、病程動態(tài)監(jiān)測及預后評估 肝硬化、腎病綜合征、DIC等（AT 30%）。血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。每10個成年人中就有2人患心血管病。PT、APTT聯(lián)合分析 3、纖維蛋白原（Fbg）的臨床應用1.監(jiān)測凝血功能是否失效2.在手術(shù)前和血栓的溶栓、抗凝治療3.診斷局部缺血心臟病的危險性4.預防血栓形成（獨立因素）5.腫瘤病人化療、轉(zhuǎn)移6.DIC方法學問題 Clau

9、ss法功能檢測，操作簡單，結(jié)果可靠，WHO推薦為Fib-C的參考方法（凝血酶為30100U/ml，OVB的pH值應在7.35）； PT演算法更快速，簡便，且重復性較好，當Fib在正常范圍或輕度異常時，與Clauss法結(jié)果差異不大，但當Fib5.0g/L或Fib1.5g/L時， PT演算法結(jié)果不可信，一般高于Clauss法； 免疫法、比濁法和化學法操作繁瑣，均非Fib功能檢測法，故與生理性Fib活性不一定總是成平行關(guān)系。4、凝血酶時間（TT）原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進時產(chǎn)生大量FDP，干擾纖維蛋白的聚合，導致TT延長。普通肝素或水蛭素治療時，TT顯著延長。溶栓治療時， FDP增高，纖維蛋白原降低，T

10、T延長。嚴重肝病、肝移植、惡性腫瘤、SLE、流行性出血熱、過敏性休克等疾病可導致血漿肝素樣物質(zhì)增多。纖維蛋白原質(zhì)或量的異常：低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥，TT延長。 TT延長硫酸魚精蛋白 / 甲苯胺藍糾正試驗TT正常（被糾正） TT延長（不被糾正） Fg/FDPs測定肝素 / 類肝素物質(zhì) 正常血漿：患者血漿（11）糾正試驗 TT正常（被糾正） TT延長（不被糾正） 凝血因子缺乏 凝血因子抑制物存在 抗凝血酶（antithrombin，AT ）由肝臟、血管內(nèi)皮細胞、 巨核細胞合成， 依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制劑，是人體內(nèi)主要的血漿抗 凝物質(zhì)，尤其對凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%

11、80%。 AT與酶1：1復合物，這種共價結(jié)合是不可逆的，肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強AT的抗凝酶活性（2000倍以上）。5、抗凝血酶(AT)目前市場上沒有高靈敏的FDP試劑 腎臟損傷，導致Antithombin從尿中大量丟失。 腎臟損傷，導致Antithombin從尿中大量丟失。肺栓塞的并發(fā)癥，外周動脈閉塞性疾病以及DIC即使APTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥。 依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制劑，是人體內(nèi)主要的血漿抗診斷局部缺血心臟病的危險性抗體對D二聚體不同片段有不同的親和力肺栓塞的并發(fā)癥，外周動脈閉塞性疾病以及DICD-二聚體片段的異源性 Clauss法功能檢測，操作簡單

12、，結(jié)果可靠，WHO推薦為Fib-C的參考方法（凝血酶為30100U/ml，OVB的pH值應在7.XII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源途徑XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源途徑組織因子VII蛋白 C 系統(tǒng) 凝固抑制肝素與AT肝素是一種酸性粘多糖，主要由肥大細胞和嗜堿性粒細胞產(chǎn)生，存在于大多數(shù)組織中，在肝、肺、心和肌肉組織中豐富。在體內(nèi)、體外均具有抗凝作用。肝素作為輔因子，作用于AT的賴氨酸殘基，可使AT滅活凝血酶作用大大增強，促進AT與凝血酶結(jié)合更快，更穩(wěn)定使凝血酶立即失活。UFH分子量15000d抗Xa與抗IIa活性相似LMWH平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗I

13、Ia=24:1)UFH與LMWH抗凝機制ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2021;14: 1152-1175 AT缺陷遺傳性AT缺陷：導致VTE和PE，動脈血栓少見。合成障礙（肝臟受損）在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰

14、竭、早產(chǎn)兒等，由于合成減少，AT活性與水平減低，且常與疾病嚴重程度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成。 消耗過度（DIC、膿毒血癥、DVT、早幼粒白血病）。丟失過多：腎病綜合征時，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失。高血壓所致慢性腎功能衰竭也會造成AT的大量丟失，進而導致高凝狀態(tài)或血栓形成?？鼓[瘤治療對抗凝血系統(tǒng)的影響抗腫瘤藥物引發(fā)血栓風險的機制環(huán)磷酰胺肝腎損害（1）肝損害：AT、PC、PS合成減少（2）腎損害：AT大量丟失氨甲喋呤絲裂霉素貝伐單抗血管內(nèi)皮損傷（1）AT合成減少（2）TM缺陷，PC活化障礙沙利度胺來那度胺糖尿病對抗凝血酶的影響 凝血活化，消耗Antithombin。 血管內(nèi)皮損傷引發(fā)

15、Antithombin活化障礙。 腎臟損傷，導致Antithombin從尿中大量丟失。 酶活性中心被糖基化，Antithombin活性降低。6、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進時， FDP 均增高。血管栓塞性疾?。ˋMI、CI、DVT）。白血病化療誘導期后出血性血小板增多癥。尿毒癥、肝臟疾患或各種腫瘤。 FDP/D-二聚體的產(chǎn)生凝血系統(tǒng)組織因子途徑其他途徑？凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復合物纖溶系統(tǒng)纖溶凝固7、D-二聚體臨床應用進展 themegal

16、lery 隨著技術(shù)的進步，臨床應用也在不斷深入早期替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測高陰性預示能力和高靈敏度，用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測VTE復發(fā)的監(jiān)測，抗凝藥物停藥的風險評估內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風險評估、病程動態(tài)監(jiān)測及預后評估惡性腫瘤的預警信號.早期替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測36診斷DIC中應用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D 916180聯(lián)用FDPs+DD919495 鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。FDP與D-二聚體聯(lián)合檢測的意義變化特點臨

17、床疾病FDPs（）D-D （）纖溶活性正常，即使臨床有出血癥狀，也與纖溶癥無關(guān)。FDPs（）D-D （）原發(fā)性纖溶（纖維蛋白原被降解）肝病、劇烈運動后、類風濕關(guān)節(jié)炎FDPs（）D-D （）纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解。幾乎不可能出現(xiàn)，見于FDP假陰性。FDPs（）D-D （）纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療后。 themegallery 舉例：妊娠20/36周D-二聚體與FDP的變化目前市場上沒有高靈敏的FDP試劑 D-二聚體檢測應注意的幾個問題 themegallery 方法學之間的可比性不同的結(jié)果表達方式參考區(qū)間與cutoff值試劑檢測靈敏度要求標準化問題D-二聚體片段的異源性針對不同片段制備的單克隆抗體對同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力不同目前有20多種單抗被使用。DDU與FEUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚體的量，其校準物是純化的D-二聚體FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚體的量，其校準物是標化的纖維蛋白原水解生成的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，故用降解前纖維蛋白原分子的量來表達用FEU表達的D-二聚體的量相當于用DDU表達的1.7倍，但不建議進行形式和量綱的轉(zhuǎn)換大分子片段D-二聚體檢測可能能更靈敏的反映交聯(lián)纖維蛋白早期水解情況參考區(qū)間與cutoff值參考區(qū)間：反映的是當?shù)亟】等巳篋