圍手術(shù)期抗菌藥物規(guī)范和預(yù)防性應(yīng)用

1、1圍手術(shù)期抗菌藥物規(guī)范和預(yù)防性應(yīng)用2國(guó)內(nèi)規(guī)定和指南抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 （2009）圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南（2006）外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 （試行）（2010）2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案（2011）3衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥物使用控制指標(biāo)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I

2、類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)4衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)文件以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理；嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查 抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額 使用量排名前10位的抗菌藥物品種 住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度 類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率 介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 門(mén)診抗菌

3、藥物處方比例6嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。 限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物 特殊使用明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格7嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分

4、級(jí)管理制度嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理 不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員使用不同級(jí)別抗菌藥物資格進(jìn)行限定臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物緊急情況下，醫(yī)師可越級(jí)使用抗菌藥物，處方量限于1天二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格。嚴(yán)格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意，門(mén)診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科等副高級(jí)及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。8抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥

5、物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)介入手術(shù)的管理參考I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物9常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢

6、噻肟；可加用甲硝唑闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知10抗菌藥物

7、臨床預(yù)防性應(yīng)用 概念：指當(dāng)時(shí)患者不存在感染，為預(yù)防極 有可能發(fā)生的某種感染而應(yīng)用抗菌藥物。主要見(jiàn)于內(nèi)科、兒科、外科圍手術(shù)期；抗菌藥物應(yīng)具備安全有效、不良反應(yīng)較少、方便給藥，且價(jià)格低廉等。目前，比較常用的抗菌藥物主要是第1、2代頭孢菌素類抗菌藥物、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林和甲硝唑等。、11問(wèn) 題1、圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的？2、什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？3、怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？4、什么時(shí)候開(kāi)始用藥？5、抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？12外科手術(shù)切口分類 外科手術(shù)部位感染(SSI)的發(fā)生與手術(shù)野所受污染程度有關(guān)。手術(shù)切口分為三類：類清潔切口、類可能污染的切口及類污染切口。為了更好地評(píng)估手術(shù)切

8、口的污染情況 ，目前普遍將切口分為4類（其中類+類相當(dāng)于原來(lái)的類），見(jiàn)下表。13類切口手術(shù)概念類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科類(清潔)切口手術(shù)管理。14手術(shù)切口分類類別 標(biāo) 準(zhǔn)類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 類（清潔-污

9、染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)15類（污染）切口 新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開(kāi)胸心臟按壓）者類（嚴(yán)重污染-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有 切口 臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：類+ 類=我國(guó)類16不同類別切口的感染率有顯著不同，切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù) 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 嚴(yán)重污染-感染切口40%17外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥 手術(shù)種類 手術(shù)特點(diǎn) 預(yù)防用藥類切口：清潔手術(shù)類切口

10、：清潔-污染 類切口：污染 類切口：嚴(yán)重污染-感染 無(wú)損傷，無(wú)炎癥，手術(shù)無(wú)破壞性，不涉及呼吸、消化、泌尿、生殖道等與外界相通器管 經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無(wú)明顯溢出，闌尾切除、經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無(wú)感染，或微小操作失誤自胃腸道較大量溢出，新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤急性細(xì)菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物、糞便污染一般不用，僅用于高危病人一般需要，尤其有危險(xiǎn)因素者 需要抗感染治療（屬治療用藥） 18圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)， 手術(shù)部位感染是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染

11、SSI的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄 SSI約占全部醫(yī)院感染的15% 約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%19容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素 高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥20容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前處理 術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）、對(duì)有指征者未用抗菌藥物預(yù)防21容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹

12、底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底22SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）病人術(shù)前已有3 種危險(xiǎn)因素污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)23 1、抗菌藥物對(duì)SSI的預(yù)防作用無(wú)容置疑 2、并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗生素24抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手

13、術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。25圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。根據(jù)手術(shù)種類的常見(jiàn)病原菌、切口類別和患者有無(wú)易感因素綜合考慮，選擇相對(duì)廣譜、殺菌作用肯定、使用方便、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，但不能過(guò)于依賴抗菌藥物預(yù)防感染，還應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作等措施。26圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南 最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。 SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來(lái)自患者本身

14、的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。 皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。 手術(shù)切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官腔隙感染的主要病原菌 在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起27圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的適應(yīng)癥 1. 一般情況下，類切口即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工置入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維瘤切除術(shù)等，手術(shù)視野為人體無(wú)菌部位，通常無(wú)污染，局部也無(wú)炎癥，且不涉及呼吸道、消化道、泌尿

15、道等人體與外界相通的器官，因此大多無(wú)需應(yīng)用抗菌藥物。 2.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要適應(yīng)于類切口及部分污染較輕的類切口手術(shù)，以及部分清潔切口的大手術(shù)患者，其具體適應(yīng)癥是： 類(清潔-污染)切口及部分類（污染）切口手術(shù)，主要包括進(jìn)入胃腸道（從口咽部開(kāi)始）、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)。 使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)。 清潔切口大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開(kāi)顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。 患者有感染高危因素，如高齡（70歲）、糖尿病、免疫

16、功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等。28圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的時(shí)機(jī)與方法 1. 抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，在切開(kāi)皮膚（黏膜）前（麻醉誘導(dǎo)時(shí)）內(nèi)給藥。以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（MIC90）； 2. 靜脈給藥應(yīng)在30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度； 3. 血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能覆蓋手術(shù)全過(guò)程，常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h，因此手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或失血量1500ml，術(shù)中應(yīng)給第二劑抗菌藥物，必要時(shí)可給第三劑； 4. 總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h ,個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h ,如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后2

17、-3d 。29提 示1. 當(dāng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物只能選擇萬(wàn)古霉素類藥物時(shí)，由于萬(wàn)古霉素類藥物一般需要靜脈滴注方式給藥，需要較長(zhǎng)時(shí)間，一般選擇在手術(shù)前2h開(kāi)始，時(shí)間至少1h，因給藥速度過(guò)快，可能會(huì)給患者帶來(lái)不適或增加不良反應(yīng)。2. 刮宮產(chǎn)時(shí)，為減少抗菌藥物對(duì)新生兒的影響，應(yīng)選擇在結(jié)扎臍帶后，立即給予抗菌藥物。3. 對(duì)心胸外科患者鼻腔定植金黃色葡萄球菌者，使用莫匹羅星軟膏，可有效降低術(shù)后感染率。30怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？有效性、抗菌譜能覆蓋導(dǎo)致SSI感染的多數(shù)病原菌清潔-污染手術(shù)清潔手術(shù) 不良反應(yīng) 患者的過(guò)敏史 藥代動(dòng)力學(xué) 花費(fèi)31 1. 視野五污染，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相

18、通的器官的清潔手術(shù)，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。 2. 頭頸、胸腹壁、心血管、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢拉定。 3. 進(jìn)行腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，應(yīng)使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復(fù)雜、易感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢噻肟等。 4. 下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦科手術(shù)，以及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌，一般在應(yīng)用第2、3代頭孢菌素的基礎(chǔ)上，加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。 5. 肝、膽手術(shù)，可選用在肝膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦或哌拉

19、西林等。對(duì)青霉素過(guò)敏者不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌者可選用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多數(shù)為兩者聯(lián)合應(yīng)用。除非有特殊適應(yīng)癥（預(yù)防耐甲氧西林葡萄球菌感染），萬(wàn)古霉素一般不作為預(yù)防用藥。喹諾酮類抗菌藥物，除非藥敏試驗(yàn)結(jié)果有效，一般不宜作為預(yù)防用藥。 6. 其他較常見(jiàn)的預(yù)防藥物有青霉素、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林等。32各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰

20、性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù) 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)腹外疝外科 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定33經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） 甲硝唑一般骨科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉 凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術(shù)(包 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關(guān)節(jié)置換)胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭

21、（食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌 孢呋辛；頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌34類（清潔）切口手術(shù)概念類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科類(清潔)切口手術(shù)管理。35類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥目的 預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的

22、全身性感染。 一般情況下，普外科類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手 術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等； （三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等； 四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃

23、造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。36類（清潔）切口預(yù)防用藥的選擇 1.選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。 2.普外科類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。 3.對(duì)-

24、內(nèi)酰胺類過(guò)敏者，可選用克林霉素（克靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（12克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。 4.在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素（1克靜脈給藥）或去甲萬(wàn)古霉素（克靜脈給藥）預(yù)防感染。 5.小兒劑量參照藥品說(shuō)明書(shū)或按公式（小兒劑量小兒體重成人劑量/70千克）計(jì)算。 6.普外科類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。37類（清潔）切口預(yù)防用藥的給藥方法 1.嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，應(yīng)于切開(kāi)皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前給藥完畢，以保證在發(fā)生

25、細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。 2.預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說(shuō)明書(shū)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 3.抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量超過(guò)1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。 4.一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24小時(shí)，特殊情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。38圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn) 給藥方案 合理 基本合理

26、不合理 用藥時(shí)間 術(shù)前2h 手術(shù)前1d 術(shù)前1d 術(shù)后3d 3d術(shù)后7d 術(shù)后7d 聯(lián)合用藥 兩種以內(nèi)有協(xié)同作用 3 種無(wú)禁忌 3 種以上有禁忌 劑量及給藥途徑 劑量及給藥途徑 劑量及途徑 劑量過(guò)高或過(guò)低 正確合理 相對(duì)合理 給藥途徑不合理 藥物反應(yīng) 輕 中 重39抗菌藥物正確應(yīng)用基礎(chǔ) 正確選用抗菌藥物二大標(biāo)準(zhǔn)藥物人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物藥效學(xué)特性40藥物人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 藥代動(dòng)力學(xué)是藥物代謝動(dòng)力學(xué)的簡(jiǎn)稱。它用數(shù)學(xué)方程或定量地描述藥物在體內(nèi)吸收、分節(jié)、排泄及結(jié)轉(zhuǎn)化等過(guò)程的動(dòng)構(gòu)態(tài)規(guī)律。 體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律41藥物人體藥代動(dòng)力學(xué)四大參數(shù)吸收A：absorption 分布D：distrib

27、ution代謝M：metabolism 清除E：excretion 此四參數(shù)決定了抗菌藥物以何種速度、何種濃度到達(dá)目標(biāo)器官，以及在目標(biāo)器官中出現(xiàn)和保留時(shí)間。任何抗菌藥物，除口服或局部應(yīng)用不吸收者外，在體內(nèi)均有ADME過(guò)程，即抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程。42藥代動(dòng)力學(xué)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義藥物選擇：需根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況，選用在相應(yīng)組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）用藥途徑：口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度感染時(shí)，不必用注射劑；但處理嚴(yán)重感染時(shí)，靜脈給藥保證療效。盡量避免局部用藥。43藥效學(xué)藥效動(dòng)力學(xué)（藥效學(xué)，藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)，pharma

28、codynamics）用以研究藥物對(duì)機(jī)體的作用，即藥效和藥物濃度之間的關(guān)系。 44藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)與療效的關(guān)系根據(jù)藥敏試驗(yàn)中抗菌藥對(duì)細(xì)菌的MIC值結(jié)合藥物在常用劑量時(shí)的血藥濃度判斷該菌對(duì)某抗菌藥敏感或耐藥，從而指導(dǎo)臨床選用合適抗生素?？咕幍捏w內(nèi)殺菌活性：抗菌藥物依照藥效學(xué)特征可分為濃度依賴型和時(shí)間依賴型兩大類。 45抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短PAE）TMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時(shí)間依賴性（長(zhǎng)PAE）AUC/MIC四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax

29、/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BTMIC=lnDose/(VdMIC) T 1/2/ln2 100/DI46在治療細(xì)菌性感染時(shí)，根據(jù)體內(nèi)殺菌活性合理用藥 時(shí)間依賴性抗菌藥：藥效學(xué)中有關(guān)時(shí)間依賴性抗生素的作用指標(biāo)是抗生素濃度大于MIC時(shí)間的百分比，簡(jiǎn)稱TMIC，半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時(shí)間（T）MIC的時(shí)間延長(zhǎng)，達(dá)到最佳療效；濃度依賴性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC達(dá)較高水平，易達(dá)到最大殺菌作用。47抗生素的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成 3. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如B內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古、 如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽 霉菌素 5.

30、阻斷RNA 2.阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成 4.影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、 素、紅和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇 48 影響b內(nèi)酰胺類抗生素的因素 1.抗生素的濃度 2.抗生素透過(guò)細(xì)胞膜的能力 3.對(duì)酶作用的抵抗力 4.對(duì)靶酶的親和力49預(yù)防給藥:手術(shù)前一小時(shí),值麻醉誘導(dǎo)時(shí)給頭孢唑啉1-2g, 必要時(shí)術(shù)中或術(shù)后再加1g,預(yù)防給藥要和治療 用藥有區(qū)別,預(yù)防可只給一次藥,而治療用藥 需連續(xù)給藥,按Q8h或Q6H50一.各種b內(nèi)酰胺類抗生素 1. 青霉素類 2. 頭孢菌素類 3. 頭霉素 4. b內(nèi)酰胺酶抑制劑 5. 其他511. 青霉素

31、類口服: 青霉素VK, 羥胺芐青霉素注射: 青霉素G: 劑量160-960萬(wàn)U/日,個(gè)別腦膜炎用量可1000萬(wàn)U/日,要分次給,每次500萬(wàn)U,主要用于G(+)菌. 新青II: (苯甲異惡唑青霉素)劑量4-8g/日 氨芐青霉素: 劑量4-12g/日 氧哌嗪青霉素: 劑量4-8g/日,已替代了羧芐和磺芐青霉 素,對(duì)G(-)桿菌,綠膿桿菌和厭氧菌有效,但對(duì)產(chǎn)酶金葡菌無(wú)效.522. 頭孢菌素類口服: 頭孢菌素羥胺芐(cefadroxil) 頭孢胺芐(cefalexin) 頭孢拉丁(cephradine) 頭孢克洛(cefaclor), ?？虅?頭孢呋辛酯(cefuroxime axetil) 頭孢丙

32、烯(cefprozil) 頭孢克肟(cefixime) 頭孢布烯(ceftibuten) 53注射劑 第一代頭孢菌素: 主要針對(duì)G(+)球菌 頭孢唑啉(cefazolin) 頭孢拉丁(cephradine) 第二代頭孢菌素: 對(duì)G(+)球菌和G(-)桿菌均有效，但 對(duì)G(-)桿菌不如第三代頭孢菌素 頭孢孟多(cefamandol) 頭孢呋辛(cefuroxime) 頭孢噻乙胺唑(cefotiam)54第三代頭孢菌素：主要針對(duì)G(-)桿菌頭孢哌酮 (cefoperazone)主要由膽道排泄(80%)頭孢噻肟 (cefotaxime)代謝產(chǎn)物對(duì)G(+)菌有效頭孢唑肟 (ceftizoxime)對(duì)G

33、(-)桿菌殺菌作用強(qiáng)頭孢曲松 (ceftriaxone)半衰期長(zhǎng)達(dá)小時(shí)頭孢他定 (ceftazidime)對(duì)綠膿桿菌效果明顯 頭孢地嗪 (cefodizime)有提高細(xì)胞免疫功能 頭孢甲肟 (cefmenoxime)蛋白結(jié)合力高(77- 85%)，主要由腎排泄 頭孢匹胺 (cefpiramide)對(duì)綠膿桿菌作用同頭孢哌酮，半衰期為4-5h,24h尿中排出22.5%,糞中 排出0-36.9%55第四代頭孢菌素： 頭孢吡肟（Cefepime）對(duì)多種B內(nèi)酰酶穩(wěn)定，抗菌活性較第三代頭孢菌素強(qiáng)，t1/2為1.2-1.7h,80-92%由腎排出，蛋白結(jié)合力為5-10%. 頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對(duì)G(+)球菌作用強(qiáng)，對(duì)某些染色體介導(dǎo)的B內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為h,80-90%由腎排出,