腫瘤診斷學(xué)方式、標志物和相關(guān)臨床檢驗

1、腫瘤診斷學(xué)方式、標志物和相關(guān)臨床檢驗?zāi)[瘤診斷學(xué)教材腫瘤的臨床診斷腫瘤的影像學(xué)診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤標志物和相關(guān)臨床檢驗 臨床診斷專一性檢查（理化）診斷手術(shù)診斷細胞病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷診斷依據(jù)腫瘤的臨床診斷 腫瘤的臨床診斷概述 腫瘤的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，臨床診斷并非易事。臨床醫(yī)師通過病史、體格檢查和各種輔助檢查，對全部資料進行綜合分析，才能確定初步診斷。腫瘤的臨床診斷高危因素（high risk factor）:可能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的重要因素。高危人群：流行病學(xué)范圍內(nèi)具有腫瘤高發(fā)危險性的人群。腫瘤的臨床診斷早期診斷途徑:腫瘤普查 普查對象應(yīng)是易患某種腫瘤的高危人群健康檢查對癌前狀態(tài)和癌前病變的

2、隨訪腫瘤的臨床診斷早期診斷之利：治療容易成功率高、機體損傷小、提高生活質(zhì)量、治療成本低早期診斷之弊：過激治療、過度治療、錯誤治療（假陽性、假陰性）、診斷手段的副損傷、資源浪費討 論腫瘤早期診斷的利與弊？腫瘤的臨床診斷高危人群針對病種恰當檢查綜合分析腫瘤的臨床診斷病 史原則：全面、準確、客觀詢問病史過程中應(yīng)注意： 1、年齡 2、職業(yè)暴露 3、環(huán)境因素與生活方式 4、女性婚育、分娩、妊娠流產(chǎn)史 5、家族史 6、既往史腫瘤診斷中的查體體格檢查內(nèi)容 部位：可分析腫瘤性質(zhì)及組織來源 形態(tài)： 硬 度： 癌硬 肉瘤較軟 血管瘤有壓縮性 活動度： 良性活動度大 惡性侵潤性生長、活動差 與周圍組織關(guān)系 區(qū)域淋巴

3、結(jié)有無腫大腫瘤的臨床診斷全身檢查（1）確定是否患腫瘤，良惡性，轉(zhuǎn)移與否及范圍。（2）了解全身重要臟器功能，決定治療方案。腫瘤的臨床診斷局部檢查（臨床檢查） （1）腫瘤的來源與周圍關(guān)系 （2）腫瘤的發(fā)展范圍 （3）有無區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移 （4）為治療提供依據(jù)腫瘤的臨床診斷腫瘤的臨床表現(xiàn) 取決于腫瘤性質(zhì)，發(fā)生組織，所在部位以及發(fā)展程度。 1、局部表現(xiàn)A、腫塊 良性生長慢 惡性生長快相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶腫瘤的臨床診斷B、疼痛 腫塊的膨脹生長，破潰或感染等使神經(jīng)末 出現(xiàn) 稍或神經(jīng)干受刺激或壓迫 刺痛、灼熱 痛、隱痛或放射痛。C、潰瘍 供血不足，繼發(fā)感染潰爛腫瘤的臨床診斷D、出血 體表及與體外相交通的腫瘤發(fā)生破潰，血管

4、破裂出血 上消化道 下消化道 出血 膽道與泌尿道 呼吸道 陰道腫瘤的臨床診斷E、梗阻 腫瘤致空腔臟器梗阻，而隨部位不同可出現(xiàn)不同癥狀。 完全性 梗阻 不完全性腫瘤的臨床診斷F、轉(zhuǎn)移癥狀 區(qū)域淋巴結(jié)腫大，相應(yīng)部分靜脈回流受阻致肢體水腫或靜脈曲張。 骨轉(zhuǎn)移疼痛或觸及硬結(jié)，病理性骨折。 腹水，血胸等。腫瘤的臨床診斷 2、全身癥狀 良性 無明顯全身癥狀，或僅有非特異性的全 早期惡性 身癥狀，如貧血，低熱，消瘦乏力等 惡病質(zhì)惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)腫瘤的臨床診斷惡性腫瘤的特殊臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)臨床表現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥、高鈣血癥、高低血糖、類癌綜合征、低納血癥神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)多發(fā)性肌炎、周圍神經(jīng)病變、重癥肌

5、無力血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)慢性貧血、紅細胞增多癥、類白血病反應(yīng)、血小板增多副腫瘤綜合征（paraneoplastic syndromes)腫瘤的臨床診斷腫瘤的診斷從整體上來說是一個多學(xué)科的綜合診斷 定性、定位、定量惡性腫瘤國際分期-TNM分期T原發(fā)腫瘤(Tumor) Tis：原位癌 T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀。 T14在不同臟器的腫瘤有不同標準N-淋巴結(jié)(Node) N0N3M-遠處轉(zhuǎn)移(metastasis) MoM1根據(jù)以上不同的T、N、M組合，可分為四期：惡性腫瘤國際分期-TNM分期意義：合理制定治療方案正確評價治療效果判斷預(yù)后腫瘤患者的功能狀態(tài)評估Karnofsky(KPS)等

6、級Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)正常、無癥狀及體征1000正?；顒幽苷；顒樱休p微癥狀及體征901有癥狀，但幾乎完全自由活動勉強正常活動，有癥狀及體征80生活可自理，但不能維持正常702有時臥床，但白天臥床時間50%有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理60常需人照顧503需要臥床，但白天臥床時間50%生活不能自理，需特別照顧40生活嚴重不能自理304臥床不起病重，需住院治療20病危，臨近死亡105死亡死亡0腫瘤的影像學(xué)診斷 X線影像學(xué)診斷X線診斷（radiology）檢查方法：透視、攝片、體層攝影、造影檢查最基本的常規(guī)檢查方法仍然是透視和攝片。CR(computed radiology

7、):影像板技術(shù) DR(digital radiology):電子成像板技術(shù) X線影像學(xué)診斷X線影像學(xué)診斷X線影像學(xué)診斷乳腺鉬靶X線照相(軟X線照相) 是國內(nèi)外學(xué)術(shù)界公認的首選乳腺疾病檢查方法,診斷準確性遠遠高于紅外線和超聲檢查.X線影像學(xué)診斷介入放射學(xué)已經(jīng)成為獨立于X線影像學(xué)的新興學(xué)科 數(shù)字減影血管造影（digital subtractive angiography, DSA） 腫瘤的CT成像診斷腫瘤的CT成像診斷X線計算機體層攝影術(shù)（X-ray computed tomography）,簡稱CT CT檢查技術(shù)：平掃、增強掃描、薄層掃描、CT重建技術(shù)、CT血管成像、仿真內(nèi)鏡、CT灌注技術(shù)。和常

8、規(guī)X線比較，CT檢查分辨率高（例如:密度分辨率是普通胸片的10倍） 、前后無重疊、病灶細節(jié)清晰、分期準確高等優(yōu)點。腫瘤的CT成像診斷肺內(nèi)氣管內(nèi)腫瘤的CT成像診斷腫瘤的CT成像診斷腫瘤的CT成像診斷腫瘤的CT成像診斷腫瘤的CT成像診斷腫瘤的CT成像診斷腫瘤的CT成像診斷腫瘤的CT成像診斷腫瘤的CT成像診斷腫瘤的MRI成像診斷腫瘤的MRI成像診斷磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI） 所有成像技術(shù)中最好的軟組織分辨能力；無電離輻射，是一種非損傷性檢查方法；無需使用造影劑能實現(xiàn)心臟和血管成像，無過敏之憂；無骨偽影干擾。腫瘤的MRI成像診斷不 足:：檢查所需時間較

9、長；對鈣化灶的顯示不敏感；檢查費用較高；佩戴心臟起搏器和體內(nèi)有金屬植入物者受限。 腫瘤的MRI成像診斷腫瘤的MRI成像診斷腫瘤的MRI成像診斷腫瘤的MRI成像診斷腫瘤的MRI成像診斷腫瘤的MRI成像診斷磁共振水成像技術(shù)是利用相對靜止的液體,通過計算機后處理技術(shù)獲得類似于X線造影效果的MRI影像。該技術(shù)具有無創(chuàng)、無毒、無電離輻射、操作簡單等諸多優(yōu)點。已經(jīng)成為胰膽系疾病，特別是梗阻性黃疸診斷與鑒別診斷的重要手段之一。類似的技術(shù)還包括磁共振血管成像。腫瘤的超聲診斷超聲診斷（ultrasonic diagnostics）對軟組織結(jié)構(gòu)顯示分辨率高，對比度強；超聲實時成像，便于動態(tài)觀察；超聲儀器較經(jīng)濟輕便

10、，應(yīng)用廣泛；無創(chuàng)、無電離輻射。腫瘤的超聲診斷缺 點：含氣臟器或骨質(zhì)結(jié)構(gòu)成像效果差；深部組織結(jié)構(gòu)顯示欠佳；受干擾因素多，偽影較常見。進展：多維超聲、介入超聲、高強度聚焦超聲（超聲聚焦刀） 腫瘤的超聲診斷腫瘤的超聲診斷腫瘤的超聲診斷腫瘤的超聲診斷腫瘤的超聲診斷放射性核素診斷放射性核素診斷核醫(yī)學(xué)（nuclear medicine）:是一門將放射性核素用于醫(yī)學(xué)研究、臨床診斷和治療的重要學(xué)科，其發(fā)展有賴于放射性藥物和放射性探測設(shè)備。根據(jù)顯影劑在腫瘤中濃聚的原理不同分為： 腫瘤代謝顯像、放射免疫顯像、受體顯像、基因表達顯像等。放射性核素診斷進 展：腫瘤前哨淋巴結(jié)顯像正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positio

11、n emission computed tomography, PET）帶有多排螺旋CT的PET/CT在腫瘤疾病的診斷與療效判定等諸多方面發(fā)揮著越來越多的作用。放射性核素診斷全身骨骼核素顯像適用于腫瘤病人的分期、骨痛評價、預(yù)后、隨訪和骨轉(zhuǎn)移瘤療效分析。此技術(shù)主要應(yīng)用于骨腫瘤的篩查，確診需配合X線、CT及MRI。放射性核素診斷放射性核素診斷放射性核素診斷放射性核素診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡的歷史與發(fā)展 硬式內(nèi)鏡、纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡內(nèi)鏡的應(yīng)用 形態(tài)的診斷、放大觀察、染色熒光、攝影錄像、病理活檢、細胞刷涂片、病理組織活檢、介入診斷與治療。腫瘤的內(nèi)鏡診斷常用內(nèi)鏡 食管鏡、胃鏡、十二

12、指腸鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡、腹腔鏡、胸腔鏡等。腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷膠囊內(nèi)鏡腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤標志物和相關(guān)臨床檢驗 腫瘤標志物1978年NCI提出1979年確認并開始使用TM是表示腫瘤存在并反映其一定的生物特性的生化物質(zhì)TM主要是指那些在血液、體液及組織中可檢測到的與腫瘤相關(guān)的物質(zhì)，這些物質(zhì)達到一定的水平時能揭示某些腫瘤的存在。TM的臨床意義： （1）診斷 （2）指導(dǎo)治療（3）判斷療效（4）預(yù)后 (5)提示復(fù)發(fā)腫瘤標志物（tumor markers,TM）腫瘤標志物應(yīng)具備的條件： 特異性強=(真陰性數(shù)/良性疾病總 數(shù))100% 靈敏度高=(

13、真陽性數(shù)/惡性疾病總 數(shù))100% 產(chǎn)量與腫瘤組織大小成正比 血清中含量與腫瘤大小正比 診斷率=恃異性靈敏度100% 臨床應(yīng)用時應(yīng)在40%70%腫瘤標志物腫瘤標志物腫瘤標志物的分類蛋白質(zhì)類：AFP、CEA、PSA、2-微球蛋白（ 2-MG）、鐵蛋白（SF）、細胞角質(zhì)蛋白19片段（CYFRA21-1）糖類抗原（carbohydrate antigen, CA）：CA125、CA199、CA153、CA242、CA724、SCC腫瘤標志物酶類：NSE、AKP、-GT激素類：兒茶酚胺類、HCG致瘤病毒的抗原或抗體：EB病毒、乙肝病毒、單純皰疹病毒多胺類其他常見腫瘤標記物的檢查及臨床意義 甲胎蛋白（a

14、lpua fetal protein AFP)在胎兒發(fā)育到六周開始出現(xiàn)， 在出生一周后消失。成人血清中含量甚微。生理條件下，AFP在卵黃囊的內(nèi)胚層細胞和胚肝、新生兒肝細胞中高度表達，在胃腸道粘膜上皮細胞中也有見表達。腫瘤標志物在我國6070的肝癌病人存在AFP高于正常值。 正常人血清AFP值為1030g/L。凡AFP500g/L持續(xù)1個月或AFP200病理狀況下，見于正常成年個體的肝細胞被破壞后的再生（急、慢性肝炎，重癥肝炎恢復(fù)期，肝硬化）、以及原發(fā)性肝細胞肝癌、畸胎瘤或部分胃腸道腫瘤。 腫瘤標志物凡AFP 500g/L持續(xù)1個月或凡AFP 200g/L持續(xù)2個月，應(yīng)高度懷疑肝癌，同時應(yīng)有醫(yī)學(xué)

15、影像學(xué)的證據(jù)參與診斷。低濃度（50200g/L）持續(xù)時間超過2個月的患者，應(yīng)視為肝癌的高危人群。當谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常，用AFP來診斷肝癌，可取性可達100。 腫瘤標志物腫瘤標志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）妊娠期2個月起存在于胎兒消化系統(tǒng)中，如腸道、胰腺和肝臟中。胎兒出生后其濃度明顯下降。CEA是一個結(jié)腸癌標記物，CEA與CA242聯(lián)合應(yīng)用目前被認為是對結(jié)腸癌的最佳標記物的搭配。在整個直腸癌治療其間，CEA是一個有效的監(jiān)視指標，是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的理想指標，其敏感性高于X線和直腸鏡。 腫瘤標志物只在腫瘤的中晚期才有較顯著的升高，也不只局限于某一類腫瘤，因此

16、CEA對多數(shù)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與鑒別診斷并無幫助。 CEA具有較高的假陽性和假陰性，并不適合用于腫瘤的普查 。腫瘤標志物2-微球蛋白（ 2-MG）2-MG 1968年 在腎小管病變患者尿中分離而獲得的。 2-MG是構(gòu)成細胞膜上組織相容性抗原（HLA）的一部分，在正常細胞新陳代謝中與HLA分離后釋放入血。2-MG起源于人體間質(zhì)、上皮細胞和造血系統(tǒng)的正常細胞以及惡性腫瘤細胞腫瘤標志物急、慢性單核細胞和慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、肝癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)/直腸癌、肺癌、乳腺癌等血清2-MG 升高。腎小球疾病血清2-微球蛋白（ 2-MG）升高，腎小管病變尿2-微球蛋白（ 2-MG）升高。免疫性疾病血

17、清2-微球蛋白（ 2-MG）升高。腫瘤標志物鐵蛋白（SF）1937年分離得到的含鐵蛋白質(zhì)生理作用：具有強大的結(jié)合和儲備鐵的能力由人體網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞分泌，人體內(nèi)的2/3的鐵在肝、脾、骨髓和腸黏膜細胞中某些腫瘤細胞也可合成并釋放鐵蛋白鐵蛋白的含量能反映肝臟儲鐵量和體內(nèi)儲鐵總量腫瘤標志物肝癌、肺癌、膽管癌、胰頭癌、淋巴瘤、白血病、泌尿系腫瘤、腦腫瘤、鼻咽癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌、多發(fā)性骨髓瘤、非何杰金氏病等SF升高輸血或鐵劑治療SF升高;結(jié)締組織病SF升高；各種肝臟疾病及慢性腎衰SF升高；感染性疾病SF升高再障、溶血性貧血、地中海貧血SF升高；缺鐵性貧血SF下降原發(fā)性含鐵血黃素沉積癥SF升高腫瘤標志

18、物細胞角質(zhì)蛋白19片段（CYFRA21-1）非小細胞肺癌患者血清中明顯增高，鱗癌陽性率達70%，腺癌為63%，大細胞癌為75%，特異性高于CEA和SCC小細胞肺癌檢出率為21%，轉(zhuǎn)移性肺癌血清CYFRA21-1常升高腫瘤標志物前列腺特異性抗原（prostate special antigen，PSA）早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，診斷特異性達90%-97%臨床分期和預(yù)后的判斷 監(jiān)測前列腺癌的復(fù)發(fā) 糖類抗原CA1258090的卵巢上皮癌中CA-125可明顯升高子宮內(nèi)膜癌、透明細胞癌、輸卵管癌及未分化卵巢癌患者中CA-125含量也可明顯升高粘液性卵巢癌患者的陽性率則較低CA-125在卵巢包塊良惡性的鑒別上特別

19、有價值，敏感度為78、特異性95、陽性預(yù)測價值82、陰性預(yù)測價值91 。 CA-125和CEA聯(lián)合測定，計算兩者比值，可提高卵巢癌檢出的敏感性和特異性。 腫瘤標志物腫瘤標志物糖類抗原CA19-9胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌，CA19-9明顯升高，尤其胰腺癌晚期的陽性率可達75%，是重要的輔助診斷指標，但早期診斷價值不大。在各種腺癌特別是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤如： 7193胰腺癌、67肝膽管癌、4050胃癌、3050肝癌、30直腸癌和15乳腺癌的CA19-9都有升高在急性胰腺炎、膽汁淤積性膽管炎、膽道結(jié)石和肝臟疾患中CA19-9也有可能升高，但很少超過120kU/L，往往是呈“一過性”升高。 糖類抗原CA15-3CA15-3作為乳腺癌的主要標記物 23的原發(fā)性乳腺癌和69轉(zhuǎn)移性乳腺癌可有 CA15-3的升高乳腺癌的期和期，僅有1020的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期診斷腫瘤標志物腫瘤標志物對晚期病人，當CA15-3100 kU/L 時，肯定有轉(zhuǎn)移，敏感性高于CEA。 80的胰腺癌、71的肺癌、68的乳腺癌、64的卵巢癌、63的直腸癌、28的肝癌中也可見到CA15-3的升高。5.5的正常人、一些良性肝病和良性乳腺?。?6）也可見有 CA15