吳易—臨床路徑與DRGs管理的問題與對策 (精煉版)

1、臨床(ln chun)路徑與DRGs問題與對策 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 吳 易 郵箱(yuxing)： 電話一百零三頁二級醫(yī)院(yyun)評審的要求 4.4.1 按照外科 10 個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療(zhnlio)行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。 共一百零三頁 4.4.2 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育(jioy)培訓(xùn)。 共一百零

2、三頁4.4.3 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用(yngyng)與變異情況。共一百零三頁 4.4.4 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度(zhd)，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、 藥品費(fèi)用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。 共一百零三頁 4.4.5 醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析(fnx)影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 共一百零三頁 4.4.6 制定相關(guān)(xinggun)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、 可靠、及時。

3、 共一百零三頁內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量(zhling)的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理(gunl)中的作用與試點(diǎn)工作 臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)問題與對策四 DRGS與臨床路徑的一些問題一二三8共一百零三頁何為醫(yī)療(ylio)質(zhì)量？WHO:衛(wèi)生服務(wù)部門及其機(jī)構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務(wù)以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。 JCAHO:在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)上， 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果(ji gu) 可能性的程度和降低不滿意結(jié)果(ji gu) 可能性的程度。共一百零三頁質(zhì)量是應(yīng)對市場競爭的基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院品牌的標(biāo)志質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的根本共一百零三頁易混淆(hnxio)的概念 ？ 水平(shupng

4、) 質(zhì)量共一百零三頁水平(shupng)：能做什么質(zhì)量(zhling)：做成、 做好什么共一百零三頁 相當(dāng)部分質(zhì)量管理者片面的認(rèn)為：“質(zhì)量管理”的關(guān)鍵在于疑難雜癥、高新技術(shù)、學(xué)術(shù)論文、儀器設(shè)備或者說科研課題等。事實(shí)上，這些僅僅代表你的學(xué)術(shù)水平，并不能代表醫(yī)院的質(zhì)量管理水平。 一個醫(yī)院的質(zhì)量管理水平往往從闌尾炎、膽囊炎、氣管炎、肺炎等常見的、不為人所重視的疾病的診療過程中得以體現(xiàn)。 質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)：以最少的支出，獲得最大的客戶滿意度及忠誠度，同時醫(yī)院獲取(huq)最大社會及經(jīng)濟(jì)效益。共一百零三頁 目前對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)存在共同的缺陷(quxin)：可比較性差，并不能對醫(yī)院或科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行

5、客觀、公正的評價。如診斷符合率、治愈率、搶救成功率等。共一百零三頁醫(yī)療(ylio)行為可重復(fù)性差 疾病的多樣性、個體的差異性及不同醫(yī)務(wù)人員的不同認(rèn)識，導(dǎo)致醫(yī)療行為存在較大的差異性。例如不同的醫(yī)生處理(chl)同一個病人、同一種疾病，開出的可能是不同的藥物處方或不同的手術(shù)方法。 規(guī)范醫(yī)療行為及操作已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)及難點(diǎn)共一百零三頁醫(yī)生(yshng)甲醫(yī)生(yshng)乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異16共一百零三頁現(xiàn)行診治和臨床路徑(ljng)的差異醫(yī)生(yshng)甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織17共一百零三頁臨床路徑(ljn

6、g)的概念 臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求(yoqi)的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。18共一百零三頁20世紀(jì)80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支付的老年(lonin)醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS） 。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣(zhyng)，醫(yī)院承擔(dān)了更多的

7、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能盈利。 臨床路徑的起源與發(fā)展19共一百零三頁在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心(zhngxn)的護(hù)士Karen Zander 和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以(ky)達(dá)到預(yù)期的治療效果。20共一百零三頁實(shí)施臨床(ln chun)路徑管理的作用 提高(t go)醫(yī)療質(zhì)量 縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；有利于宏觀控 制管理；通過多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。共一

8、百零三頁實(shí)施臨床路徑管理(gunl)的作用 控制醫(yī)療成本過快上漲 為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)； 減少(jinsho)不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)成本上漲； 減少醫(yī)務(wù)人員時間與勞動的浪費(fèi),提高工作效率； 減少住院天數(shù)及住院治療總費(fèi)用,降低醫(yī)療成本,促進(jìn) 醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。共一百零三頁實(shí)施臨床路徑管理(gunl)的作用 提高醫(yī)院管理水平 促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門(bmn)、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律性；加強(qiáng)醫(yī)院對DRG病種質(zhì)量的管理職能； 共一百零三頁實(shí)施臨床路徑(ljng)管理的作用 提高患者滿意度 通過實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)對患者及其家庭成員的告知與溝

9、通，患者及家屬可以預(yù)知所接受的醫(yī)療照顧，主動配合(pih)并參與臨床治療與護(hù)理，降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費(fèi)用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度。共一百零三頁衛(wèi)生部臨床路徑的推動(tu dng)工作共一百零三頁成立衛(wèi)生部臨床(ln chun)路徑技術(shù)審核專家委員會10位中國工程院及科學(xué)院院士22個臨床專家組1個綜合(zngh)組護(hù)理專業(yè)組共一百零三頁制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床(ln chun)路徑呼吸內(nèi)科6消化內(nèi)科6神經(jīng)內(nèi)科6心血管內(nèi)科7血液內(nèi)科2腎臟內(nèi)科4內(nèi)分泌科5普通外科10神經(jīng)外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心臟外科5婦科5產(chǎn)科3小兒內(nèi)科4小兒外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮膚

10、性病科4腫瘤科4共一百零三頁臨床路徑實(shí)施基本(jbn)工作成立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織及推進(jìn)組織；確定臨床路徑推行模式，開發(fā)臨床路徑管理軟件；制定臨床路徑管理辦法，明確相應(yīng)管理職責(zé)；制定臨床路徑申請/實(shí)施流程(lichng)；完善系列培訓(xùn)及激勵機(jī)制；試點(diǎn)先行，經(jīng)驗(yàn)分享。共一百零三頁臨床(ln chun)路徑基本管理共一百零三頁臨床路徑(ljng)的基本內(nèi)容臨床路徑醫(yī)囑流程；臨床路徑護(hù)理(hl)流程；臨床路徑病人版本；臨床路徑變異信息表；臨床路徑效果評估表；共一百零三頁臨床路徑(ljng)設(shè)計關(guān)鍵點(diǎn) 1、病種選擇診斷明確單一病種（合并癥、并發(fā)癥少）治療效果容易控制 2、入徑評估門診準(zhǔn)備（血壓、血糖、月經(jīng)史）

11、病人條件(tiojin)（農(nóng)/醫(yī)保、文化背景等）相關(guān)科室條件（輔助檢查、手術(shù)室） 3、流程設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)路徑流程圖備選治療方案預(yù)見變異情況護(hù)理人員參與共一百零三頁主要(zhyo)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制321.可行性分析(fnx)2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內(nèi)容 3.反饋與改進(jìn)共一百零三頁臨床路徑(ljng)的培訓(xùn)臨床(ln chun)路徑是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，涉及諸多管理和技術(shù)要點(diǎn)。這就要求對參與臨床(ln chun)路徑工作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點(diǎn)階段的一項(xiàng)持續(xù)性的工作，根據(jù)實(shí)施前、實(shí)施中工作的需要有針對性（人員的針

12、對性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對性）的進(jìn)行培訓(xùn)。33共一百零三頁 培訓(xùn)內(nèi)容(nirng)主要包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價制度。34共一百零三頁制定(zhdng)臨床路徑的評估方案 依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點(diǎn)醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。評估時間的核定(hdng)評估指標(biāo)的確立與統(tǒng)一評估對象的選定35共一百零三頁臨床(ln chun)路徑的變異分析共一百零三頁變異(biny)的定義在臨床路徑文本執(zhí)行過程(guchng)中，由于各種原因出現(xiàn)與文本不符

13、合的情況和問題；一般分為：正常變異和非正常變異；病人變異、醫(yī)生變異和系統(tǒng)變異；共一百零三頁 臨床(ln chun)路徑變異的分析（正、負(fù)變異）病人需求退 出系 統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗(yàn)檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查 推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖 臨床路徑管理變異因果(yngu)分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異38共一百零三

14、頁正常(zhngchng)變異是指因患者個體差異、特異體質(zhì)及病情自然變化而需要采取不同于文本原定醫(yī)療項(xiàng)目的變異；如：月經(jīng)、病理診斷改變、治療過程中出現(xiàn)意外情況(qngkung)等；可據(jù)此對路徑進(jìn)行微調(diào)；共一百零三頁非正常變異(biny)指無故不執(zhí)行文本規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及診療失誤(shw)而背離文本者；如：不合理的檢查和治療、院內(nèi)感染、違規(guī)操作等；需要個案管理者及時發(fā)現(xiàn)，及時采取糾正措施；共一百零三頁病人(bngrn)的變異（patient variances ） 如手術(shù)后的并發(fā)癥（post-operative complications ），病人對于(duy)臨床路徑建議的治療方式無效，

15、臨床醫(yī)師必須改變治療計劃（ Unresponsive/change clinical regimen ）， 或是病人的心理問題，病人回家沒有安全感希望在醫(yī)院多住幾天（psycho/social delay）等。 共一百零三頁醫(yī)師(ysh)的變異（ physicianvariances ） 醫(yī)師開醫(yī)囑的延誤（physician ordering delay）， 或是護(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤（nurse delay）， 有時候也會因治療(zhlio)單位的失誤而延長了臨床路徑。 共一百零三頁系統(tǒng)(xtng)的變異（system variance）有時候病人治療的延誤是因?yàn)獒t(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)

16、室不足或計算機(jī)斷層(duncng)攝影檢查排程太長等等（equipment workload）。有時候則因?yàn)橛嬎銠C(jī)或治療機(jī)器故障（如碎石機(jī)故障）等問題 （ equipment breakdown）共一百零三頁變異的處理步驟： 1. 記錄 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異分析(fnx)表里；記錄變異分析(fnx)表的過程中，必須強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，記錄須真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明扼要；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)主動與責(zé)任醫(yī)師、個案管理者交換意見，共同完成變異的分析(fnx)及制訂處理措施。44共一百零三頁2交班報告（加強(qiáng)溝通） 除進(jìn)行必要的記錄之外，應(yīng)積極利用交接班，科室相關(guān)人員交換意見，讓科室相關(guān)人員能了解(li

17、oji)病人變異的原因，并提出解決方法。45共一百零三頁3.優(yōu)化改進(jìn) 通過分析變異產(chǎn)生的原因，進(jìn)行有針對性的改進(jìn)，不僅可以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的合理診療行為和服務(wù)(fw)意識，還可以提高醫(yī)院的管理水平和系統(tǒng)效率，從而促進(jìn)整個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平和工作效率的提高。46共一百零三頁二、實(shí)施臨床路徑(ljng)管理情況共一百零三頁準(zhǔn)備(zhnbi)階段1、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價(pngji)小組共一百零三頁臨床路徑管理委員會、指導(dǎo)評價(pngji)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制訂審核臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題確定實(shí)施臨床路徑的病種臨床路徑管理委員會下設(shè)臨床路徑

18、指導(dǎo)評價小組辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部共一百零三頁2、各科室成立臨床路徑實(shí)施小組實(shí)行(shxng)科主任負(fù)責(zé)制，由科室內(nèi)一名副高以上職稱醫(yī)師擔(dān)任科室臨床路徑實(shí)施的個案管理員設(shè)有臨床路徑實(shí)施記錄本，每月將科室臨床路徑工作的開展情況和存在的問題、改進(jìn)的建議及醫(yī)院的反饋記錄案共一百零三頁3、制訂并修訂相應(yīng)(xingyng)規(guī)范文件醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案臨床路徑實(shí)施流程圖臨床路徑工作制度臨床路徑患者評估表共一百零三頁路徑的選擇和路徑表的制定在各專業(yè)科主任的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)護(hù)人員共同(gngtng)商討本科疾病要建立的臨床路徑根據(jù)我院實(shí)際情況，結(jié)合衛(wèi)生部下發(fā)的路徑單做出各專業(yè)科室的臨床路徑單臨床路徑管理委員會，臨床

19、路徑指導(dǎo)評價小組審核后定稿共一百零三頁多部門(bmn)合作臨床(ln chun)科室醫(yī)務(wù)人員行政后勤工作人員醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員: 共一百零三頁實(shí)施(shsh)階段1、2010年4月8日在醫(yī)務(wù)部組織下，組織相關(guān)病區(qū)召開臨床路徑推廣會議，正式(zhngsh)對上報衛(wèi)生廳試點(diǎn)的15個專業(yè)17個病種實(shí)施臨床路徑管理共一百零三頁2、醫(yī)務(wù)部管理： 試點(diǎn)科室每月10日前上交上月臨床路徑患者匯總表由醫(yī)務(wù)部組織質(zhì)控人員評估路徑實(shí)施情況將存在的問題報反饋科室，督促改進(jìn)2012年4月上電子病歷(bngl)后的再次動員，培訓(xùn)共一百零三頁3、及時(jsh)調(diào)整工作策略針對科室開展臨床路徑管理不力狀況尋找原因選擇的病種住院

20、幾率不高科室不重視無激勵政策，工作積極性不高共一百零三頁對策召集相關(guān)試點(diǎn)科室開會協(xié)調(diào)，強(qiáng)調(diào)實(shí)施臨床路徑管理的必要性選擇實(shí)施路徑管理的病種住院病例數(shù)少的病區(qū)，增加臨床路徑病種鼓勵各病區(qū)對治療技術(shù)(jsh)成熟的病種實(shí)施路徑管理責(zé)任落實(shí)到個人制定激勵措施，每開展1例臨床路徑，經(jīng)過審核合格獎勵50元共一百零三頁適時增加實(shí)施(shsh)臨床路徑管理的病區(qū)及病種如心內(nèi)增加了病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、陣發(fā)性心動過速、心力衰竭等多個病種心內(nèi)科還新制定并開展了衛(wèi)生部112個臨床路徑病種以外的病種，如房間隔缺損、室間隔缺損等四個先心病介入手術(shù)的臨床路徑肝膽外科新制定中小肝癌、原發(fā)性肝癌術(shù)后的介入化療的臨床路徑 共一百零

21、三頁電子化臨床(ln chun)路徑的推進(jìn)：1.使臨床路徑模塊內(nèi)功能符合衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳和醫(yī)院的醫(yī)療管理需要。2.各層次動員、培訓(xùn)，特別是科主任、護(hù)士長、個案管理員、各病區(qū)電子病歷高級用戶。共一百零三頁3.各病區(qū)重整臨床(ln chun)路徑表單和醫(yī)囑套，定稿后報醫(yī)務(wù)部備案。4.各病區(qū)臨床路徑高級用戶，將各?？婆R床路徑表單嵌入電子病歷系統(tǒng)中。共一百零三頁實(shí)施總體情況(qngkung)（ 2010.4至今）30個專業(yè)(zhuny)，76個病區(qū)137個病種26356例共一百零三頁（一）開展(kizhn)病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加共一百零三頁開展(kizhn)病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加共一百零三頁共一百零三頁

22、共一百零三頁共一百零三頁共一百零三頁共一百零三頁共一百零三頁共一百零三頁共一百零三頁共一百零三頁共一百零三頁從我院開展平均住院日整體來看平均住院日縮短的病種占了91%，費(fèi)用減少的病種占了76%，其它費(fèi)用持平或少許增加?？傮w上減輕(jinqng)了患者和醫(yī)保的壓力，實(shí)現(xiàn)了通過精細(xì)化的臨床路徑管理來實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)保、醫(yī)院的三贏。 共一百零三頁病案(bng n)編碼技術(shù)、方法介紹目錄(ml)什么是DRGs、 DRGs-PPSDRGs的應(yīng)用工作方向1234共一百零三頁DRGs系統(tǒng)(xtng)的發(fā)展1920s DRGs系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢DRGs國際化發(fā)展，自美國擴(kuò)展至世界各國在中國的相關(guān) 研究，

23、從爭論到開發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990s1970s應(yīng)用于醫(yī)療(ylio)付費(fèi)（美國）北京2003年啟動,2008年完成北京版DRGs共一百零三頁DRGs的概念(ginin)DRGs（Diagnosis Related Groups） 譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”；“診斷相關(guān)疾病組” 根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系(tx)。 分組基本依據(jù)：診斷、操作 個體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥共一百零三頁DRGs分類(fn li)原則醫(yī)生評判DRGs的分類原則計算機(jī)實(shí)現(xiàn)/統(tǒng)計分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾

24、病類型不同診斷編碼 (ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼 (ICD-9)(3)個體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)在“分組器”自動實(shí)時實(shí)現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計學(xué)和IT團(tuán)隊(duì)共一百零三頁DRGs分組模型(mxng) DRGs分組的一般(ybn)過程模型外科部分非外科、非內(nèi)科部分內(nèi)科部分手術(shù)室手術(shù)、操作（ICD-9-CM3）手術(shù)分級、診斷診斷或治療性操作（非手術(shù)室手術(shù)）（ICD-9-CM3）主要診斷或癥狀、腫瘤及其他情況年齡、并發(fā)癥及合并癥DRGs (P)DRGs (O)DRGs (M)29個診斷類目及類目以外的DRGs (MDC)主要診斷（ICD-10CM）共一百零三頁DRGs-PPS的概

25、念(ginin) DRGs-PPS（Prospective Payment System） “按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”。即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，以“每次住院”為定價單元，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。 基本邏輯：同類型疾病的服務(wù)強(qiáng)度(qingd)和復(fù)雜程度相近、成本相近、付費(fèi)額度一致共一百零三頁 DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度(qingd)，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用：醫(yī)療費(fèi)用管理 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價共一百零三頁 DRGs應(yīng)用(yngyng)于醫(yī)療付費(fèi)共一百零三頁不同醫(yī)療(ylio)費(fèi)用支付方式的比較

26、支付方式(fngsh)一覽單病種付費(fèi)共一百零三頁DRGs的優(yōu)勢(yush)醫(yī) 院醫(yī) 保患 者費(fèi) 用質(zhì) 量DRGs-PPS共一百零三頁醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險(y lio bo xin)部門和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險的分擔(dān)。實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵醫(yī)院自覺地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”。有效控制費(fèi)用的過快增長，明顯縮短住院時間。共一百零三頁 DRGs應(yīng)用于醫(yī)院(yyun)質(zhì)量、績效評價共一百零三頁 DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)質(zhì)量、績效的比較，大大提高了評估(pn )

27、結(jié)果的可靠性。共一百零三頁 醫(yī)療(ylio)服務(wù)質(zhì)量、績效評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo) 1. 醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù) 2. 醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（CMI值） 3. 同類疾病的治療費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù) 4. 同類疾病的治療時間時間消耗指數(shù) 5. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險組住院死亡率 6. 綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評 缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量 共一百零三頁 7. 醫(yī)院危重病例救治能力評價 7-1 病例類型心肌梗塞、中風(fēng)伴嚴(yán)重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷 7-2 疾病轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)囑出院率、轉(zhuǎn)社區(qū)機(jī)構(gòu)率、回原住地率和死亡率；轉(zhuǎn)院率+死亡率構(gòu)建“未救治率” 7-3 綜合評分 以“回原住地率

28、”作為正向指標(biāo)；同時結(jié)合負(fù)向指標(biāo)“未救治率”進(jìn)行雙向綜合評分 7-4 能力變化涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救學(xué)科四類疾病的35個DRG組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測 醫(yī)療服務(wù)(fw)評估內(nèi)容和指標(biāo)共一百零三頁指標(biāo)(zhbio)計算方法 1、病例組合指數(shù)（CMI）值的計算2、費(fèi)用效率指數(shù)3、時間(shjin)效率指數(shù)4、綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評共一百零三頁應(yīng)用舉例：服務(wù)(fw)廣度和技術(shù)難度評價DRG組數(shù)病例(bngl)組合指數(shù)值共一百零三頁 時間(shjin)效率應(yīng)用(yngyng)舉例：績效評價共一百零三頁應(yīng)用于臨床重點(diǎn)?？?zhun k)評估維度指標(biāo)意義產(chǎn)能出院病例數(shù)表示該?？频摹爱a(chǎn)量”DR

29、G數(shù)量表示該?？频母采w病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該?？剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度效率時間效率指數(shù)表示該專科治療同類病例的時間長短費(fèi)用效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±馁M(fèi)用高低質(zhì)量低風(fēng)險組死亡率表示該?？浦委煵辉摪l(fā)生死亡病例的死亡概率共一百零三頁重點(diǎn)?？圃u估(pn )流程各?？?zhun k)DRGs評估指標(biāo)基礎(chǔ)條件醫(yī)療服務(wù)能力與水平醫(yī)療質(zhì)量狀況現(xiàn)場評估標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍科研與教學(xué)A.現(xiàn)場評估排序B.DRGs+科教評估排序共一百零三頁臨床(ln chun)?？片F(xiàn)場評估工作： 1. 安排日程、前期培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查； 2. 抽調(diào)臨床各科專家進(jìn)行現(xiàn)場檢查； 3. 專家勞務(wù)費(fèi)、餐費(fèi)、交通費(fèi)、材料印刷費(fèi)等臨床?？艱RGs評估工作： 利用歷年出院病案病歷首頁數(shù)據(jù)庫評價臨床專科，僅需進(jìn)行數(shù)據(jù)分