營養(yǎng)性維生素D缺乏臨床表現(xiàn)和治療

1、1營養(yǎng)性維生素D缺乏臨床表現(xiàn)和治療2 (一)營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病營養(yǎng)性維生素D缺乏佝僂病是由于兒童體內維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。3嬰幼兒，特別是小嬰兒，生長快、戶外活動少，是發(fā)生營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的高危人群。近年來，隨社會經(jīng)濟文化水平的提高，我國營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病率 逐年降低，病情也趨于輕度。因我國冬季較長，日照短，北方佝僂病患病率高于南方。4維生素D的來源嬰幼兒體內維生素D來源有三個途徑。 1母體胎兒的轉運 胎兒可通過胎盤從母體獲得維生素D，可滿足生后一段時間的生長需要。52食物中的維生素D 是嬰幼兒維生素D營養(yǎng)的

2、外源性來源。天然食物中，包括母乳，維生素D含量較少，谷物、蔬菜、水果幾乎不含維生素D。肉和魚中維生素D含量很少。隨強化食物的普及，嬰幼兒可從這些食物中獲得充足的維生素D。63皮膚的光照合成是人類維生素D的主要來源。7 病因1圍生期維生素D不足母親妊娠期，特別是妊娠后期維生素D營養(yǎng)不足，如母親嚴重 營養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產、雙胎均可使嬰兒的體內貯存不足。82日照不足因紫外線不能通過玻璃窗，嬰幼兒被長期過多的留在室內活動，使內源性維生素D生成不足。大城市高大建筑可阻擋日光照射，大氣污染如煙霧、塵?？晌詹糠肿贤饩€。氣候的影響，如冬季日照短，紫外線較弱，亦可影響部分內源性維生素D的生成

3、。93，生長速度快如早產及雙胎嬰兒生后生長發(fā)育快，需要維生素D多，且體內貯存的維生素D不足，易發(fā)生營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病。10 4，食物中補充維生素D不足因天然食物中含維生素D少，即使純母乳喂養(yǎng)嬰兒若戶外活動少亦易患佝僂病。115，疾病影響胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，如嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、胰腺炎、慢性腹瀉等，肝、腎嚴重損害可致維生素D羥化障礙，1，25(OH)2D生成不足而引起佝僂病。12臨床表現(xiàn)多見于嬰幼兒，特別3月以下的小嬰兒。主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。因此年齡不同，臨床表現(xiàn)不同。圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病

4、出現(xiàn)較早。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。131初期(早期)多見6個月以內，特別是3個月以內小嬰兒。多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭、枕禿等。但這些并非佝僂病的特異癥狀，僅作為臨床早期診斷的參考依據(jù)。142活動期(激期)早期維生素D缺乏的嬰兒未經(jīng)治療，繼續(xù)加重，出現(xiàn)典型骨骼改變。156個月齡以內嬰兒的佝僂病以顱骨改變?yōu)橹?，前囟邊較軟，顱骨薄，檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺。166月齡以后，盡管病情仍在進展，但顱骨軟化消失。至78個月時，變成“方盒樣”頭型即方頭(從上向下看)，頭圍也較正常增大。17骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿

5、肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第710肋骨最明顯，稱佝僂病串珠；18手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱手、足鐲。191歲左右的小兒可見到胸廓畸形，胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形；嚴重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷，即肋膈溝。20由于骨質軟化與肌肉關節(jié)松弛，小兒開始站立與行走后雙下肢負重，可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴重膝內翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。21患兒會坐與站立后，因韌帶松弛可致脊柱畸形。骨質稀疏，骨皮質變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無癥狀。22治療目的在于控制活動期，防止骨骼畸形。治療的原則應以口服為主，一

6、般劑量為每日50ug 100ug(2000IU4000IU)，或1，25(OH)2D3 05ug20ug，一月后改預防量400IU日。伊可新：一天一次，一次一粒。（小于一歲，大于一歲）23 預防1，圍生期 孕母應多戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D以及其它營養(yǎng)素的食物。妊娠后期適量補充維生素D(800IU日)有益于胎兒貯存充足維生素D，以滿足生后一段時間生長發(fā)育的需要。242，嬰幼兒期 預防的關鍵在日光浴與適量維生素D的補充。生后23周后即可讓嬰兒堅持戶外活動，冬季也要注意保證每日12小時戶外活動時間。有研究顯示，每周讓母乳喂養(yǎng)的嬰JL戶外活動2小時，僅暴露面部和手部，可維持嬰兒血25(OH)

7、 D3濃度在正常范圍。25早產兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開始補充維生素,3個月后改預防量。足月兒生后2周開始補充維生素D至2歲。夏季戶外活動多，可暫停服用或減量。一般可不加服鈣劑。26營養(yǎng)不良蛋白質能量營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和(或)蛋白質所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒。27臨床上以體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫為特征，28三種類型：能量供應不足為主的消瘦型；以蛋白質供應不足為主的浮腫型介于兩者之間的消瘦浮腫型。2930病因 1攝人不足 喂養(yǎng)不當是導致營養(yǎng)不良的重要原因，如母乳不足而未及時添加其他富含蛋白質的食品；奶粉配制過??；突然停奶而未及時添加輔食；長期以淀粉類食品

8、(粥、米粉、奶糕)喂養(yǎng)等。較大小兒的營養(yǎng)不良多為嬰兒期營養(yǎng)不良的繼續(xù)，或因不良的飲食習慣如偏食、挑食、吃零食過多、不吃早餐等引起。 312消化吸收不良 消化吸收障礙，如唇裂、腭裂、幽門梗阻、遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化和吸收。32 3需要量增加 急、慢性傳染病的恢復期、生長發(fā)育快速階段等均可因需要量增多而造成營養(yǎng)相對缺乏；先天不足和生理功能低下如早產、雙胎因追趕生長而需要量增加可引起營養(yǎng)不良。33臨床表現(xiàn)體重不增是營養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)。隨營養(yǎng)失調日久加重，體重逐漸下降，患兒主要表現(xiàn)為消瘦，皮下脂肪逐漸減少以至消失，皮膚干燥、蒼白、皮膚逐漸失去彈性、額部出現(xiàn)皺紋如老

9、人狀、肌張力逐漸降低、肌肉松弛、肌肉萎縮呈“皮包骨”時、四肢可有攣縮。34營養(yǎng)不良初期，身高并無影響，但隨著病情加重，骨骼生長減慢，身高亦低于正常。輕度營養(yǎng)不良，精神狀態(tài)正常，但重度可有精神萎靡，反應差，體溫偏低，脈細無力，無食欲，腹瀉、便秘交替。35合并血漿白蛋白明顯下降時，可有凹陷性浮腫、皮膚發(fā)亮，重度營養(yǎng)不良可有重要臟器功能損害.36常見的并發(fā)癥營養(yǎng)性貧血，營養(yǎng)不良可有多種維生素缺乏約有34的病兒伴有鋅缺乏，由于免疫功能低下，故易患各種感染嬰兒腹瀉常遷延不愈加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。37治療營養(yǎng)不良的治療原則是積極處理各種危及生命的合并癥、祛除病因、調整飲食、促進消化功能。38調整飲食

10、患兒的消化道因長期攝人過少，已適應低營養(yǎng)的攝人，過快增加攝食量易出現(xiàn)消化不良、腹瀉，故飲食調整的量和內容應根據(jù)實際的消化能力和病情逐步完成，不能操之過急。39小兒單純性肥胖小兒單純性肥胖(obesity)是由于長期能量攝人超過人體的消耗，使體內脂肪過度積聚、體重超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病。體重超過同性別、同身高參照人群均值的20即可稱為肥胖。在我國目前約占58。肥胖不僅影響兒童的健康，且兒童期肥胖可延續(xù)至成人，容易引起高血壓、糖尿病、冠心病、膽石癥、痛風等疾病40 病因 1，能量攝人過多：攝人的營養(yǎng)超過機體代謝需要，多余的能量便轉化為脂肪貯存體內、導致肥胖。 2，活動量過少：活動過少和缺

11、乏適當?shù)捏w育鍛煉是發(fā)生肥胖癥的重要因素，即使攝食不久也可引起肥胖。肥胖兒童大多不喜愛運動，形成惡性循環(huán)。 413遺傳因素：肥胖有高度的遺傳性，目前認為肥胖的家族性與多基因遺傳有關。肥胖雙親的后代發(fā)生肥胖者高達7080；雙親之一肥胖者，后代肥胖發(fā)生率約為4050；雙親正常的后代發(fā)生肥胖者僅1014。 4其他：如進食過快，或飽食中樞和饑餓中樞調節(jié)失衡以致多食；精神創(chuàng)傷(如親人病故或學習成績低下)以及心理異常等因素亦可致兒童過量進食。42臨床表現(xiàn)肥胖可發(fā)生于任何年齡，但最常見于嬰兒期、56歲和青春期。患兒食欲旺盛且喜吃甜食和高脂肪食物。明顯肥胖兒童常有疲勞感，用力時氣短或腿痛。嚴重肥胖者由于脂肪的過

12、度堆積限制了胸廓和膈肌運動，使肺通氣量不足、呼吸淺快，故肺泡換氣量減少，造成低氧血癥、氣急、紫紺、紅細胞增多、心臟擴大或出現(xiàn)充血性心力衰竭甚至死亡，稱肥胖換氧不良綜合征43肥胖小兒性發(fā)育常較早，故最終身高常略低于正常小兒。由于怕被別人譏笑而不愿與其他小兒交往，故常有心理上的障礙，如自卑、膽怯、孤獨等。44治療肥胖癥的治療原則是減少產熱能性食物的攝人和增加機體對熱能的消耗，使體內脂肪不斷減少，體重逐步下降。飲食療法和運動療法是兩項最主要的措施，藥物或外科手術治療均不宜用于小兒。451飲食療法鑒于小兒正處于生長發(fā)育階段以及肥胖治療的長期性，故多推薦低脂肪、低碳水化合物和高蛋白食譜。碳水化合物分解成

13、葡萄糖后會強烈刺激胰島素分泌，從而促進脂肪合成，故必須適量限制。食物的體積在一定程度上會使患兒產生飽腹感，故應鼓勵其多吃體積大而熱能低的蔬菜類食品，良好的飲食習慣對減肥具有重要作用，如避免晚餐過飽，不吃夜宵，不吃零食，少吃多餐，細嚼慢咽等。462，運動療法肥胖小兒常因動作笨拙和活動后易累而不愿鍛煉，可鼓勵和選擇患兒喜歡和有效易于堅持的運動，如晨間跑步、散步、做操等，每天堅持至少運動30分鐘，活動量以運動后輕松愉快、不感到疲勞為原則。運動要循序漸進，不要求之過急。如果運動后疲憊不堪，心慌氣促以及食欲大增均提示活動過度。47預防孕婦在妊娠后期要適當減少攝人脂肪類食物，防止胎兒體重增加過重；要宣傳肥

14、胖兒不是健康兒的觀點，使家長摒棄“越胖越健康”的陳舊觀念；父母肥胖者更應定期監(jiān)測小兒體重，以免小兒發(fā)生肥胖癥。48鋅 缺 乏鋅為人體重要的必需微量元素之一。兒童缺鋅的主要表現(xiàn)為食納差，生長發(fā)育減慢、免疫機能低下。青春期缺鋅可致性成熟障礙。49病因1攝人不足 故素食者或不喜食動物性食物者容易缺鋅。2吸收障礙 各種原因所致的腹瀉皆可妨礙鋅的吸收。牛乳鋅的吸收率低于母乳，故長期純牛乳喂養(yǎng)也可致缺鋅。 3需要量增加 在生長發(fā)育迅速階段的嬰兒發(fā)生相對的鋅缺乏。 4丟失過多 如反復出血、長期多汗等均可因鋅丟失過多而導致鋅缺乏。50 臨床表現(xiàn)1消化功能減退 缺鋅影響味蕾細胞，以致味覺敏感度下降，發(fā)生食欲不振

15、、厭食、異嗜癖等癥狀。 2生長發(fā)青落后 生長發(fā)育停滯，體格矮小，性發(fā)育延遲。 3免疫機能降低 缺鋅會嚴重損害細胞免疫功能而容易發(fā)生感染。 4智能發(fā)育延遲 缺鋅可使腦DNA和蛋白質合成障礙，腦內谷氨酸濃度降低，從而引起智能遲緩。 5其他 如地圖舌、反復口腔潰瘍、創(chuàng)傷愈合遲緩、視黃醛結合蛋白減少出現(xiàn)視敏度降低等。51治療1針對病因 治療原發(fā)病。 2飲食治療 鼓勵多進食富含鋅的動物性食物如肝、魚、瘦肉、禽蛋、牡蠣等。初乳含鋅豐富。 3補充鋅劑 常用葡萄糖酸鋅，療程一般為23個月。52營養(yǎng)性貧血53貧血是指外周血中單位容積內的紅細胞數(shù)、血紅蛋白量或紅細胞壓積低于正常。我國：血紅蛋白在新生兒期145gL

16、，14月時90gL，46個月時100gL者為貧血。54可分為四度：血紅蛋白(Hb)從正常下限90gL者為輕度；60gL者為中度；30gL者為重度；30gL者為極重度。新生兒Hb為144120gL者為輕度，90gL者為中度，60gL者為重度，60gL者為極重度。55病因1先天儲鐵不足 胎兒從母體獲得的鐵以妊娠最后三個月最多，故早產、雙胎或多胎、胎兒失血和孕母嚴重缺鐵等均可使胎兒儲鐵減少。2鐵攝人量不足 這是缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低，如不及時添加含鐵較多的輔食，容易發(fā)生缺鐵性貧血。564鐵的吸收障礙 食物搭配不合理可影響鐵的吸收。慢性腹瀉不僅鐵的吸收不良，而且鐵的排泄也增加。5鐵的丟失過多 正常嬰兒每天排泄鐵量相對比成人多。鉤蟲病等可致慢性失血，用不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可因對牛奶過敏而致腸出血。57臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，以6個月至2歲最多見。發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有不同。581一般表現(xiàn)皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床較明顯。易疲乏，不愛活動。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。2肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。593非造血系統(tǒng)癥狀(1)消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖(如嗜食泥土、墻皮、煤渣等)；可有嘔吐、腹瀉；可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮；重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收