等級醫(yī)院評審文檔準(zhǔn)備-PPT課件

1、等級醫(yī)院評審文檔準(zhǔn)備 西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三甲辦 蘭心強(qiáng)Emal:673374482013年5月8日等級醫(yī)院評審資料介紹一等級醫(yī)院評審資料的建立、整理、收集二等級醫(yī)院評審申請資料的撰寫三評審資料準(zhǔn)備中存在的問題及建議四目錄等級醫(yī)院評審資料介紹一評審資料的內(nèi)涵醫(yī)院評審資料是綜合評價(jià)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動信息的重要載體?？茖W(xué)有效的收集、整理、分類、組織醫(yī)院評審資料對醫(yī)院等級評審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用。評審資料（檔案）的重要性評審資料（檔案）管理晉級作為醫(yī)院等級評審申報(bào)的必要條件。檔案又是醫(yī)院各部門在職能活動和醫(yī)療活動中形成的原始記錄，檔

2、案工作滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動。檔案資源為醫(yī)院等級評審檢查提供依據(jù)是評價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)活動的重要組成部分。1989年8月在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)1989年11月29日衛(wèi)生部頒布了衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知和綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知要求“事實(shí)求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績，找準(zhǔn)問題，切實(shí)糾正”。評審資料的主要依據(jù)評審資料的主要依據(jù)2009年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點(diǎn)使用.三級醫(yī)院： 2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2

3、011年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號二級醫(yī)院： 2012年1月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【 關(guān)于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號評審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求二個基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰。三項(xiàng)基本要求：1、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。醫(yī)院評審資料體系初步框架：（1）資料體系從上到下分層為院級、處級、科級三個層面（2）每個層級資料包括多個維度、多個項(xiàng)目及內(nèi)涵。評審資料體系構(gòu)架以醫(yī)院、處級、科級層面組織機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，建立由醫(yī)院迎評辦、處室、科室

4、或部門內(nèi)審員組成的資料準(zhǔn)備工作體系。1.醫(yī)院迎評辦負(fù)責(zé)院級層面資料的收集、分類、整理、組織；2.各職能處室負(fù)責(zé)處級層面的準(zhǔn)備資料；3.科室或部門內(nèi)審員負(fù)責(zé)科室或部門評審資料的組織工作。各級資料建設(shè)落實(shí)到人。評審資料體系構(gòu)架院（迎評辦）資料醫(yī)院總體情況的各種資料處級資料科室資料醫(yī)務(wù)部護(hù)理部 人 力 資 源 科 研 教 育 財(cái) 務(wù) 科 后 勤 保 障 業(yè) 務(wù) 管 理 質(zhì) 量 管 理 行 政 管 理 科 研 管 理 醫(yī) 德 醫(yī) 風(fēng) 教 學(xué) 管 理評審資料體系構(gòu)架醫(yī)院評審資料納入標(biāo)準(zhǔn)（1）評審資料內(nèi)容完整，（2）提供的資料應(yīng)真實(shí)可靠、形式豐富，（3）評審資料要層次清晰，系統(tǒng)整理。等級醫(yī)院評審資料的建立

5、、整理、收集二等級醫(yī)院評審資料的建立對照標(biāo)準(zhǔn) 解讀條款：迎評辦根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，分析每一個條款中的制度、職責(zé)、工作流程等： 已有的制度 尚需完善的制度統(tǒng)一思想 全員部署： 迎評辦開展各小組交流匯報(bào)，統(tǒng)一工作方法，為各職能部門和臨床醫(yī)技科室提供可操作性強(qiáng)的，切實(shí)可行的資料清單，分解落實(shí)到相關(guān)科室。等級醫(yī)院評審資料的建立落實(shí)有效 持續(xù)改進(jìn)： 統(tǒng)一培訓(xùn)科室內(nèi)審員 各部門科室按照下發(fā)的清單收集、整理、自查、分析，保證資料完整、規(guī)范齊全。等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立評審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說明的具體資料，使檢

6、查人員查看資料一目了然，非常清晰。（三）科學(xué)的分類、合理的組卷、簡明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。等級醫(yī)院評審資料的建立（四）評審資料關(guān)鍵性要求：對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立統(tǒng) 一 標(biāo) 準(zhǔn)等

7、級醫(yī)院評審資料的建立資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，按評審要求對迎評資料進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化整理。查閱了大量的檔案管理方法，由內(nèi)審員具體負(fù)責(zé)。在資料準(zhǔn)備和管理的過程中，全程采用資料檔案化管理。等級醫(yī)院評審資料的收集整理為確保等級醫(yī)院評審工作相關(guān)材料的齊全、完整、及時(shí)收集歸檔，堅(jiān)持真實(shí)性、原始性、規(guī)范性的收集原則。評審結(jié)束后，凡是在等級醫(yī)院評審工作中（迎檢和檢查階段）產(chǎn)生的，有保存利用價(jià)值的各種形式的文字、圖表、事物、聲像等材料除留存在科室的資料外，將立卷的評審資料及時(shí)上交檔案室收藏保存。等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審查閱的資料（一）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄 需進(jìn)一步“健全和完善”

8、（二）病歷：組織人員檢查（自評期間）。 死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)等是評審 的重點(diǎn) 工作量大、專業(yè)性強(qiáng)；檢查人員必須熟悉標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)、制度，以及專科知識和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提出相應(yīng)的整改方案。等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理各科室管理臺賬科室行政管理工作科室質(zhì)量管理工作 科室業(yè)務(wù)管理工作 科教管理工作 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作等級醫(yī)院評審資料的收集整理科室的日常工作臺帳:(1) 上級來文、下級來文及本單位文件; (2) 工作計(jì)劃、總結(jié)及科室工作職責(zé)、規(guī)章制度; (3) 組織或參與的會議、學(xué)習(xí)、參觀交流等活動, 要求記錄時(shí)間、地 點(diǎn)、參加對象及內(nèi)容;(4) 簡報(bào)、調(diào)

9、查報(bào)告; (5) 集體或個人的各種榮譽(yù)獎勵記錄; (6) 各種名冊、統(tǒng)計(jì)資料; (7) 科室人員調(diào)整及分工記錄;(8) 科室人員文章發(fā)表、課題申報(bào)、職稱晉升、社會兼職等情況; (9) 來電、來訪登記; (10) 業(yè)務(wù)活動中形成和使用的其他材料。等級醫(yī)院評審資料的收集整理評審資料目錄的編制：例：臨床科室行政管理，主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料：1.科室人員構(gòu)成花名冊2.工作計(jì)劃（各單項(xiàng)性）3.工作總結(jié)（各單項(xiàng)性）4.人才培養(yǎng)計(jì)劃（各單項(xiàng)性）5.按細(xì)則要求提供的各種制度6.崗位職責(zé)7.技術(shù)水平8.實(shí)施情況9.制度落實(shí)的記錄10.科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整

10、理等級醫(yī)院評審資料的收集整理需提供原件的五項(xiàng)內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表病歷院務(wù)會議紀(jì)錄總值班記錄等等級醫(yī)院評審資料的收集整理上報(bào)材料基本管理方法：1.對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整2.進(jìn)行資料分類登記造冊3.將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的各級指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識和組卷。等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審申請資料的撰寫三 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料： （一）醫(yī)院評審申請書； （二）醫(yī)院自評報(bào)告； （三）

11、評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； （四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。 注意：醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。 衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審申請資料醫(yī)院評審自評報(bào)告的撰寫1醫(yī)院評審自評報(bào)告的撰寫1醫(yī)院評審自評報(bào)告的撰寫1醫(yī)院評審自評報(bào)告的撰寫2醫(yī)院評審專項(xiàng)工作整改報(bào)告的撰寫醫(yī)院評審申請書的撰寫醫(yī)院評審數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)資料的撰寫醫(yī)院評審申請?jiān)u審資料迎檢資料盒醫(yī)院評審資料評審資料準(zhǔn)備中存在的問題及建議四常見的五個記錄和專家不同態(tài)度：不及時(shí)記錄無內(nèi)容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫”記錄問題一：記錄不及時(shí)、準(zhǔn)確 醫(yī)院等級評審資料的構(gòu)建應(yīng)緊緊圍繞醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)組織； 同時(shí)，還要結(jié)合各個醫(yī)院自身工作實(shí)際情況，將評審要求與實(shí)際工作緊