醫(yī)學(xué)傳染性單核細(xì)胞增多癥專題PPT培訓(xùn)課件

1、傳染性單核細(xì)胞增多癥病例特點(diǎn)： 患兒，女，4歲。 因“發(fā)熱伴雙眼臉?biāo)[及肉眼血尿6天”入院 7天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.8左右，伴流涕，無寒戰(zhàn)及抽搐，無咳嗽，無嘔吐，無腹瀉，在家給予口服頭孢他啶及尼美舒利等藥物，發(fā)熱無減輕，6天前家長發(fā)現(xiàn)患兒雙眼臉?biāo)[，伴肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，繼續(xù)口服上述藥物兩日，患兒熱退，但雙眼臉?biāo)[無好轉(zhuǎn)。自起病以來，患兒精神飲食欠佳，睡眠可，小便略減少，大便正常，體力體重?zé)o明顯變化。 既往體健。 查體：T 36.5 ，P 90bpm，R 20bpm，BP 105/70mmHg,全身皮膚黏膜未見黃染，無出血點(diǎn)，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙眼臉?biāo)?/p>

2、腫，咽充血，雙扁桃體腫大，可見膿性分必物，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，腹部移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。 門診資料：尿潛血（+）、蛋白（-）、白細(xì)胞（-）。尿沉渣鏡檢：RBC 810個/Hp,蛋白（-）。血常規(guī)：WBC 16.67109/L、RBC 3.201012/L、Hb98g/L、PLT 120109/L，外周血細(xì)胞形態(tài)示成熟紅細(xì)胞大小及形態(tài)未見明顯異常，異型淋巴細(xì)胞占10%。概論傳染性單核細(xì)胞增多癥簡稱“傳單”，是由EB病毒引起的淋巴細(xì)胞增生性急性自限性傳染疾病。主要臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、肝脾和淋巴結(jié)腫大，外

3、周血中淋巴細(xì)胞顯著增多，并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞。雖然EB病毒可引起傳染性單核細(xì)胞增多癥，但是并不是所有的EB病毒感染都表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。 歷史沿革中國古代無“傳單”之病名，根據(jù)該病特點(diǎn)屬“溫病”、“溫毒”、“痰毒”的范疇。諸病源候論小兒雜病諸候天行病發(fā)黃候：“四時之間，忽有非節(jié)之氣傷人，謂之天行。大體似傷寒，亦頭痛壯熱，其熱入于脾胃，停滯則發(fā)黃也。脾與胃合俱象土，其色黃，而候于肌肉，熱氣蘊(yùn)積，其色蒸發(fā)于外，故發(fā)黃也?！辈≡瓕W(xué) EB病毒的特點(diǎn)：EB病毒是普遍存在于淋巴組織中的一種皰疹病毒，屬于有包膜的雙鏈DNA病毒，它在上皮細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞中復(fù)制，在原發(fā)感染后，通常表現(xiàn)為潛在持續(xù)感染或帶病

4、毒狀態(tài)（只發(fā)生B淋巴細(xì)胞選擇性感染）。 抗原 膜抗原(MA) 衣殼抗原(VCA) 核抗原(EBNA) 早期抗原(EA) 淋巴細(xì)胞檢出的膜抗原(LYDMA) 以上抗原均產(chǎn)生相應(yīng)的抗體 VCA-IgM是新近感染的標(biāo)志 流行病學(xué)一、傳染源 病人、隱性感染者、攜帶者二、傳播途徑 主要經(jīng)口-口接觸傳播 可經(jīng)輸血、器官移植或骨 髓移植感染 三、易感人群 年長兒及青少年多見 四、流行特征 季節(jié)：四季均可發(fā)生，以秋末、冬初較多 流行狀況：多為散發(fā)，也可呈一定規(guī)模的流行接吻病發(fā)病機(jī)制EBV 上皮細(xì)胞感染 （唾液腺） 咽部 （扁桃體的B淋巴細(xì)胞） 咽峽炎頸部淋巴結(jié)腫大持續(xù)帶病毒 其它部位B淋巴細(xì)胞血液多克隆B淋巴

5、細(xì)胞活化多克隆抗體特異性抗體嗜異性抗體自身抗體等Tc產(chǎn)生作用于攜帶EBV的B淋巴細(xì)胞變異淋巴細(xì)胞 一系列的臨床表現(xiàn)肝脾腫大、心肌炎、 肺炎、腎炎、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等B淋巴細(xì)胞表面的抗原性改變刺激其它B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體病理淋巴組織的良性增生淋巴結(jié)腫大，但不化膿淋巴細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞高度增生，胸腺依賴副皮質(zhì)區(qū)的T細(xì)胞增生最為顯著。肝、脾、腎、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，主要為異常的多形性淋巴細(xì)胞浸潤。 中醫(yī)病因病機(jī)溫?zé)釙r邪邪犯肺衛(wèi)熱毒熾盛熱入營血痰熱流注 熱瘀肝膽痰熱閉肺 邪陷心肝正虛邪戀 急性期初期恢復(fù)期病因病機(jī)病因：感受溫?zé)釙r邪發(fā)病 熱 毒 病理產(chǎn)物：痰 瘀 病位：由表及里，按衛(wèi)氣營血傳變，

6、可累及心、肺、肝、腎 臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱2、咽峽炎3、淋巴結(jié)腫大4、肝脾腫大5、皮疹6、嚴(yán)重的上呼吸道梗阻7、其他發(fā)熱 一般體溫在38-40之間，熱型不定，持續(xù)時間可數(shù)日、數(shù)周至數(shù)月，大多熱程2周左右幼兒多無發(fā)熱或僅低熱。咽峽炎 為傳染性單核細(xì)胞增多癥的主要癥狀。表現(xiàn)為患兒有咽痛，咽、懸雍垂、扁桃體充血、水腫，50%以上的患兒扁桃體有滲出物或灰白色假膜形成，約25%的患兒在病程的5-17天，上腭有瘀點(diǎn)，少數(shù)有潰瘍。約10%的傳染性單核細(xì)胞增多癥的患兒是無癥狀的鏈球菌攜帶者。淋巴結(jié)腫大為本病的特征，全身淋巴結(jié)皆可腫大，但以頸部顯著，頸淋巴結(jié)腫大者可達(dá)70%以上；其次為腋下、腹股溝淋巴結(jié)。腫大淋巴結(jié)

7、直徑約1-4cm，質(zhì)中，無粘連，不化膿，無明顯壓痛，雙側(cè)不對稱。腸系膜淋巴結(jié)腫大可引起腹痛及壓痛。淋巴結(jié)腫大消退可在數(shù)天、數(shù)周至數(shù)月。肝脾腫大50-70%的患兒在病程2-3周出現(xiàn)輕中度脾腫大，約有1的患兒發(fā)生脾破裂，多發(fā)生在病程的第4-21天，以男性患兒多見，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴細(xì)胞浸潤形成了脾小梁，增大的脾臟即在觸不到時也易破裂，查體時宜輕按。10%患兒出現(xiàn)肝臟長大，多在肋下2-3cm；4歲以下傳染性單核細(xì)胞增多癥的患兒肝脾腫大較其他年齡組多見。約23患兒有肝功異常，5%的患兒有輕度黃疸；可能伴食欲不振、惡心、嘔吐等。皮疹約3-19%患兒在病程1-2周有多形皮疹，可為丘疹、斑丘

8、疹、蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見出血性皮疹。多見于軀干、前臂，最常見在給予氨芐西林或阿莫西林后發(fā)生，停藥后皮疹會消退。嚴(yán)重的上呼吸道梗阻發(fā)生率約為1%-1，主要是因?yàn)樯?、咽、腭、扁桃體形成的環(huán)狀淋巴組織中的淋巴結(jié)腫大及周圍組織的炎性水腫所致，呼吸道梗阻可發(fā)生在任何年齡組，但以年幼兒更為多見。其他約50%患兒早期可見眼瞼浮腫，可能因淋巴管阻塞所致?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀，但少見，主要為急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等。其它少見的有胸腔積液、心包炎、心肌炎、腎炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血常規(guī) WBC總數(shù)升高，淋巴細(xì)胞增多 變異淋巴細(xì)胞 大于10

9、%或絕對值大 于1.0109/L二、血清學(xué)檢查 1. 嗜異性凝集試驗(yàn) 2. EB病毒抗體測定 特異性VCA IgM檢測三、EBV-DNA檢測 返回三、嗜異性凝集試驗(yàn)是非特異性抗體，在青少年陽性率80-90%，凝集效價在1：64以上，并經(jīng)豚鼠腎吸附后仍在1：64以上有診斷價值，該試驗(yàn)陽性出現(xiàn)時間可早在病后2-3天，遲在第10周，多在病程第2周逐漸上升，多在3月內(nèi)消失，個別可持續(xù)12月，故效價逐周上升4倍以上者診斷意義更大。在流行性腮腺炎、風(fēng)疹、血清病和淋巴瘤的患兒中也可陽性，但滴度較低。另外應(yīng)注意有50%4歲以下小兒EB病毒感染該試驗(yàn)可為陰性，可作EB病毒相關(guān)抗體檢查協(xié)助診斷。EB病毒抗體檢測

10、EB病毒抗體 急性感染 近期感染 曾感染 （0-3月） （4-12月） （12月）特異性 VCA-IgM + - - VCA-IgG + + + EA +/- +/- - EBNA - + +非特異性 嗜異性凝集試驗(yàn) + - -表：EB病毒感染的血清學(xué)變化診 斷 一、發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大等三聯(lián)征 二、變異淋巴細(xì)胞 大于10%或總數(shù)1.0109/L 三、嗜異凝集抗體陽性 EB病毒VCA抗體陽性 PCR檢測EBV-DNA陽性鑒別診斷鑒別診斷1巨細(xì)胞病毒感染 其癥狀酷似傳染性單核細(xì)胞增多癥，應(yīng)予鑒別。巨細(xì)胞病毒感染很少出現(xiàn)咽痛和淋巴結(jié)腫大，血清嗜異性凝集試驗(yàn)陰性。通過血清特異性巨細(xì)胞病毒IgM抗

11、體測定和巨細(xì)胞病毒分離可確診。尿中發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞病毒包涵體有助于鑒別。2溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎 傳單早期，表現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大，與鏈球菌性咽峽炎類似，但溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎，血象中性粒細(xì)胞增多，咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽性，青霉素治療有效。鑒別診斷3傳染性淋巴細(xì)胞增多癥 發(fā)病年齡10歲以下為主，輕度發(fā)熱，有上呼吸道感染或/和胃腸道癥狀。外周血象，白細(xì)胞總數(shù)升高，分類以成熟淋巴細(xì)胞為主，約占6090，異常淋巴細(xì)胞并不增高，骨髓象正常，嗜異性凝集反應(yīng)陰性。4急性淋巴細(xì)胞白血病 傳單病程遠(yuǎn)較急性淋巴細(xì)胞白血病緩和，且嗜異凝結(jié)試驗(yàn)陽性，血液異常淋巴細(xì)胞呈多形性，紅細(xì)胞及血小板多正常，骨髓象幼稚

12、細(xì)胞比例不增高。治 療 一、一般治療 二、對癥治療 為主要治療措施 三、抗病毒治療 干擾素、阿昔洛韋或更昔洛韋療效不確切 四、腎上腺皮質(zhì)激素 重癥患者短程使用腎上腺皮質(zhì)激素可減輕癥狀 對癥治療1、急性期應(yīng)臥床休息，觸診脾臟時輕柔，以防脾破裂；恢復(fù)期避免腹部受撞，排便忌用力，建議臨床癥狀消失后1月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動。若脾破裂，應(yīng)輸血并及時切脾。2、有黃疸者，按病毒性肝炎處理原則治療，即 保證足夠的休息及營養(yǎng)，輔以適當(dāng)?shù)谋８嗡幬铮M力避免損傷肝臟的藥物。飲食宜清淡，但熱量要足夠，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素B和C。關(guān)于抗生素的應(yīng)用對于咽培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)其它病原菌，或咽部、扁桃體繼發(fā)其它細(xì)菌感染，可選用紅霉素30-50

13、mg/kg.d，分1-2次靜滴，注意濃度為0.5-1mg/mL；亦可用甲硝唑。對于無癥狀咽部鏈球菌攜帶者，不主張使用抗生素，青霉素類抗生素易引發(fā)多發(fā)皮疹?？共《局委熆共《舅幬锶绨⑽袈屙f、更昔洛韋、干擾素等對EB病毒有效，目前臨床使用較多，據(jù)觀察可縮短病程，減輕臨床癥狀。關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素具有縮短熱程、縮小淋巴結(jié)和改善全身癥狀的作用，但因有抑制細(xì)胞免疫功能的作用，現(xiàn)對腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍有分歧，有個別報道使用激素后并發(fā)敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。故在嚴(yán)重病例，出現(xiàn)呼吸道阻塞或血小板減少性紫癜、溶血性貧血、心肌炎、心包炎神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時方可加用激素，宜短療程。常用強(qiáng)的松0.7mg

14、/kg.d,每日遞減0.1mg/kg.d，共用6天。辨證要點(diǎn) 本病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，呈溫病演繹，具有衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律；也要注意不同證型的特點(diǎn)。熱毒內(nèi)傳，灼津?yàn)樘党绅?，痰瘀互結(jié)，耗氣傷陰，是本病基本病理。治療原則 清熱解毒、化痰祛瘀是本病的基本治則。根據(jù)病變表里程度的不同，在衛(wèi)則辛涼解表，在氣則清氣泄熱，在營血分則清營涼血；疾病后期，氣陰耗傷則益氣養(yǎng)陰，兼清余邪；夾濕邪者，結(jié)合芳香化濕，或清熱利濕，通絡(luò)達(dá)邪。 證治分類 1邪郁肺衛(wèi)證候 發(fā)熱不退，微惡風(fēng)寒，肌膚微汗，咽紅疼痛，鼻塞咳嗽，頭身疼痛，頸項(xiàng)臖核腫大，舌邊或舌尖稍紅，舌苔薄黃或薄白而干，脈象浮數(shù)。辨證應(yīng)注意有無兼寒或夾濕之別 治法 疏

15、風(fēng)清熱，清肺利咽。方藥 銀翹散加減。 證治分類2熱毒熾盛證候 壯熱不退，煩燥口渴，咽喉紅赤，乳蛾腫大疼痛，口瘡潰爛，口氣臭穢，面紅唇赤，皮疹紅赤，稠密顯露，頸項(xiàng)臖核腫大，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。辨證 本證屬咽峽炎型，以咽喉腫痛、壯熱煩渴為主癥，熱毒內(nèi)熾，化火上攻咽喉為特點(diǎn)。治法 清熱瀉火，解毒利咽。方藥 普濟(jì)消毒飲加減。 證治分類3熱瘀肝膽證候 身熱目黃，皮膚發(fā)黃，尿黃短赤，肝脾腫大明顯，胸脅脹痛，惡心嘔吐，食欲不振，大便不調(diào)，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。辨證 本證屬肝炎型。以身熱黃疸，肝臟腫痛，肝功能異常為主癥，臨證分辨偏濕、偏熱。治法 清熱解毒，利濕行瘀。方藥 茵陳蒿湯加減。 證治

16、分類4正虛邪戀證候 病程日久，發(fā)熱漸退，或低熱不退，神疲氣弱，口干唇紅，大便不調(diào)，或干或稀，小便短赤，咽紅稍腫，臖核腫大、肝脾腫大逐漸縮小，舌質(zhì)絳，舌苔花剝，脈細(xì)無力。辨證 本證相當(dāng)于疾病后期或恢復(fù)期，氣陰耗傷，余邪未盡。臨證時應(yīng)辨正虛為主或余邪較多。治法 益氣生津，兼清余邪，佐以通絡(luò)化瘀。方藥 氣虛邪戀，竹葉石膏湯加減；陰虛邪戀，用青蒿鱉甲湯加減。 其他療法一、中藥成藥1抗病毒顆粒 每服510g，1日3次。用于熱毒熾盛、痰熱流注證。2五福化毒丹 每服3g，1日2次。3歲以下服1/2量，1歲以下服1/3量。用于熱毒熾盛證。3小兒化毒散 每服0.6g，1日12次。3歲以下酌減。用于痰熱流注證。4生脈飲口服液 每服510ml，1日23次。用于恢復(fù)期氣陰兩虛證。其他療法 二、外治療法1錫類散或冰硼散 適量，噴吹于咽喉。適用于咽喉紅腫潰爛者。2三黃二香散 黃連、黃柏、生大黃、乳香、沒藥各適量，共研末。先用濃茶汁調(diào)勻濕敷腫大的淋巴結(jié)，干后換貼，后用香油調(diào)敷，每日2次。適用于淋巴結(jié)腫大。預(yù)防與調(diào)護(hù)急性期患兒