缺血心肌病合并心力衰竭介入治療教案

1、缺血心肌病合并心力衰竭介入治療教案缺血性心肌病(ICM)ICM血運重建的病理生理基礎(chǔ)ICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù)血運重建的選擇缺血性心肌病ICM由Burch等于1970年正式命名 1995年HOISFC工作組定義：表現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病 不能用冠狀動脈病變或缺血損傷程度來解釋收縮功能受損由于冠狀動脈粥樣硬化病變使心肌的供氧和需氧不平衡而導(dǎo)致心肌細(xì)胞減少、壞死、心肌纖維化、心肌瘢痕形成的疾病亦稱為心肌硬化或心肌纖維化（實用內(nèi)科學(xué)12版）臨床特點：心臟變得僵硬，逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭 缺血性心肌病流行病學(xué)（2005年）：美國有心力衰竭患者約500萬，其中至少70左心室收縮功能不全者系

2、ICM所致預(yù)后：此類患者生存時間比非缺血性心力衰竭短，使用系統(tǒng)、大量的抗心衰藥物治療效果仍很差，5 年死亡率約50% 84% 血運重建術(shù)可明顯改善ICM合并心衰患者的心功能和預(yù)后，提高患者的生存率缺血性心肌病(ICM)相關(guān)背景ICM血運重建的病理生理基礎(chǔ)ICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù)血運重建的選擇ICM血運重建的病理生理基礎(chǔ)冬眠心肌和頓抑心肌冬眠心肌由于慢性冠狀動脈血流減少所致為存活的心肌，其收縮能力下降，灌注恢復(fù)后收縮功能有可能恢復(fù)，為心臟對慢性缺血的一種代償機(jī)制血運重建后其功能恢復(fù)需長期過程 約2/3于血運重建14個月后收縮功能恢復(fù) 僅1/3表現(xiàn)為早期的功能恢復(fù)ICM血運重建的病理生理

3、基礎(chǔ)冬眠心肌和頓抑心肌頓抑心肌由于短暫缺血所致的可逆性心肌功能受損血運重建后頓抑心肌功能恢復(fù)時間較短 約2/3于血運重建3個月后恢復(fù)功能 僅1/10功能恢復(fù)發(fā)生于14個月后ICM血運重建的病理生理基礎(chǔ)冬眠心肌和頓抑心肌冬眠和頓抑心肌相互關(guān)聯(lián)并不同程度地存在于同一患者或同一心肌區(qū)域兩者在ICM患者心臟收縮功能下降、心室重構(gòu)及心衰的發(fā)展中均發(fā)揮重要角色研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)60%的缺血性心功能不全歸因于功能可逆的存活心肌隨著時間的推移，這些功能可逆的存活心肌可能最終凋亡致功能不可逆ICM血運重建的病理生理基礎(chǔ)心室重構(gòu)持續(xù)心室重構(gòu)可致心腔進(jìn)行性增大與心力衰竭冠脈儲備降低加劇心肌重構(gòu)所致的能量供需失衡矛盾，心

4、肌細(xì)胞數(shù)量減少，使殘存的心肌所承受的負(fù)荷更重，如此形成的惡性循環(huán)，促使心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展血運重建可能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，改善心力衰竭患者的預(yù)后心室重構(gòu)是長期的過程，血運重建可能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的程度具有時間依賴性 早期血運重建逆轉(zhuǎn)冬眠心肌的重要意義 J Am Coll Cardiol 2006;47:978-80. 存活心肌的檢測檢測目的：存活心肌是血運重建的目標(biāo) 2008 年ESC 急慢性心力衰竭診斷治療指南對存活心肌檢測的建議：類C級證據(jù)檢測方法： 多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖檢查SPECT 和/或PET核成像多巴酚丁胺負(fù)荷MRI 增強(qiáng)或平掃CT 增強(qiáng)掃描檢測方法評價負(fù)荷超

5、聲（多巴酚丁胺或運動試驗）可用于明確心肌頓抑、冬眠在心衰患者中，由于存在左室擴(kuò)大或束支傳導(dǎo)阻滯，其敏感性、特異性較低放射性核素心室顯像顯示心肌存活或缺血的情況在評估容量或更多收縮舒張功能細(xì)節(jié)上的價值有限心臟核磁共振評估容積、重量及室壁運動的金標(biāo)準(zhǔn)限制性在于費用、可行性、心律失常者、裝置植入者以及患者的耐受性缺血性心肌病(ICM)相關(guān)背景ICM血運重建的病理生理基礎(chǔ)ICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù)血運重建的選擇三支血管病變合并心功能減低患者生存曲線比較PTCA與CABG BARIJ Am Coll Cardiol, 2001; 38:1440-1449兩支血管病變（一支為LAD近段病變）合并心

6、功能減低患者的生存曲線比較PTCA與CABG BARIJ Am Coll Cardiol, 2001; 38:1440-1449CatheterCardiovascInterv,2005,66:547-553 PTCA+BMS與PTCA Lipinski等單中心研究入選1996年1999年接受BMS或PTCA的238例患者平均年齡57.5 12歲，67%男性，71.5%接受PCI，62%有近期MI病史，隨訪中19%死亡平均LVEF為39% 10%隨訪3.5 6.5年 LVEF 50% 者Kaplan-Meier生存分析曲線(n = 238; P = NS)CatheterCardiovascI

7、nterv,2005,66:547-553 LVEF 40% 者Kaplan-Meier生存分析曲線(n = 110; P 0.05)CatheterCardiovascInterv,2005,66:547-553血運重建率0.66的患者Kaplan-Meier 生存曲線(n = 133; P 70歲、LVEF35%、1周內(nèi)MI或需要IABP支持的MI）PCI組222例（其中18%的患者LVEF35%）CABG組232例（其中23%的患者LVEF35%）J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149.CABG與PCI患者Kaplan-Meier 生存曲線J Am Coll

8、Cardiol. 2001;38:143149J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149PCI與CABG組免于不穩(wěn)定性心絞痛事件Kaplan-Meier 生存曲線J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149CABG與PCI組免于不穩(wěn)定性心絞痛事件或再次血運重建事件存活率PTCA+BMS與CABG REHEAT研究一項非隨機(jī)、前瞻性的病例對照研究比較了ICM患者CABG治療與PCI治療的有效性入選： PCI 組55例， CABG組54例主要終點：血運重建12個月后LVEF的改善次要終點：住院期間主要不良事件的發(fā)生率 住院周期 12個月后踏車負(fù)荷試驗的

9、耐受程度 1年生存率 1年無事件生存率 12個月后心絞痛、心衰的嚴(yán)重程度Am J Cardiol 2007;99:3641 PTCA+BMS與CABG REHEAT研究30天主要不良事件發(fā)生率 CABG組高于PCI組 40.7% vs 9% p = 0.0003住院周期 PCI組短于CABG組 6.8 3.6 vs 9.2 2.1 天 p= 0.00001PCI組（藍(lán)線）與CABG組（紅線） LVEF的95%可信區(qū)間1年后LVEF改善PCI組 6.0 7.2% CABG組 4.4 9.0% p= 0.12遠(yuǎn)期心功能評估 踏車負(fù)荷試驗 PCI組更優(yōu) NYHA及CCS評估 兩組無差異血運重建前及1

10、年后再發(fā)心絞痛、心衰比較A：心絞痛CCS分級； B：NYHA心功能分級存活率1年存活率 PCI組更優(yōu)無主要不良事件 存活率 CABG組更優(yōu) p = 0.0013再次血運重建率 CABG組低無主要不良事件的存活率PCI藍(lán)線，CABG紅線PTCA+DES與PTCA+BMSGioia等單中心研究入選2002至2005年間191例 128例DES，63例BMSLVEF35%主要終點：心血管事件死亡率次要終點：主要不良心血管事件聯(lián)合終點（心血管事件死亡率、MI、靶血管重建）隨訪420271天CatheterCardiovascInterv,2006PTCA+DES與PTCA+BMSGioia等單中心研究

11、DES組BMS組P值心源性死亡率6%24%0.05MACE發(fā)生率10%41%0.003NYHA 分級改善程度2.5 0.8 至1.7 0.82 0.8 至1.4 0.7NSPTCA+DES治療與CABGGioia等單中心研究 入選人數(shù)：DES組128名，CABG組92名2年生存率：相似均為83長期病死率和主要不良心腦事件率相似 30 d病死率：DES組低于CABG組CABG組NYHA心功能改善程度好于PCI組CatheterCardiovascInterv，2007 缺血性心肌病(ICM)相關(guān)背景ICM血運重建的病理生理基礎(chǔ)ICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù)血運重建的選擇心衰指南中血運重建的相

12、關(guān)建議ACC/AHA2009成人心力衰竭診斷與治療更新指南 對存在合并疾病的心衰患者，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)指南建議伴有心絞痛的心衰患者進(jìn)行冠脈血運重建治療。 （類建議，證據(jù)水平：A）心衰指南中血運重建的相關(guān)建議2008 年ESC 急慢性心力衰竭診斷治療指南 目前沒有多中心試驗數(shù)據(jù)來評估應(yīng)用血運重建術(shù)來緩解心衰癥狀的價值 單中心的觀察性研究提示，血管重建可改善缺血性心衰患者的癥狀并有可能改善心功能CABG和PCI在有冠心病的心衰患者中應(yīng)予以考慮應(yīng)仔細(xì)評估患者的其它疾病情況，手術(shù)風(fēng)險,冠脈的解剖結(jié)構(gòu)，再灌注區(qū)域存活心肌的范圍，左室功能以及是否存在顯著血流動力學(xué)差異的瓣膜病，然后決定選擇那一種血運重建手術(shù)方法血運重建的選擇目前國內(nèi)外學(xué)者趨于一致的觀點：遠(yuǎn)期生存更主要與血管重建是否完全有關(guān)，而不受血管重建方法的影響在完全性血管重建者CABG 與PTCA 組無事件生存率相似對多支病變的左心功能減低者(LVEF 40%)，特別是并發(fā)糖尿病或有高危形態(tài)病變或前降支起始部病變的患者，如果PCI 不能達(dá)到完全性血管重建，應(yīng)行CABG 治療血運重建的選擇對于不愿接受CABG治療的患者，在充分評估PCI操作相關(guān)風(fēng)險和獲益的情況下，選擇PCI治療是合理的介入治療是否行完全血運重建，尚取決于冠狀動脈病變解剖、心肌功能及臨床情況如果冠狀動脈病變復(fù)雜或患者