4高血壓急癥--首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院

1、高血壓危象的處理策略及靜脈降壓藥物的比較 首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院 付研目 錄高血壓危象的概述及治療思路急診常見高血壓急癥的治療策略靜脈降壓制劑的選擇及對比高血壓危象 (Hypertensive Crises)高血壓自身發(fā)展或誘因作用引起血壓急驟升高而引發(fā)的臨床高血壓緊急情況。是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。高血壓亞急癥(僅有血壓升高/伴輕微臨床表現(xiàn))高血壓急癥 (血壓升高伴急性/進行性靶器官功能障礙/ACC)分類定義和分類高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。可以用口服降壓藥在短時間內(nèi)（24-48小時）使血壓逐漸

2、降低到相對安全的水平。高血壓急癥(Hypertensive emergencies)的特點是血壓嚴重升高（BP180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。說明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。流行/ 發(fā)病率/ 死亡率流行:隨著處方抗高血壓藥物的進展，高血壓急癥的發(fā)生率從7%下降到1%研究-所有去醫(yī)院的患者中，有25%是高血壓相關(guān)的問題，其中估計有33%是高血壓急癥，發(fā)病率/死亡率 根據(jù)EOD的程度和隨后血壓控制情況而定高血壓

3、急癥未經(jīng)治療死亡率1年：70%90%5年：100%合理治療后1年生存率 90% 20% 合理治療后10年生存率 達70%流行/ 發(fā)病率/ 死亡率高血壓急癥(HE)和亞急癥 (HU)占所有急診患者的3%在一個意大利的單中心研究中，高血壓急癥或亞急癥占所有醫(yī)療住院的3%，所有醫(yī)療急癥的27.5%與高血壓危癥相比，高血壓急癥患者更容易忽視高血壓的診斷。在研究中 高血壓急癥:高血壓亞急癥 比為 3:1一個內(nèi)科急癥單元14,209例患者1634例 有內(nèi)科急癥或危癥 其中27.4% 為高血壓危象臨床實踐差異巨大Kitiyakara C, Guzman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9

4、:133-142. Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996;27:144-147. Cherney D, Strauss S. J Gen Intern Med. 2002;17:937-945.需要立即降壓處理的高血壓危象高血壓急癥-Emergencies急進性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）高血壓合并腦損害 高血壓腦??；缺血性腦中風(fēng)伴嚴重高血壓；顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓合并心臟損害 主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細胞瘤危象；過量

5、使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳子癇外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓； 術(shù)后傷口縫線處出血不止嚴重的鼻衄123456788 高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦血管意外腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標志物陽性。急性主動脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進行性腎功能不全少

6、尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高需要在24-48小時降低血壓到安全的水平高血壓亞急癥-Urgencies54321無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）近期血壓明顯升高達到或超過200/120mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)血壓達到或超過220/130 mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù).妊娠高血壓高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細胞損傷 細小動脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血管自動調(diào)節(jié)功能喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生機理血壓驟升與升壓機制、靶器官損害的關(guān)系應(yīng)

7、激升壓機制啟動血壓驟升靶器官損害 高血壓危象診斷三要素血壓上升的幅度急性靶器官損害降低血壓的緊迫性13高血壓危象的臨床評估臨床評估：詢問病史體格檢查實驗室檢查高血壓急癥危險程度評估目的鑒別：高血壓原發(fā)性與繼發(fā)性 高血壓急癥和高血壓亞急癥14 詢問病史 尋找血壓異常升高的誘因高血壓藥物治療和血壓控制程度情況明確有無非處方藥物用藥史心腦血管危險因素評估有無潛在的靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變（高血壓性腦病） 15血壓異常升高常見誘因停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）心力衰竭，肺部感染急性尿

8、潴留急慢性疼痛精神因素，驚恐發(fā)作服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，胃粘膜保護劑）16體格檢查仔細檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動脈夾層眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進或舒張期奔馬律等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足準確測量血壓17實驗室檢查 常規(guī)檢查血常規(guī)尿常規(guī)心電圖和血生化（電解質(zhì)K

9、、肝腎功能）依病情選擇胸片心肌損傷標記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血氣分析必要時超聲心動圖CT、MRI18 高血壓急癥危險程度評估 針對高血壓危險程度的評估主要注意以下三各方面：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間短的嚴重性較小，反之則較為嚴重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。高血壓的分級和危險分層JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.住院-臨床密切監(jiān)護，生化檢查-考慮其他非特異性血壓升高

10、情況：疼痛、緊張、尿潴留-休息數(shù)小時-血壓監(jiān)測等待眼底檢查和腦影像學(xué)檢查神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)伴臟器受損高血壓急癥不伴臟器受損高血壓亞急癥逐漸口服降壓藥治療尋找血壓異常升高的可糾正原因心臟病表現(xiàn)速效降壓藥治療一般為注射劑確診后對癥治療針對靶器官予以相應(yīng)保護治療收縮壓或舒張壓顯著升高收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg高血壓危象鑒別診斷及處理流程 21高血壓急癥治療流程圖26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg心衰主動脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物快速評估相應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因治療基礎(chǔ)病，去除誘因靶器官損害的專業(yè)治療1h內(nèi)使平均動脈血壓迅速

11、下降但不超過25%急性腦血管病介入或溶栓藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓2448h逐步降低血壓達到正常水平血壓監(jiān)測23天逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療手術(shù)逐漸強化治療過渡到口服藥物治療進行長期二級預(yù)防子癇必要時終止妊娠ACS治療原則*高血壓急癥 在急診搶救室或ICU監(jiān)測下 立即使用靜脈制劑降低血壓 10min-1h MAP降低25% 2-6h 降至160/100mmHg 目標:腦血管病變 一般稍高于正常值上限 心血管病變 一般應(yīng)達到或低于正常上限*高血壓亞急癥 可用口服降壓藥，24 -48h 達到安全水平23高血壓急癥-降壓目標降壓治療第一目標：3060min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的

12、靶器官損害程度目標：12小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層）例外降壓治療第二目標在達到第一目標后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg降壓治療第三目標若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓達到正常水平高血壓急癥降壓治療的三個步驟第一步時間是30-60分鐘；第二步時間是機動的，要根據(jù)具體病情決定；第三步則是長期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours25高血壓急癥

13、-治療的注意事項 注意事項迅速而適當?shù)慕档脱獕海コ鸺卑Y的誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平加強一般治療臥床休息吸氧監(jiān)測生命體征維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥等26急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害高血壓急癥-后續(xù)管理27靜脈降壓藥物-應(yīng)用原則迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當調(diào)整降壓幅度合理降壓藥物選擇起效迅速短時間內(nèi)達到最大作用作用持續(xù)時間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)心率、

14、心輸出量和腦血流量影響小目 錄高血壓危象的概述及治療思路急診常見高血壓急癥的治療策略靜脈降壓制劑的選擇及對比急診常見高血壓急癥的治療策略有血壓突然上升的經(jīng)過，以舒張壓為主，常高于120mmHg?？梢允侵卸龋?級）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓。常有過度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素。有腦水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識障礙、昏迷。有眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫有時可產(chǎn)生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。高血壓腦病高血壓腦病腦水腫和微小出血，腦調(diào)節(jié)功能異常定義：急性腦器官綜合征或者嚴重高血壓下的

15、精神錯亂案例-高血壓腦病52歲男性過去的12小時視力模糊，頭痛和意識模糊，右半邊身體麻木和虛弱 PMx: HPT, 雙側(cè)動脈狹窄, 高血脂，過度勞累，大量吸煙。檢查:血壓 210/130mmHg言語混亂, 眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫右臂輕度運動功能減弱(4/5) 實驗室檢查肌酐上升ECG LVH腦CT 白質(zhì)彌撒病變 高血壓腦病案例-高血壓腦病治療進入急診搶救室 開始靜脈注射烏拉地爾25 mg +NS10ml 稀釋后,在5 min 內(nèi)靜脈緩慢注射根據(jù)血壓改用烏拉地爾50100 mg +250 ml 液體中,以0.20.6mg/ min 速度維持靜脈滴注,開始的3個小時后，血壓下降到190/100mm

16、Hg轉(zhuǎn)歸烏拉地爾減量0.10.4mg / min 5小時內(nèi)神經(jīng)癥狀轉(zhuǎn)變住院后第3天改為口服藥方案第5天時沒有改變-血壓控制正常急診常見高血壓急癥的治療策略主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的降壓原則 保證臟器足夠灌注 收縮壓降至100mmHg左右 心率 60-75次/分即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓急性主動脈夾層急診常見高血壓急癥的治療策略受體阻滯劑可以控制心室舒張速率，心率和血壓三個參數(shù)如果沒有禁忌癥應(yīng)使用靜脈制劑，已達到目標心率并建議早期使用。血管擴張劑亞寧定或硝普鈉，與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，最好在密切的監(jiān)測下于30

17、分鐘內(nèi)將血壓降低到目標值。當血壓達到目標范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療急性主動脈夾層急診常見高血壓急癥的治療策略由于同時危及母子兩條生命，此癥之搶救尤為緊要。原則；鎮(zhèn)靜、防止抽搐、立即降壓鎮(zhèn)靜、防止抽搐 可首選10%硫酸鎂10ml加5%GS 20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射，用藥時注意監(jiān)測，防止中毒反應(yīng)降壓治療 當血壓高于（160/105mmHg），宜靜脈給予降壓藥物。拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平不影響子宮胎盤血流量，推薦使用。注意血壓不可降至過低，應(yīng)當保證妊娠時舒張壓高于90mmHg，同時給予氧療，對癥及臟器支持治療。子癇和先兆子癇性既往史 糖尿

18、病史20年,糖尿病腎病2年，高血壓20年，心房顫動10年。急診常見高血壓急癥的治療策略重癥心力衰竭患者張某，男，68歲，退休癥狀 間斷胸悶、氣短2年，伴雙下肢水腫,長期口服速尿40mg/日。10日來少尿，呼吸困難不能平臥，全身高度浮腫，伴惡心，納差。腹軟，右上腹壓痛、無反跳痛；肝肋下3cm,劍突下5cm；脾未觸及，移動性濁音（+）；雙下肢水腫（+）案例重癥心衰血壓195/120mmHg，神志清楚，頸靜脈充盈雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音心界向兩側(cè)擴大。心音低鈍，心率128次/分，心律絕對不齊；心尖部及劍下可及3/6級收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)可及舒張期雜音查體超聲心動圖：全心擴大、二尖瓣及三尖瓣

19、關(guān)閉不全(中度)，左室收縮功能減退 ，EF35%。案例重癥心衰生化常規(guī)：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L， Cr485umol/L，白蛋白 22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L, CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿。血常規(guī)：WBC12.45109/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.321012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。心電圖：心房顫動，心室率128次/分，ST-T改變輔助檢查疑 似 心 衰急性起病非急性起病胸 片ECG胸 片可能ECGBNP/NTpro BNP超聲心動圖超聲心動圖B

20、NP/NTpro BNPECG正常和NTproBNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTproBNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTproBNP125pg/ml或BNP35pg/mlECG正常和NTproBNP125pg/ml或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療對于疑似HF患者的診斷流程圖2012ESC1、糖尿病腎病V期，腎功能不全，少尿，大量蛋白尿，嚴重低蛋白血癥，低鈉血癥（稀釋性）。2、腎性貧血，血色素60g/l3、急性心衰，快速心房顫動，心室率128次/分4、頑固性高血壓，難治性水腫案例重癥心

21、衰胸片：左肺野透亮度減低，右側(cè)水平裂增厚，雙肺陳舊性病變，心影增大，建議超聲檢查除外心包積液。案例重癥心衰2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭處理流程快速房顫？頑固性高血壓？難治性水腫？利尿降壓是關(guān)鍵重癥腎性貧血？復(fù)雜病例2利尿劑如何使用稀釋性低鈉血癥補鈉如何補鈉降壓藥物的選擇平穩(wěn)，改善腎循環(huán)，雙通道排泄以上4個臨床情況既相互影響又共同促使心衰加重導(dǎo)致了心衰的復(fù)雜性與難治性快速房顫？頑固性高血壓？難治性水腫？病情分析重癥腎性貧血？復(fù)雜病例2中什么是心衰的始動因素哪些情況又是心衰出現(xiàn)后的繼發(fā)改變?nèi)绾螌ふ抑委煹耐黄泣c以上4個臨床情況既相互影響又共同促使心衰加重導(dǎo)致了心衰的復(fù)雜性與難治性監(jiān)測血漿K

22、+, Na+和腎功能（每1-2天一次） 每日體重的變化注意維持電解質(zhì)平衡起始劑量個體化增加劑量臨床反應(yīng)減少劑量液體潴留控制最小有效劑量病情控制利尿劑嚴格限制輸液量(250ml/day) 積極靜脈應(yīng)用速尿（劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量不超不超過600mg/日）白蛋白小心使用。積極降壓，選擇適宜應(yīng)用的降壓藥物糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測電解質(zhì)變化.糾正貧血，限蛋白飲食，予開同補充必需氨基酸治療策略安全的雙渠道排泄：肝臟排泄腎臟排泄代謝產(chǎn)物藥代動力學(xué)特征亞寧定的代謝產(chǎn)物可通過肝臟和腎臟排泄，這種雙通道排泄非常安全亞寧定的主要的代謝產(chǎn)物（羥化烏拉地爾）無生物活性和毒副作用老年腎功能不全患者使用更安全嚴格限制輸液量(

23、250ml/day)，3%氯化鈉10mml/h間斷補充白蛋白，糾正低嚴重低蛋白血癥及電解質(zhì)失調(diào)呋噻米靜脈負荷40mg后200-600mg持續(xù)泵入 ?？刂蒲獕海簽趵貭柾ǔｌo脈滴注100400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。強心藥物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制劑氨茶堿0.5/日持續(xù)靜脈泵入12小時左右尿量由10ml/h增加至150ml/hBp降至130/80mmHgHR維持在85次/分一周內(nèi)浮腫逐漸消退血漿肌酐降至275umol/L臨床癥狀改善應(yīng)用促紅素及補充鐵劑糾正貧血治療各種高血壓急癥的降壓治療要點 高血壓病人的腦血流量自動調(diào)節(jié)范圍有明顯的右移變化。急性

24、腦血管病時腦血流的調(diào)節(jié)進一步紊亂，尤其是缺血的腦組織，幾乎完全依賴動脈血壓維持組織灌注。因此，調(diào)整血壓在急性腦血管病的治療中是非常重要的。血壓過低或過高都可能加重腦組織損害。急性腦血管病 正常人和高血壓病人的腦血流量自動調(diào)節(jié)腦血流量正常人高血壓病人60mmHg 120mmHg 160mmHg平 均 動 脈 血 壓腦血管病病人各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病美國國家卒中協(xié)會(NSA)卒中急性期治療指南(2000年)缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療，下列情況應(yīng)給予降壓治療：收縮壓220mmHg或舒張壓110mmHg，間隔3060min重復(fù)測量， 血壓仍然較高者；伴有心

25、肌缺血，心力衰竭及主動脈夾層動脈瘤的患者；使用溶栓治療的患者 升高的血壓在數(shù)小時后可以自發(fā)下降，避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注中國缺血性卒中指南（2010）準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，給予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物。中國出血性卒中指南中國指南推薦: 血壓

26、 200 /110 mmHg時，在降顱內(nèi)壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180 /105 mmHg左右；SBP 170200 mmHg或舒張壓100110 mmHg，可暫時不用降壓藥，先脫水降顱壓，嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥；目 錄高血壓危象的概述及治療思路急診常見高血壓急癥的治療策略靜脈降壓制劑的選擇及對比理想靜脈注射抗高血壓藥的特性保護GFR和腎血流量 沒有或很少的藥物相互作用很少加重相關(guān)的并發(fā)癥 有效平穩(wěn)降壓減少低血壓“打過頭” 不需持續(xù)的血壓監(jiān)控和經(jīng)常劑量滴定沒有急性耐受性反應(yīng) 方便易于操作 安全無毒性代謝物，減小交感神經(jīng)興奮作用多種劑型可用于短期或

27、長期56高血壓急癥常用靜脈注射藥物急診臨床可獲得的 常用靜脈降壓藥 硝普鈉 烏拉地爾 硝酸甘油 尼卡地平 地爾硫卓 艾司洛爾高血壓急癥靜脈注射用常用降壓藥-1藥名劑量起效時間作用持續(xù)時間 不良反應(yīng)適應(yīng)癥禁忌癥硝普鈉0.2510g/kg/min IV即刻12min惡心、嘔吐、肌顫、出汗適用于大多數(shù)的高血壓急癥，尤其是合并心衰的患者連續(xù)應(yīng)用2448h，有氰化物中毒風(fēng)險。（1）高血壓腦病、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者一般不予應(yīng)用；（2）惡性高血壓、高血壓伴急性腎功能衰竭、腎移植性高血壓、高血壓急癥伴嚴重肝功能損害患者等慎用或禁用；（3）甲狀腺功能減退和孕婦慎用或禁用。硝酸甘油或硝酸異山梨酯5100g/

28、min IV25min510min頭痛、嘔吐適用于合并心肌缺血的患者。有顱內(nèi)高壓、青光眼的患者禁用。尼卡地平515mg/h IV510min14h心動過速、頭痛、潮紅適用于多數(shù)高血壓急癥患者；其擴張外周血管作用與硝苯地平相近，對冠脈的擴張比外周血管更強，對心臟及心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用，可用于急性高血壓伴基底動脈供血不足者，也適用于二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈鍥壓中度升高的低心輸出量患者。對急性心肌梗死、急性心肌炎、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄者、顱內(nèi)高壓或腦水腫等患者禁用或慎用。地爾硫卓10mg或515g/kg/min IV低血壓，心動過緩適用于高血壓，冠心病并發(fā)哮喘患者，肥厚性心肌

29、病，流出道狹窄者。因其心臟抑制作用，不宜長期用藥。禁用于病竇綜合征?；蚨确渴覀鲗?dǎo)阻滯以上兩種情況安置心室起搏器則例外）。低血壓小于12kPa（小于90mmHg）。對本品過敏者。急性心肌梗死和肺充血者。藥名劑量起效時間作用持續(xù)時間 不良反應(yīng)適應(yīng)癥禁忌癥烏拉地爾1050mg IV5min46h頭暈，惡心，疲倦適用于大多數(shù)高血壓急癥, 尤其伴高血壓腦病, 急性左心衰竭、主動脈夾層的患者.主動脈狹部狹窄或動靜脈分流患者禁用。酚妥拉明515mg IV12min1030min心動過速、頭痛、潮紅用于診斷嗜鉻細胞瘤及治療其所致的高血壓發(fā)作，包括手術(shù)切除時出現(xiàn)的高血壓，也可根據(jù)血壓對本品的反應(yīng)用于協(xié)助診斷嗜鉻

30、細胞瘤。嚴重動脈硬化及腎功能不全者，低血壓、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃潰瘍以及對本品過敏者禁用。拉貝洛爾開始2mg/min IV，逐漸調(diào)整，直到達到預(yù)期反應(yīng)25min24h尿儲留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓危象，伴腎功能減退者。對于急性心力衰竭、支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用或禁用。艾司洛爾250500g/kg/min IV bolus，此后50100g/kg/min IV12min1020min低血壓，惡心適用于高血壓腦病等大多數(shù)臨床類型的高血壓急癥。不適用于合并心力衰竭肺水腫的高血壓急癥患者；對于支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯的患者慎用或禁用。 高血壓急癥靜

31、脈注射用常用降壓藥-2各類常用靜脈降壓藥物比較5960硝普鈉優(yōu)勢：起效快，作用時間短、降壓作用明確硝普鈉降壓同時升高顱內(nèi)壓降低腦血流量在CHD患者中，硝普鈉能導(dǎo)致冠狀動脈竊流硝普鈉氰化物蓄積通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過氧化而產(chǎn)生細胞毒性AMI后早期應(yīng)用病死率增加(13 周時， 24.2% vs 12.7%).由于硝普鈉的嚴重毒性，應(yīng)限制應(yīng)用于急性肺水腫或嚴重心功能不全、主動脈夾層 CHEST 2007; 131:1949-1962 Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492 Drugs 50(6): 991-1000

32、,199561作用機制 主要擴張靜脈，大劑量擴張動脈優(yōu)勢 擴張冠脈作用明顯缺點 1. 頭痛，心動過速和低血壓是首要付作用 2. 顱內(nèi)壓高、青光眼禁用 3. 血容量過低時謹防體位性低血壓 4. 個體對劑量敏感性差別大 由于硝酸甘油對動脈擴張弱，JNC VII 未推薦用于其它高血壓急癥,僅推薦用于- 高血壓合并ACSJNC VII. Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 ，Andrew R., et al. Current Diagnosis and Manag

33、ement of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512異山梨醇酯或硝酸甘油 62尼卡地平雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）作用機制； 通過抑制血管平滑肌收縮擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦動脈優(yōu)勢：1. 起效快，515分，作用持續(xù)46小時 2. 血管選擇性強， 冠脈的擴張大于外周血管 3. 與硫氮卓酮比心臟抑制作用較弱，對心肌 及傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用 4. 增加腎血流量缺點：引起反射性心率加快，對急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、顱內(nèi)高壓或腦出血時慎用63地爾硫

34、卓非二氫吡啶類鈣拮抗劑起效時間510min，半衰期1.9h較好的血管選擇性，擴張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，對顱內(nèi)壓的影響小于尼卡地平。減少尿微量蛋白。具有負性肌力和負性頻率（雙重性）64艾司洛爾心臟選擇性超短效阻滯劑60秒內(nèi)起效，作用持續(xù)1020min經(jīng)紅細胞酯酶快速水解進行代謝，不依賴肝腎功能適合于術(shù)中術(shù)后高血壓亞寧定概述【藥品名稱】通用名稱：鹽酸烏拉地爾注射液商品名稱：亞寧定 (Ebrantil)【規(guī)格】5ml:25mg每支（5ml）注射液含27.35mg鹽酸烏拉地爾（相當于25mg烏拉地爾）。【適應(yīng)癥】用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓。用于控制圍

35、手術(shù)期高血壓。65作用機制 中樞和外周66中樞作用外周作用烏拉地爾腦干5HT1A受體降低動脈收縮壓和舒張壓交感神經(jīng)節(jié)烏拉地爾刺激中樞 5羥色胺（HT）1A 受體阻斷外周1-受體腎臟維持或增加腎臟血流NA非反射性心動過速心臟NA交感張力NA5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率減少外周阻力血管11111NA:去甲腎上腺素亞寧定作用特點通過阻斷突觸后1受體，擴張血管；同時還激活中樞5羥色胺-1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，擴張血管，抑制反射性心動過速。烏拉地爾可適用于大多數(shù)高血壓急癥（多數(shù)高血壓急癥發(fā)作時均存在不同程度交感神經(jīng)亢進）。對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。烏拉地爾降壓平穩(wěn)而迅速，有減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量、增加心臟搏出量、降低肺動脈高壓和增加腎血流量等優(yōu)點，且不增加顱內(nèi)壓。血液動力學(xué)作用 68 中樞對于心率無顯著影響降低原發(fā)性高血壓和冠狀動脈疾病患者的前/后負荷，從而改善心臟輸出有證據(jù)顯示可降低左室質(zhì)量指數(shù)，并可改善心臟功能外周降低總體外周血管阻力降