短暫性腦缺血TIA-PPT課件

1、短 暫 性 腦 缺 血病 史 資 料1.患者，男性，58歲，因“發(fā)作性言語不清伴右側(cè)肢體無力1天”就診，前后共發(fā)作3次，每次持續(xù)10余分鐘自行緩解，發(fā)作間期無不適癥狀。2.查體：神清，言語流利，T:36.5，P:89次/分， R：21次/分，BP:170/100mmHg,心肺聽診無特殊，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查：神清，言語流利，雙瞳孔等大等圓，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。腦膜刺激征陰性。3.既往史：有“高血壓”病史數(shù)年，不規(guī)則服用降壓藥物。4.家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。問 題 一該患者最可能的診斷？高血壓腦病腦梗死腦出血短

2、暫性腦缺血腦腫瘤癲癇偏頭痛目前最有必要的輔助檢查？頭顱CT頭顱MRI頭顱CTA頭顱MRA腦電圖心電圖DSA問 題 二該患者頭顱CT：未見明顯異常。診斷：短暫性腦缺血（TIA）診 斷該患者頭顱CT檢查未見異常，作為首診醫(yī)師，下一步該如何處置？問 題 三短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks,TIA）是指由于某種因素造成的腦動脈一過性或短暫性供血障礙,導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀持續(xù)時間為數(shù)分鐘到數(shù)小時,多在1小時以內(nèi),不超過24小時.不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征,結(jié)構(gòu)性影象學(xué)檢查無責(zé)任病灶。定 義目前臨床研究結(jié)果： 對傳統(tǒng)的TIA概念提出

3、了挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計： 97的TIA患者在小時內(nèi)癥狀緩解，癥狀持續(xù)超過小時的TIA患者中可有影響學(xué)及病理學(xué)改變。 因此對TIA發(fā)作時間的限定尚存在爭議，嚴(yán)格執(zhí)行TIA持續(xù)癥狀不超過24 h,必將對一些患者產(chǎn)生僥幸的觀望態(tài)度,喪失最佳治療時間(90 min至6 h)給患者帶來終生遺憾。2004年6月第5屆世界卒中會議上Easton代表TIA工作組公布了他們推薦的TIA 新定義: TIA是短暫時間內(nèi)發(fā)作的神經(jīng)功能障礙或缺失,由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致,臨床癥狀持續(xù)時間一般不超過1 h,并且無急性梗死的證據(jù)。如果臨床癥狀持續(xù)存在,并有與梗死相符的特征性影像異常則診斷為卒中。新 定 義1突發(fā)性：發(fā)病可能與某

4、種誘因，如體位改變，起床、站立，排尿、排便，體力活動過多、情緒激動、飲酒、頸部屈曲、過伸或轉(zhuǎn)頸，過度疲勞，血壓下降等有關(guān)。2短暫性：多數(shù)發(fā)作持續(xù)2-15分鐘，有時可達(dá)1或數(shù)小時，但一般不超過24小時。3發(fā)作性：可每天發(fā)作數(shù)次或一年發(fā)作一次，間歇期從數(shù)月至數(shù)年，較頻繁發(fā)作者易導(dǎo)致腦梗塞，尤其頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA。4可逆性：不遺留任何永久神經(jīng)功能缺損。臨 床 表 現(xiàn)-共性由于受累血管不同，其臨床表現(xiàn)亦異。臨 床 表 現(xiàn)-特性 表1 TIA的主要癥狀頸內(nèi)動脈系統(tǒng) TIA運動障礙：構(gòu)音障礙、半身（有時可不含面部）無力或精細(xì)運動障礙單眼失明（單眼黑蒙）：少見，有同側(cè)性偏盲感覺障礙：半身的感覺遲鈍，感覺異常

5、等失語癥：優(yōu)勢半球側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA時可見 最常見癥狀是對側(cè)發(fā)作性的肢體單癱、面癱或偏癱 單眼視力障礙為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 所特有椎基底動脈系統(tǒng)TIA運動障礙：一側(cè)或兩側(cè)半身無力或精細(xì)運動障礙感覺障礙：一側(cè)或兩側(cè)的感覺遲鈍、感覺異常一側(cè)或雙側(cè)同向偏盲平衡障礙：旋轉(zhuǎn)性眩暈、復(fù)視、眼震、咽下困難、構(gòu)音障礙基底動脈尖綜合征一過性完全遺忘（TGA）（海馬、穹窿和乳頭體等缺血）最常見的癥狀是眩暈、惡心和嘔吐跌倒發(fā)作為椎基底動脈系統(tǒng)TIA 所特有表2 TIA的不典型癥狀僅意識喪失，而不伴有椎基底動脈區(qū)域的其它癥狀強直性/陣攣性痙攣發(fā)作身體數(shù)處移動的癥狀閃輝暗點表 3 下列癥狀不應(yīng)考慮為TIA（1）感覺障

6、礙不斷加重（進(jìn)展） （2）僅有旋轉(zhuǎn)性眩暈（3）單純頭暈（或惡心） （4）單純吞咽困難（5）單純構(gòu)音不良 （6）單純復(fù)視（7）尿便失禁 （8）失明伴有意識障礙（9）局限性癥狀伴偏頭痛 （10）單純遺忘（11）單純猝倒發(fā)作發(fā)病機制TIA主要病因與發(fā)病機制常分為血流動力學(xué)型微栓塞型心源性栓塞動脈-動脈源性栓塞血流動力學(xué)型機制TIA是在動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓的治療最重要微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后

7、脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠(yuǎn)端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。微栓塞型機制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進(jìn)入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。 血流動力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點 臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變TIA危險評估-ABCD2評分 TIA的臨床特征得分A 年齡60 歲 1B 血壓SBP 140 或 DBP90 1C 臨床癥狀 單側(cè)無力2不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間 60 min210-59 min 1D糖

8、尿病有1評分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分住院指征下列TIA在發(fā)病2448h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時間1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄50已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態(tài)ABCD2評分高危者診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）TIA的限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征在24小時內(nèi)（多數(shù)在1小時內(nèi)）完全消失（2）起病突然（3）TIA的癥狀a頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 表現(xiàn)為身體的一側(cè)體征（運動障礙、感覺障礙、單眼失明、失語等） 發(fā)作次數(shù)少，每次發(fā)作癥狀相同 易繼發(fā)腦梗塞b椎基底動脈系統(tǒng) TIA 癥狀為身體的一側(cè)、兩側(cè)，多種多樣 腦神經(jīng)癥狀（復(fù)視、眩暈、咽下困難、兩眼視力消失、偏盲） 發(fā)作次

9、數(shù)多，每次發(fā)作癥狀不同 較少繼發(fā)腦梗塞也有發(fā)作者只呈眩暈、意識障礙。治 療 總的原則是為防止TIA復(fù)發(fā)和腦梗塞的發(fā)生，尤其是對發(fā)作頻繁或持續(xù)時間超過一小時的患者，可以按著急性腦梗塞的治療原則處理。（一）病因治療這是根本的主要措施 對于TIA患者要積極查找病因,針對可能存在的腦血管病的危險因素,如高血壓，糖尿病，血脂異常，心臟疾病等要進(jìn)行積極有效的治療。動脈粥樣硬化栓子所致TIA 患者無論基礎(chǔ)血壓和血脂水平如何，治療都應(yīng)包括降血壓和降膽固醇治療（證據(jù)級別：1級）。大多數(shù)動脈粥樣硬化栓子所致TIA 患者都建議接受他汀類藥物治療（證據(jù)級別：3 級）。建議治療高脂血癥。治療目標(biāo)應(yīng)達(dá)到水平低于100 m

10、g/dl（證據(jù)級別：3級）。無癥狀性低血壓，TIA 患者都應(yīng)接受降壓藥治療。降壓藥應(yīng)與其他藥物如抗凝藥、降脂藥和降糖藥一起使用。 （證據(jù)級別：1 級）。糖尿病治療 建議控制空腹血糖低于7 mmol/L以下（證據(jù)級別：3 級）。因為TIA 患者合并心臟疾病的概率較大，因此應(yīng)考慮并治療一些潛在的心臟疾病， 如冠心病、心律失常、充血性心力衰竭和心臟瓣膜 （證據(jù)級別: 3級）。 同時應(yīng)建立健康的生活方式：合理運動，避免酗酒，適度降低體重。改變生活方式，所有吸煙的患者應(yīng)戒煙 （證據(jù)級別：3級）TIA 患者應(yīng)適當(dāng)控制鹽的攝入（證據(jù)級別：3級）鼓勵體重指數(shù)（BMI）25 kg/m2的TIA 患者（尤其是30

11、 kg/m2 者）減輕體重。 （證據(jù)級別：3級）建議TIA患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動（至少3-4次/周，至少10 min/次，如步行、騎車、跑步或游泳） （證據(jù)級別：3級）（二）對癥治療抗血小板治療抗凝治療降纖治療外科治療抗血小板對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者首先考慮用抗血小板藥物。非心源性栓子所致TIA 非心源性栓子所致TIA患者,應(yīng)立即給予長期抗血小板治療,以進(jìn)行卒中及其他血管事件二級預(yù)防。(證據(jù)級別:1級)對于已服用阿司匹林但還是發(fā)生了動脈粥樣硬化栓子所致TIA的患者,一般建議口服氯吡格雷(75 mg/d)或聯(lián)用阿司匹林(25 mg/次,2次/d)和緩釋雙嘧達(dá)莫(200 mg/次,2次/d)

12、。 當(dāng)非心源性栓子所致TIA患者不能耐受阿司匹林單獨治療或阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療時,可首選氯吡格雷治療?？鼓委熜脑葱运ㄗ铀耇IA 持續(xù)性或陣發(fā)性房顫(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若發(fā)生心源性栓子所致TIA,應(yīng)長期口服抗凝藥?；颊叩哪繕?biāo)INR應(yīng)控制在2.5(2.03.0)?？诜鼓幨褂媒勺C的患者可服用阿司匹林。 非瓣膜病性房顫相關(guān)性心源性栓子所致TIA患者僅在不能使用口服抗凝藥時 二尖瓣脫垂或strands患者若既往有過TIA 與卵圓孔未閉相關(guān)的TIA患者若沒有抗凝治療指征 瓣膜置換術(shù)后已接受合適抗凝藥治療的患者若發(fā)生TIA建議使用阿司匹林(325 mg/d),對阿司匹林不耐受時可使用

13、氯吡格雷(75 mg/d)。建議給予抗血小板治療。建議使用抗血小板治療。建議聯(lián)用口服抗凝藥和阿司匹林(81 mg/d)或雙嘧達(dá)莫。降纖治療TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。其它情況 病程在一周以內(nèi)的TIA患者若同時存在不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心梗,則應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75100 mg/d)。 (證據(jù)級別:1級)外 科 治 療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)對于2-4周內(nèi)發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側(cè)頸動脈狹窄程度為70%-90%的患者是有益的,對于有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血患者可能也有益。(證據(jù)級別:1級)介入治療血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架術(shù)，適應(yīng)證如下：頸動脈狹窄 1.頸動脈狹窄70%，患者有與狹窄相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有與狹窄相關(guān)的腦實質(zhì)缺血影象學(xué)表現(xiàn)。 2.少數(shù)狹窄7