加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)控..課件

1、加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)控提高護(hù)理記錄專業(yè)內(nèi)涵建立健全護(hù)理文書質(zhì)量管理的組織機(jī)構(gòu)1 如何提高護(hù)理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3 簡化護(hù)理文書注意法律責(zé)任和病人的安全4 我院護(hù)理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目 錄一、 護(hù)理文書的概念 護(hù)理文書是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中，對(duì)患者病情、醫(yī)療護(hù)理過程和護(hù)士行為的記錄。* 護(hù)理文書作為對(duì)患者病情過程的觀察記錄，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平的重要表達(dá)，而健全的管理機(jī)構(gòu)是保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的根底。1護(hù)理部完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危 重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性；2護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度；*3護(hù)士應(yīng)熟悉各類護(hù)理文書的適

2、用范圍，書寫內(nèi)容 和方法；4護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個(gè) 護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管 理。注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。二、臨床護(hù)理文書管理的根本原那么 臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級(jí)管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理 組長或護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)和專科 護(hù)理管理委員會(huì)及?？谱o(hù)理小組共同組成的三級(jí)組織架 構(gòu)。各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。1) 責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識(shí) 和技能，正確采取護(hù)理措施，對(duì)實(shí)際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及 時(shí)的記錄。2) 護(hù)士長、護(hù)理組長要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判斷，審視護(hù)士對(duì)調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程

3、，修改、補(bǔ)充及完善工作指引。三、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理3醫(yī)院?？谱o(hù)理委員會(huì)通過護(hù)理文書，了解護(hù)理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改、補(bǔ)充及完善核心制度的實(shí)施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對(duì)共性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長或護(hù)士長護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)?？谱o(hù)理管理委員會(huì)?？谱o(hù)理小組質(zhì)量分析、控制指導(dǎo)、培訓(xùn)決策、推動(dòng)、指引執(zhí)行、提出問題自檢建立健全護(hù)理文書質(zhì)量管理的組織機(jī)構(gòu)1 如何提高護(hù)理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3 簡化護(hù)理文書注意法律責(zé)任和病人的安全4 我院護(hù)理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目 錄 由6個(gè)具有臨床豐富經(jīng)驗(yàn)、書寫能力較強(qiáng)的副主任護(hù)理師

4、或主管護(hù)師作為病歷質(zhì)控小組成員，定時(shí)組織質(zhì)控小組成員認(rèn)真學(xué)習(xí) ?廣東省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?臨床護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)?及202111號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?*并針對(duì)護(hù)理病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)展開討論 ，經(jīng)三次修改完善統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有關(guān)護(hù)理文書的書寫質(zhì)量實(shí)施嚴(yán)格管理。1、成立護(hù)理文書質(zhì)控小組負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量控制；評(píng)估臨床護(hù)理文書的質(zhì)量；指導(dǎo)臨床護(hù)理文書的應(yīng)用；監(jiān)督文書的動(dòng)態(tài)和終末運(yùn)行情況；解決文書運(yùn)行中的各種疑難問題；協(xié)調(diào)科室之間文書交接等特殊情況；組織每月、每季度護(hù)理文書的檢查工作；定期召開質(zhì)控小組會(huì)議；負(fù)責(zé)全院護(hù)士、進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理文書培訓(xùn)；定期進(jìn)行全院文書質(zhì)量分析。2、確立小組工作職責(zé) 制定本院

5、檢查標(biāo)準(zhǔn) 病歷鏈接資料2021年病歷書寫組質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(修改病區(qū).xls病歷鏈接資料粵北人民醫(yī)院護(hù)理病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)3、啟動(dòng)三級(jí)監(jiān)控機(jī)制 組織本質(zhì)控人員每季度、每月、每周不定期到各科室抽查護(hù)理病歷。每月的護(hù)理行政查房對(duì)護(hù)理文書檢查亦作為重點(diǎn)工程之一。三級(jí)監(jiān)控組負(fù)責(zé)檢查二級(jí)質(zhì)控工作；二級(jí)監(jiān)控組負(fù)責(zé)檢查一級(jí)質(zhì)控工作，主要通過自查、抽查、普查的形式，嚴(yán)密的“自我控制、“同級(jí)控制、“逐級(jí)控制的質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò),層層把關(guān)，人人負(fù)責(zé)，將不合格文書降低到最低限度。4、采取終末和動(dòng)態(tài)檢查方式 動(dòng)態(tài)檢查主要針對(duì)當(dāng)月運(yùn)行病歷。終末查那么覆蓋全院所有臨床科室,歸檔病歷抽30%進(jìn)行質(zhì)量終末評(píng)分。5、及時(shí)反響質(zhì)控信息 科

6、室環(huán)節(jié)質(zhì)控員(護(hù)士長或護(hù)理組長及終末質(zhì)控員將所發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反響給護(hù)理部、相應(yīng)的科室及責(zé)任護(hù)士，對(duì)各科抽查的每份病歷，按照護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。6、開展護(hù)理文書優(yōu)秀評(píng)比和展覽 開展護(hù)理文書優(yōu)秀評(píng)比和展覽,是提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量的鼓勵(lì)措施，同時(shí)給護(hù)士樹立了典范,鼓勵(lì)護(hù)士不斷地學(xué)習(xí),營造一個(gè)比學(xué)趕幫的護(hù)理團(tuán)隊(duì),共同提高團(tuán)隊(duì)素質(zhì),提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。7、定期召開護(hù)理文書質(zhì)控小組成員開會(huì) 針對(duì)檢查過程中所存在的問題進(jìn)行分析討論、總結(jié)、及時(shí)反響，每月編寫護(hù)理文書質(zhì)控情況，及時(shí)分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。* 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)定期分析全院護(hù)理文書質(zhì)量存在的問題，提出改進(jìn)的目標(biāo)、策略，制訂方案，組織實(shí)

7、施。8、定期分析與改進(jìn)9、鼓勵(lì)老護(hù)士做好傳、幫、帶 對(duì)年輕護(hù)士抓根本功訓(xùn)練，經(jīng)常檢查、催促她們正確及時(shí)書寫各項(xiàng)護(hù)理文書，提高護(hù)士在護(hù)理文書中反映專業(yè)內(nèi)涵的能力和書寫能力。 我院2021年4月開始，局部科室實(shí)施護(hù)理記錄模式的改變即“實(shí)時(shí)記錄法，為使實(shí)時(shí)記錄方法能在全院順利開展，小組成員分別到各科室進(jìn)行指導(dǎo)，組織全院護(hù)士長、護(hù)理組長講解“實(shí)時(shí)護(hù)理記錄方法及本卷須知，制定開展實(shí)時(shí)記錄流程，至當(dāng)年8月在全院開展。 2021年4月在“實(shí)時(shí)記錄法的根底上，按照廣東省?臨床護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)?要求逐步全面啟用了?？谱o(hù)理單。 2021年4月及8月根據(jù)衛(wèi)生部的簡化護(hù)理文件書寫要求，促進(jìn)護(hù)士貼近患者在充分論證的根底上再

8、進(jìn)行了護(hù)理文書的簡化。病歷鏈接資料開展實(shí)時(shí)護(hù)理記錄流程.doc建立健全護(hù)理文書質(zhì)量管理的組織機(jī)構(gòu)1 如何提高護(hù)理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3 簡化護(hù)理文書注意法律責(zé)任和病人的安全4 我院護(hù)理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目 錄護(hù)理記錄的范圍：1患者病情不穩(wěn)定，病情隨時(shí)發(fā)生 變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察做好記錄。2外科手術(shù)后、一級(jí)護(hù)理患者病情不 穩(wěn)定、特殊患者、如新生兒、老年 高?；颊叩?，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情 觀察和護(hù)理措施，并做好記錄。3進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對(duì)評(píng)估、告知 及效果等情況進(jìn)行記錄。患者接受特殊藥物或其它 治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。4護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行特殊檢查后觀察和護(hù)理措施到位，

9、 并做好記錄。5醫(yī)囑需要或護(hù)理組長以上人員認(rèn)為需要記錄的情況。6護(hù)理三級(jí)查房后的記錄，上級(jí)護(hù)理人員的查房記 錄，根據(jù)病人的需要進(jìn)行記錄，主要記錄客觀內(nèi) 容，簡明扼要。如何提高護(hù)理記錄的專業(yè)內(nèi)涵1、提高護(hù)理人員專科疾病的觀察能力，病情觀察是臨床護(hù)士必 須具備的根本技能，而由于多數(shù)護(hù)士缺乏豐富的醫(yī)學(xué)根底理 論及?？评碚撝R(shí)，加上目前的狀況只重視執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理 操作，而無視病情觀察的重要性，導(dǎo)致不能及時(shí)、準(zhǔn)確觀察 病情，記錄時(shí)出現(xiàn)對(duì)病情記錄不全面、不完整、重點(diǎn)不突 出，末能表達(dá)專科性。2、我院護(hù)士除參加全院的三基理論考試外，各科根據(jù)本科的疾 病特點(diǎn)、護(hù)士的層級(jí)不同，制訂了層級(jí)培訓(xùn)方案，定時(shí)組織 護(hù)士

10、學(xué)習(xí)和考試。3、加強(qiáng)新理論、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，掌握?？谱o(hù)理技能、搶救技 能，提高應(yīng)變能力和實(shí)際解決問題的能力，密切醫(yī)護(hù)配合。4、各科室制訂本?？萍膊〉闹攸c(diǎn)觀察工程內(nèi)容，并將危重病人、病情不穩(wěn)定病人、新入院、老年、有心理障礙的病人、使用各種儀器、使用特殊藥物、特殊治療的病人作為重點(diǎn)觀察病人，以突出觀察記錄的重點(diǎn)。病歷鏈接資料胃腸外科?？撇》N觀察記錄重點(diǎn)指引.doc5標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為，制定臨床護(hù)理路徑，提高護(hù)理能力。主 要是針對(duì)低年資護(hù)士由于對(duì)疾病護(hù)理常規(guī)掌握不全面， 工作沒程序，容易造成遺漏，反映在護(hù)理記錄中就會(huì)出 現(xiàn)主要護(hù)理措施缺失。6內(nèi)科系統(tǒng)疾病應(yīng)圍繞各種用藥前后及特殊檢查病癥和體 征的改變來描述；

11、外科系統(tǒng)疾病應(yīng)記錄手術(shù)前后的病癥 和體征的改變。病歷鏈接資料全髖關(guān)節(jié)置換臨床護(hù)理路徑.doc7婦科護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述有關(guān)婦科的特殊病史、婦科檢查，以及陰道出血、分泌物等情況的改變。*8產(chǎn)科重點(diǎn)記錄產(chǎn)前、分娩過程、產(chǎn)褥期三個(gè)階段，產(chǎn)婦和胎兒嬰兒的病理生理改變，及所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程。*我照顧怎么樣的病人？應(yīng)住院多久？檢查/治療根本方案怎樣/手術(shù)時(shí)間？手術(shù)后/治療期間可能會(huì)有什么并發(fā)癥出現(xiàn)？怎樣預(yù)防？用藥？飲食？睡眠習(xí)慣？生活衛(wèi)生習(xí)慣？病人在出院前有關(guān)他在家的護(hù)理應(yīng)該知道什么？有什么健康危險(xiǎn)我可以幫助病人減少？美國護(hù)理專家Jan Krowtz說:9) 管床護(hù)士在護(hù)理病人時(shí)應(yīng)知道：

12、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20217號(hào)四簡化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡化護(hù)理文書。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理效勞，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)202111號(hào) 本月衛(wèi)生部又下發(fā)了衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2021125號(hào)(以下簡稱兩個(gè)?通知?) 決定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書。現(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：根據(jù)兩個(gè)?通知?要求，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清

13、點(diǎn)記錄、病重病?；颊咦o(hù)理記錄。護(hù)理文書均可以采用表格式。護(hù)理文書內(nèi)容及要求 護(hù)理文書是病歷資料的組成局部，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，防止重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知病重病?；颊叩淖o(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的工程以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化

14、、實(shí)用為原那么。五病重病?；颊咦o(hù)理記錄。建立健全護(hù)理文書質(zhì)量管理的組織機(jī)構(gòu)1 如何提高護(hù)理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3 簡化護(hù)理文書注意法律責(zé)任和病人的平安4 我院護(hù)理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目 錄一如何簡化1患者病情較輕或者病情穩(wěn)定，其住院期間病情變化及治療護(hù)理措施等內(nèi)容在其他病歷資料中可以查閱，可以少記。當(dāng)然患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化或根據(jù)醫(yī)囑需要記錄時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行記錄。2醫(yī)囑的執(zhí)行記錄。各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年3教學(xué)、質(zhì)控的記錄如翻身記錄單、健康教育單、巡視單等。4護(hù)理記錄的表格化。記錄形式實(shí)行表格化，并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)細(xì)化具體工程，力求客觀、簡明、易懂、節(jié)時(shí)。如有特殊?？撇贿m合采用表格

15、的記錄形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相結(jié)合的形式。5改變思維模式，調(diào)整護(hù)理書寫的內(nèi)容、方式、時(shí)間和場所，但凡醫(yī)囑上有的、或有執(zhí)行單簽名的、或化驗(yàn)單報(bào)告已有結(jié)果的，可不必重復(fù)書寫，就寫臨床觀察到患者的客觀的病情變化。病歷鏈接資料衛(wèi)生部護(hù)理文書記錄格式附件遵循簡化護(hù)理文書、保證病人平安的原那么1、打破一般病人、危重病人的概念，所有住院病人都需要護(hù)士的觀察和護(hù)理，護(hù)士對(duì)所有住院病人都負(fù)有法律責(zé)任，因此，只有護(hù)理記錄能夠及時(shí)準(zhǔn)確反映住院病人的病情開展變化以及護(hù)士的護(hù)理行為，才能保障病人平安和提供護(hù)理行為的法律憑證。二簡化護(hù)理文書原那么2、要根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐 中，患者個(gè)體情況和

16、病情的差異千變?nèi)f 化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情 況靈活掌握，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生 下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時(shí)。3、醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。* 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。病情觀察及措施。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施4、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)表達(dá)“實(shí)時(shí)性，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估 或措施后立即書寫，實(shí)時(shí)記錄才能保證及時(shí)和準(zhǔn)確，才能客 觀反映病人的病情開展變化，才能保障病人的平安。5、護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄病人病情開展變化以及醫(yī)療護(hù)理全過 程。護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)表達(dá)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵 和開展水平。6、從護(hù)理記錄上，應(yīng)該看到病人的重點(diǎn)觀察內(nèi)容和主要護(hù)理 措施，如醫(yī)囑開出“5%葡萄糖250ml+硝普鈉50mg，1020 ml/h，靜