抗菌藥物分類(lèi)和培訓(xùn)

1、抗菌藥物分類(lèi)和培訓(xùn)加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理 藥品類(lèi)別要求總品種二級(jí)醫(yī)院35種，三級(jí)醫(yī)院50種同一通用名注射劑型2種，口服劑型2種處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種三代、四代頭孢（含復(fù)方制劑）注射劑型8種，口服劑型5種碳青霉烯類(lèi)注射劑型3種氟喹諾酮類(lèi)口服劑型4種，注射劑型4種深部抗真菌類(lèi)5種抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí) 指導(dǎo)原

2、則出臺(tái)背景抗菌藥物使用率高：80抗菌藥物銷(xiāo)售額高：117億元抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高：40抗菌藥物耐藥率高資源、時(shí)間有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）67.6%。甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）83%居全球前列紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列耐萬(wàn)古霉素腸球菌 VRE喹諾酮類(lèi)耐藥大腸埃希菌60%全球首位產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌68%耐亞胺培南銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌30%和40%泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn) 抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重 天然來(lái)源枯竭 研發(fā)費(fèi)用10億美元以上 周期10年 耐藥菌產(chǎn)生只要2年研發(fā)現(xiàn)狀濫用抗菌藥的嚴(yán)重性臨床醫(yī)療面臨

3、無(wú)藥可用的嚴(yán)峻局面 感染性疾病面臨新局面： 新出現(xiàn)的感染； 已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”； 醫(yī)院感染； 宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加； 細(xì)菌耐藥臨床常見(jiàn)抗菌藥物不合理使用 無(wú)適應(yīng)癥用藥 選藥錯(cuò)誤 用法不合理 單次劑量 給藥頻次 溶媒量和選擇 配伍 療程不合理 聯(lián)合用藥主 要 內(nèi) 容 抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí) 預(yù)防用藥的給藥原則 治療用藥的給藥原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用中常見(jiàn)問(wèn)題抗菌藥物的基本知識(shí) 1. 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi) 其他-內(nèi)酰胺類(lèi)（碳青霉烯類(lèi)） 氨基苷類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 四環(huán)素類(lèi) 磺胺類(lèi) 喹諾酮類(lèi) 硝基咪唑類(lèi) 抗真菌藥（一） 常用抗菌藥的分類(lèi)： 青霉素G 青霉素類(lèi) 半合成 耐酶 廣譜 復(fù)合

4、青霉素 一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類(lèi) 頭孢菌素 二代:頭孢呋辛 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶 四代:頭孢吡肟 頭霉素類(lèi):頭孢西丁 非典型 碳?xì)涿瓜╊?lèi):泰能 -內(nèi)酰胺類(lèi) 單環(huán)類(lèi):氨曲能 氧頭孢烯類(lèi)青霉素類(lèi)不耐酶: 天然青霉素G耐酶: 苯唑西林 、甲氧西林 、氯唑西林 、雙氯西林 廣譜、不抗綠膿: 氨芐西林、阿莫西林廣譜、抗綠膿：羧基類(lèi) 替卡西林 脲基類(lèi) 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林頭孢菌素類(lèi)第一代：頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢硫瞇第二代：頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢孟多第三代:頭孢他美酯、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢他定、頭孢地秦、頭孢甲肟、

5、頭孢噻肟 綠膿有效藥物第四代 ：頭孢吡肟 、頭孢匹羅頭孢菌素抗菌譜 G+ G- 酶的穩(wěn)定性一代 + + +二代 + + + 三代 + + +四代 + + +頭孢菌素類(lèi) 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）各代頭孢特點(diǎn)其他抗菌藥物 氨基苷類(lèi): 慶大霉素、阿米卡星、依替米星 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素 林可霉素和克林霉素（克林霉素磷酸酯） 克拉霉素細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原

6、體。因此可應(yīng)用于支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。已發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用。國(guó)內(nèi)外的臨床結(jié)果都表明，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎有特殊的治療作用（機(jī)制尚未清楚）。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)常用喹諾酮類(lèi)藥物第一代 萘啶酸、 吡哌酸 第二代 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星第三代 左旋氧氟沙星 、依諾沙星、洛美沙星、司帕沙星第四代 加替沙星 、莫西沙星、吉米沙星 第一代第二代第三代第四代代表藥物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌譜革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌為主革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系

7、統(tǒng)感染氟喹諾酮類(lèi)藥物的新分類(lèi)方法38號(hào)文件規(guī)定二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。2.按照抗菌藥物的抗菌譜可作用于陽(yáng)性菌抗菌藥可作用于陰性菌抗菌藥對(duì)厭氧菌有效藥物可作用于陽(yáng)性菌抗菌

8、藥物青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)：一代、二代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素氟喹諾酮類(lèi)：左氧氟沙星、加替沙星糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素、替考拉寧噁唑烷酮類(lèi)：利奈唑烷四環(huán)素類(lèi)：米諾環(huán)素可作用于陰性菌抗菌藥半合成廣譜青霉素頭孢類(lèi)：二、三、四代（頭孢他啶、頭孢哌酮）單環(huán)類(lèi)：氨曲南氨基糖苷類(lèi)：丁胺卡那霉素、依替米星氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星磷霉素碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南四環(huán)素類(lèi)：替加環(huán)素多粘菌素 抗厭氧菌藥 甲硝唑、替硝唑、奧硝唑； 克林霉素 替卡西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦 頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾 拉氧頭孢、 亞胺培南、美羅培南抗菌藥物的基本知識(shí) 3. 按藥物的PK/PD特點(diǎn)3.1 時(shí)間依賴(lài)性型藥物

9、：-內(nèi)酰胺類(lèi)、大部分大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨曲南及林可霉素。3.2 濃度依賴(lài)性型藥物：氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等。 抗菌藥物的基本知識(shí)1過(guò)敏反應(yīng)1.1 原因：個(gè)體特性、給藥的操作過(guò)程、藥物制劑工藝1.2 特點(diǎn)：與給藥途徑、劑量、劑型、藥理作用無(wú)關(guān)1.3 臨床表現(xiàn) ：皮疹、過(guò)敏性休克和 藥物熱（用藥后712天，為弛張熱或稽留熱型）（二）抗菌藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)抗菌藥所致藥物熱主要診斷依據(jù)為： 1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升； 2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋?zhuān)?3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)； 4）停用抗菌藥物后，體溫在12天內(nèi)迅速下降或消退抗菌藥

10、物的基本知識(shí)1.5 預(yù)防措施： （1）過(guò)敏試驗(yàn) （2）規(guī)范操作過(guò)程 現(xiàn)配先用 注射器專(zhuān)用 單獨(dú)用藥 避免局部和饑餓狀態(tài)下用藥 （3）換用純度高的制劑。 抗菌藥物的基本知識(shí) 2戒酒硫樣反應(yīng)（雙硫侖樣反應(yīng)）表現(xiàn)： 應(yīng)用抗菌藥物期間或停藥后7d內(nèi)應(yīng)用含乙醇藥物或食物后患者可出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、心慌、氣促、呼吸困難、煩躁不安、惡心、嘔吐及心絞痛或發(fā)生急性肝損傷，癥狀出現(xiàn)于接觸酒精后5min40min。2.2 原因：抑制酒精代謝，引起乙醛蓄積中毒預(yù)防措施：（1）常見(jiàn)藥物：頭孢哌酮、頭孢唑啉、頭孢米諾、 甲硝唑和呋喃唑酮等（2）用藥過(guò)程中或停藥后7d內(nèi)： 不得飲酒或食用含乙醇飲料 不得應(yīng)用含乙醇的藥

11、品（營(yíng)養(yǎng)液或藥物） 不得用乙醇進(jìn)行皮膚消毒或擦洗降溫抗菌藥物的基本知識(shí) 3 二重感染（菌群失調(diào)癥）原因：如果長(zhǎng)期不合理的使用廣譜抗菌藥物，人體口腔、呼吸道、腸道內(nèi)的敏感菌會(huì)被殺滅，而不敏感菌乘機(jī)繁殖，未被抑制的細(xì)菌、真菌及外來(lái)菌可乘虛而入，誘發(fā)又一次的感染。3.2 表現(xiàn)：鵝口瘡、偽膜性腸炎等3.3 預(yù)防措施：合理使用抗生素、做好用藥期間和用藥后監(jiān)護(hù) 4 抗菌藥物的其他不良反應(yīng) 神經(jīng)精神系統(tǒng) 1）腦病 2）第八對(duì)腦神經(jīng)損害 3）周?chē)窠?jīng)病變 4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯 5）精神癥狀 肝臟毒性 四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑 腎臟毒性 氨基糖苷類(lèi)、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素 血液毒性 氯

12、霉素、磺胺、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢孟多、頭孢哌酮二.抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則1內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染可能有效，如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效，長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的1.內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥指導(dǎo)原則有預(yù)防用藥指征 :一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒） 一定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期） 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）34二.抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征昏迷1.體溫38

13、2.周?chē)?WBC12109/L N80%3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞1109/L重癥肝炎1.肝性腦病2.重度腹水3.長(zhǎng)時(shí)使用激素上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：1.疑有繼發(fā)細(xì)菌感染； 2.年齡 60歲；3.周?chē)?WBC10109/L N80%內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染昏迷、休克 、中毒 、心力衰竭 、腫瘤 、應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素等患者無(wú)指征用藥（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、支架置入術(shù)、肝動(dòng)脈藥物灌注并栓塞術(shù)、昏迷）362.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物類(lèi)清

14、潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、眼內(nèi)手術(shù)、骨關(guān)節(jié)、門(mén)脈高壓癥手術(shù)）類(lèi)清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）類(lèi)清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)外科預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證類(lèi)切口手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗菌藥物。嚴(yán)重污染的類(lèi)切口及類(lèi)切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防類(lèi)（清潔-污染）切口及部分類(lèi)（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù) 應(yīng)考慮的因素： 該手術(shù)的常見(jiàn)感染病原菌 抗菌藥物的抗菌譜 抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 患者因素圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇 頭孢菌素列為首選（殺菌劑、安全、價(jià)廉）：胸腹

15、壁、四肢手術(shù)和骨科手術(shù)首選一代頭孢；進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，或頭霉素類(lèi)抗菌藥物如頭孢西丁、頭孢美唑 ；復(fù)雜、創(chuàng)傷性大因而感染風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑; 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。 氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性，不宜選擇。 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 患者

16、對(duì)青霉素和頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，多數(shù)二者聯(lián)合使用。 有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。 給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開(kāi)始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開(kāi)始后3-24小時(shí)3.3%抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口 Classen DC, et al. NEJM 2002;326(5):281286 術(shù)前首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前2h30

17、min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度高危剖宮產(chǎn)手術(shù)，抗菌藥物應(yīng)在夾住臍帶后靜滴，避免對(duì)胎兒造成不良影響。結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物做腸道準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素等)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次，共用34次即可，不宜連用數(shù)天。地點(diǎn)：在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥術(shù) 中原則：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度常用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)h，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次；使用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥。出血量大于

18、1500ml，應(yīng)加用1劑 療程：總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí) 1）擇期、手術(shù)時(shí)間小于2小時(shí)清潔傷口術(shù)前給藥1次。 2）接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。 3）污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染（如闌尾穿孔腹膜炎），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。 4）器官移植患者，術(shù)后需用藥數(shù)天(35d)。 注意區(qū)別預(yù)防性應(yīng)用和治療性應(yīng)用 用藥療程 應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。 肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。預(yù)防用藥劑量劑量不宜偏大

19、，治療劑量范圍低限 治療單純性下尿路感染或預(yù)防用藥時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限） 聯(lián)合用藥圍手術(shù)期抗菌藥物一般不需聯(lián)合用藥 對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者 下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù) 三.抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物目標(biāo)治療根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷可能致病菌經(jīng)驗(yàn)治療 1.需要用嗎？輸尿管結(jié)石、胃炎、有機(jī)磷中毒、單純血象增高 2.用什么？經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)常需考慮下列問(wèn)題1.依據(jù)感染部位2.依據(jù)感染的臨床表現(xiàn)3.依據(jù)院外感染/院內(nèi)感染：院外感染與院內(nèi)感染的常見(jiàn)病原

20、菌不一樣，以肺炎為例：院外感染以革蘭陽(yáng)性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌等，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重。院內(nèi)感染還應(yīng)區(qū)分普通病房的感染和ICU的感染。（一）確定病原菌（二）結(jié)合機(jī)體狀況 1.年齡（老年、兒童）： 不同年齡的患者常見(jiàn)病原菌的種類(lèi)不同，此外老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇。2.妊娠期：應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、磷霉素，避免應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和甲硝唑。3.病理狀態(tài)：肝腎功能不全 兒童用藥新生兒：四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用，氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉

21、素、磺胺類(lèi)和呋喃類(lèi)藥避免應(yīng)用小兒：氨基糖苷類(lèi)抗生素、萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)盡量避免應(yīng)用，臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥物，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。四環(huán)素類(lèi)抗生素不可用于8歲以下小兒，喹諾酮類(lèi)抗菌藥避免用于18歲以下未成年人，替硝唑不可用于小于12歲的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12歲病人。肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用 腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能

22、減退時(shí)無(wú)須減量，重度減退時(shí)減少劑量紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，輕中重腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭 孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用 氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、 伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液 不能用：四環(huán)素類(lèi)、呋喃妥因、萘啶酸（三）

23、藥物的特點(diǎn)藥效學(xué)：抗菌譜、抗菌活性藥代動(dòng)力學(xué)：吸收、分布、代謝和排泄不良反應(yīng)治療性應(yīng)用注意事項(xiàng)重視細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏標(biāo)本合格：合格的痰標(biāo)本為上皮細(xì)胞 25個(gè)/低倍視野 正確判讀以臨床療效為準(zhǔn)細(xì)菌數(shù)量：不一定有細(xì)菌就用藥 清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?104cfu/ml、=105cfu/ml 若為恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺 =103cfu/ml 定植問(wèn)題方案制定：升階梯或降階梯、序貫療法、PCT或C反應(yīng)蛋白療效判定 重癥感染24-48小時(shí)，一般感染3天 藥物選擇、劑量、頻次治療療程 體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí) 特殊情況下療程如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72 h對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌療程2周對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10一14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10-21 d五 臨床常見(jiàn)問(wèn)題選藥錯(cuò)誤腸炎、上呼道感染、急性膀胱炎、外傷選用甲硝唑或替硝唑喹諾酮類(lèi)藥物選用上呼吸道感染用三代頭孢用藥頻次和劑量 頭孢唑啉鈉注射液 5g 0.9%氯化鈉注射液 250ml 靜滴 一日一次 硫酸阿米卡星注射液 0.9%氯化鈉注射液