胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying

1、 胰島素注射技術(shù) 對血糖控制的影響內(nèi)分泌科 應(yīng)菲胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying內(nèi)容胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀調(diào)查“三位一體”凸現(xiàn)“胰島素注射技術(shù)”和“適合的胰島素裝置”與“胰島素”的選擇同樣重要規(guī)范胰島素注射，實現(xiàn)血糖良好控制胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響yingADA/EASD共識數(shù)據(jù)顯示胰島素是最有效的糖尿病治療藥物A consensus statement of the American Diabetes Association and theEuropeanAssociation for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 19

2、3-203.單一治療使HbA1c下降值優(yōu)勢干預(yù)方式第一級：充分驗證的核心治療第一步：起始治療干預(yù)生活方式二甲雙胍1.0-2.01.0-2.0廣泛獲益對體重無明顯影響第二步：可增加的藥物胰島素磺脲類1.5-3.51.0-2.0沒有劑量限制，起效迅速，改善血脂譜迅速顯效胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療加用胰島素未達到控制目標或者出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降2型糖尿病患者病程較長時，胰島素治療將是最佳的、甚至是必需的措施胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying近1/3的2型糖尿病患者需要胰島素治療National Diabetes Information Clearing

3、house: 20042006National Health Interview Survey.胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying你是否曾懷疑過自己所建議的胰島素劑量真正被注入患者皮下并發(fā)揮應(yīng)有的作用？胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying世界范圍內(nèi)的注射情況調(diào)查人們真實的注射情況是怎樣的?他們面臨哪些問題?胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying2008-2009 年調(diào)查4352 名調(diào)查對象171 個中心16 個國家 （亞洲、北美、東歐和西歐）糖尿病患者中進行的最大規(guī)模的同類研究查詢ITQ結(jié)果可登錄網(wǎng)站:胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying中國參與者：488份問卷 來自10個城市的20個

4、中心，每城市2個中心 沈陽、北京、天津、濟南、鄭州、南京、上海、杭州、廣州、成都 各中心約25例患者胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying城市臨床中心參與者人數(shù)沈陽中國醫(yī)科大學沈陽醫(yī)院19沈陽第五人民醫(yī)院17北京中日友好醫(yī)院21北京海淀醫(yī)院25天津天津市人民醫(yī)院25天津市黃河醫(yī)院25濟南山東省立醫(yī)院25山東大學附屬第二醫(yī)院25鄭州鄭州大學附屬第一醫(yī)院25河南省人民醫(yī)院25南京南京市第一醫(yī)院34江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院30上海上海市第十人民醫(yī)院25上海浦南醫(yī)院25杭州杭州市中醫(yī)院21蕭山第一人民醫(yī)院21廣州廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院25廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院25成都四川大學華西醫(yī)院25四川省醫(yī)學科學院四川

5、省人民醫(yī)院25總 計488各中心參與者情況胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying注射部位所有國家中國腹部（%）大腿（%）臀部（%）手臂（%）88*59162992241324* 百分比數(shù)據(jù)的總和超過100是由于一個患者可在多個部位注射胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying中國注射部位輪換的現(xiàn)狀 近14.5%患者選擇在疼痛感較輕的部位注射（并非錯誤的方法，但不應(yīng)成為選擇注射部位的主要標準） 大約93.1%的患者至少會從左側(cè)到右側(cè)進行輪換 大約94.4%的患者在同一部位內(nèi)進行輪換 僅22%的患者遵循部位-時間規(guī)則（每天同一時間注射同一部位） 約41.1%的患者在同一部位過于頻繁注射，可導致皮下脂肪

6、增生 15.8%的患者的注射方法完全無規(guī)律胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying中國捏皮及注射角度情況捏皮后注射未捏皮注射9045腹部69.4%30.6%84.4%14.9% 30.6%的腹部注射未捏皮。 若使用的是8mm的針頭，這可能造成肌肉注射的危險 大約55.4%的患者過早地松開了捏皮胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying中國皮下脂肪增生數(shù)據(jù) 皮下脂肪增生多發(fā)生在腹部，可能由于腹部是中國患者最常用的注射部位 31.1%的患者注意到注射部位腫塊 92.5%在腹部 2.6%的患者總是在脂肪增生部位注射，16.3%患者有時在脂肪增生部位注射，而這都是錯誤的 僅25.6%的患者在每次隨訪時檢查注

7、射部位胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying44.6美國44.6俄羅斯45.6荷蘭54.2比利時50.4法國51.7西班牙44.6意大利73.3瑞士54.2英國及愛爾蘭56.6丹麥60.0瑞典52.2德國31.1中國33.1土耳其30.0葡萄牙88.0芬蘭你是否曾注意到脂肪組織增生或注射部位腫塊？總體數(shù)據(jù)48%胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying重復(fù)使用胰島素筆用針頭中國數(shù)據(jù)：僅10.7%的患者每次都是用新針頭9.6%的患者每個針頭使用2次（說明患者每日更換一次針頭，因為中國患者注射胰島素頻率多為每日2次）大約28.5%的患者每個針頭重復(fù)使用10次以上所有國家數(shù)據(jù)：43.4%一針一換，30.

8、0% 使用2-4次，16.0%使用5-10次，10.6%重復(fù)使用10次以上胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying注射產(chǎn)生的疼痛中國數(shù)據(jù)：從未感覺到疼痛：19%幾乎從未感覺到疼痛：22%有時感覺到疼痛：51%所有國家數(shù)據(jù)：從未感覺到疼痛：22%幾乎從未感覺到疼痛：36%有時感覺到疼痛：36%胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying注射部位的胰島素漏液中國數(shù)據(jù):56%的患者從未或幾乎從未發(fā)現(xiàn)過胰島素漏液26%的患者有時發(fā)現(xiàn)胰島素漏液15%的患者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)胰島素漏液所有國家數(shù)據(jù)：70%的患者從未或幾乎從未發(fā)現(xiàn)過胰島素漏液23%的患者有時發(fā)現(xiàn)胰島素漏液6%的患者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)胰島素漏液胰島素注射技術(shù)對血糖控制的

9、影響ying胰島素筆的胰島素漏液中國數(shù)據(jù): 50%的患者發(fā)現(xiàn)胰島素筆有胰島素漏液 22%的患者針頭留置10秒以上，這是最有效避免胰島素漏液的方法 18%的患者針頭留置時間不足5秒。44%的患者針頭留置時間5-10秒所有國家數(shù)據(jù)： 49%的患者發(fā)現(xiàn)胰島素筆有胰島素漏液 26%的患者針頭留置時間超過10秒，這是最有效避免胰島素漏液的方法 20%的患者針頭留置時間不足5秒。51%的患者針頭留置時間5-10秒胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying廢棄針頭的處置中國數(shù)據(jù)：66%的針頭在針帽回套后作為垃圾處理14%的針頭放置在為針頭準備的專門容器中12%的針頭未經(jīng)回套直接作為垃圾處理!所有國家數(shù)據(jù)：46%

10、的針頭在針帽回套后作為垃圾處理33%的針頭放置在為針頭準備的專門容器中4%的針頭未經(jīng)回套直接作為垃圾處理!胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying總結(jié)1. 腹部是首選的注射部位2. 許多患者過早的松開皮膚3. 僅25.6%的患者經(jīng)常和正確的檢查注射部位4. 49.6%的患者使用5mm針頭5. 僅22%的患者了解時間-部位規(guī)則胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying總結(jié)6. 近三分之一的患者有或曾有過皮下脂肪增生；在這些患者中，近20%的胰島素是注射在皮下脂肪增生中7. 多數(shù)患者重復(fù)使用針頭，其中一些重復(fù)很多次8. 有相當一部分的注射造成患者疼痛、出血、挫傷或胰島素漏液9. 患者在許多方面未得到適當

11、的宣教胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying影響胰島素作用的發(fā)揮胰島素注射技術(shù)對胰島素作用的影響注射技術(shù)影響胰島素劑量的準確Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injectedinsulin.Diabetes Metab 2005,31,7-13胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying“三位一體”，優(yōu)化胰島素治療保障糖尿病患者血糖有效達標糖尿病患者胰島素注射裝置胰島素胰島素注射技術(shù)胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying扣動扳機胰島素治療效果的實現(xiàn)胰島素注射技術(shù) 血糖控制目標越來越接近

12、正常 需要有效的胰島素的吸收和劑量的準確 胰島素制劑及其作用模式越來越接近生理 需要更準確的選擇注射部位，令胰島素發(fā)揮更穩(wěn)定和更實效 胰島素注射裝置及給藥模式越來越簡便接近無痛 需要提高患者治療的依從性胰島素注射后被患者吸收有效控制血糖胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying胰島素注射管理的意義3.將患者的不適感降到最低正確的胰島素注射管理： 2.盡可能減少注射的不良反應(yīng)1.確保準確劑量的胰島素被恰當吸收胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying1.正確的胰島素注射部位 3.正確的胰島素注射手法 2.正確的胰島素注射深度胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying手臂 9 mm 75 分鐘85%腹部 14

13、 mm 60分鐘 100%大腿 7 mm 90分鐘 70%15 mm75分鐘85%23 mm60分鐘100%14 mm90分鐘70%不同部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率女性男性 Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9手臂 9 mm 75 分鐘85%腹部 14 mm 60分鐘 100%胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying注射部位影響胰島素的吸收Koivisto VA, Felig P. Alterations in insulin absorption and in blood glucose control associated withvarying insuli

14、n injection sites in diabetic patients. Ann Intern Med, 1980, 92, 59-61.胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying胰島素注射部位的選擇- ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.優(yōu)先選擇腹部 .皮下組織層較厚.易捏起皮膚.胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易受溫度、運動影響.注射方便大腿.內(nèi)側(cè)有較多的血管神經(jīng)分布,注射應(yīng)避開大腿內(nèi)側(cè).需要捏起皮膚臀部（不方便）.臀部的皮下組織層厚.無須捏起皮膚Dia

15、bet Med. 1992 Apr;9(3):236-9Diabet Med. 1992 Dec;9(10):915-20.最不適合自我注射的部位是手臂.皮下組織較薄，易注射至肌肉層.自我注射時無法自己捏起皮膚.成人患者使用5mm針頭無需捏起皮膚可安全使用，或由醫(yī)護人員及家人協(xié)助注射胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying胰島素注射部位的選擇 Practical Diabetes International. 15, 6, 181-182,1998腹部短效胰島素或胰島素類似物理想的注射部位大腿或臀部中長效胰島素(例如睡前注射的中效胰島素)或長效胰島素類似物理想的注射部位如果存在脂肪增生、皮膚移植

16、或軀體殘障（如關(guān)節(jié)炎、癱瘓等）可選擇臀部代替大腿早晨腹部預(yù)混胰島素或胰島素類似物理想的注射部位為傍晚大腿或臀部Diabetes Care. 1984 Mar-Apr;7(2):188-99.Diabet Med. 1991 Jun;8(5):453-7. 胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying胰島素注射部位的輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換每次的注射點應(yīng)距離至少1 cm1，盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點注射點與注射點之間距離至少約1cm1.New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009. 胰島素注射技

17、術(shù)對血糖控制的影響ying胰島素注射部位的輪換左邊一周，右邊一周,部位對稱輪換注射部位的左右輪換一次左邊,一次右邊,部位對稱輪換胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying胰島素注射部位的輪換 不同注射部位間的輪換為確保胰島素吸收速度一致，防止血糖波動，每天注射的時間及同一時間點注射的區(qū)域應(yīng)相同。例如：醫(yī)生推薦您每天早晨的胰島素注射部位在腹部,那您就不要隨意更改至其它部位 Diabetes Care 1993;16: 1592-1597.胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying正確選擇胰島素注射的部位正確的胰島素注射手法正確的胰島素注射深度胰島素注射技術(shù)的三要素胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying胰

18、島素吸收的最佳組織 皮下組織理想吸收區(qū)域 人體吸收胰島素最穩(wěn)定的組織是皮下組織，所以正確的胰島素注射應(yīng)將胰島素注射到皮下組織。為確保胰島素吸收，需關(guān)注：注射位點及按時注射注射位點 皮下組織厚度針頭長度正確的注射方法肌肉注射會加速胰島素吸收，導致低血糖反應(yīng)。注射過程淺至真皮或表皮層會發(fā)生胰島素漏液甚至疼痛胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響yingVaag A et al. Variation in absorption of NPH insulin due to intramuscular Injection.Diabetes Care. 1990;13(1):74-76.注射過深達肌肉層將加快胰島

19、素的吸收11名胰島素依賴型糖尿病患者,測量NPH胰島素的消失率每位患者皮下注射和肌肉注射各測4次胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying皮下脂肪厚度影響注射深度 準確測定皮下脂肪組織分布，應(yīng)采用腰臀比(WHR)：WHR(腰臀比)=腰圍(cm)/臀圍(cm)正常值1：女性 WHR0.8 男性 WHR0.9不同部位的皮下脂肪厚度存在顯著的差異21.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南 20062.Bantle JP, Neal L, Frankamp LM. Effects of the anatomical region used for insulin injections on glycemia

20、in type I diabetes subjects. Diabetes Care. 1993;16(12):1592-7胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying皮下脂肪層厚度 mm胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響yingBMInMedian (mm)Range (mm)17.8-221264-922-263396-1226-3028117-1830-39.4181410-18結(jié)果：男性(n=91)體型較瘦的男性平均數(shù)值為6mm (意味著其中有一半的人小于該值)胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響yingBMInMedian (mm)Range (mm)17.6-221395-1322-2639117

21、-1626-30371510-2130-42.3142218-34結(jié)果：女性(n=103)體型較瘦的女性中有部分也小于6mm胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying注射位點: 皮下脂肪組織的中間區(qū)結(jié)果：正常吸收胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying注射位點：皮下組織的較深部位結(jié)果：該患者正常吸收，但對于較瘦者位置過深胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying注射位點：肌肉筋膜結(jié)果：可能引起注射痛，吸收不正常胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying注射位點：肌肉注射結(jié)果：可能引起注射痛，吸收過快胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導致血糖波動大增加疼痛感注射至表

22、皮層的危害可能導致注射部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及增強胰島素免疫反應(yīng) 選擇適當?shù)尼橆^長度確保安心注射Becton Dickinson Europe.1998Practical Diabetes international.2002:16;218-222胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying針頭長度的選擇 因體脂分布的不同及隨著年齡的增加皮膚厚度變薄，建議使用短的針頭！ Nursing Standard. 17, 34, 45-52. 5mm針頭對大多數(shù)糖尿病患者是安全的、痛苦小的選擇！胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響yingBD 31G5mm 超細超短型筆用針頭目前世界上最短的筆用針頭更安全

23、、更方便BD 31G5mm 針頭比 30G8mm 針頭 短38! 降低了注射至肌肉層的風險 注射更安全 注射時無需捏起皮膚 操作更簡便5mm不捏起皮膚使用 8mm 和 5mm針頭對照 皮下組織肌肉真皮層表皮層胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying正確選擇胰島素注射的部位正確的胰島素注射手法正確的胰島素注射深度胰島素注射技術(shù)的三要素胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying常規(guī)的胰島素注射方法正確選取注射器材清潔雙手正確選取注射部位，并給予消毒（從內(nèi)向外）輕捏皮膚，以4590角刺入注射完畢后等待10秒鐘拔針目前主張的注射方法為針與皮膚呈90角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減小注射角度。刺入皮膚與拔針

24、宜快，可減少疼痛胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying正確的捏皮方法保證皮下注射，避免誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法：用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層Diabetes Care. 1996 Dec;19(12):1434-6. Lawton, A practical guide to insulin injection,2000胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying使用BD31G x 5mm超細超短針頭可垂直進針，無需捏起皮膚使用其他長度的針頭，需要捏起皮膚，將針頭以90或45角，快速地插入皮下層進行注射胰島素注射的方法5mm 8mm12.7mm注射時

25、胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，避免過低的溫度造成注射時的不適感胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying胰島素注射的方法推注及拔出針頭.緩慢注射，確保推桿（注射器）或拇指按鈕（胰島素筆）已完全壓到底 1. 完成注射后，應(yīng)等待至少10秒后再將針頭拔出，以避免漏液現(xiàn)象的發(fā)生 1.注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射筆上取下，以免空氣或其它污物進入胰島素筆芯內(nèi)，也能防止藥物漏出，影響注射劑量的準確性1，2.應(yīng)避免注射部位的激烈運動。運動會加快胰島素的吸收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象 21. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009.

26、2. Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 53胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying使用前針頭可以重復(fù)使用嗎？重復(fù)使用后胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying1. 胰島素筆用針頭和注射器在韓國使用現(xiàn)狀調(diào)查2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.超過50%患者不認為重復(fù)使

27、用針頭有害韓國使用現(xiàn)狀調(diào)查顯示：不到50%的患者認為針頭重復(fù)使用有害胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying眾多患者在重復(fù)使用針頭2009年中國注射技術(shù)調(diào)查顯示，重復(fù)使用針頭大于2次的患者比例高達90%Chinese Injection Technology Study: Injectioning practices. To bepublished.1次2次2-10次胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying脂肪代謝障礙嚴重度重復(fù)使用針頭導致脂代謝障礙重復(fù)使用針頭和脂肪代謝障礙的關(guān)系研究研究背景：歐洲7國，1000名注射胰島素患者患者年齡平均471860%T1DM; 病史1511年BMI：26.55

28、.2胰島素每天用量： 48.8+23.5;3.3+1.2次/天 A1C平均：81.7研究主要結(jié)果： 脂肪組織障礙的患者比例： 30由患者自報；27由護士檢測發(fā)現(xiàn) 二者的相關(guān)性達70（P0.001)重復(fù)使用和脂肪代謝的關(guān)系針頭重復(fù)使用的次數(shù) 重復(fù)使用次數(shù)與脂肪組織障礙的嚴重成顯著相關(guān)性（右圖）Strauss,k,Ginsgerg BH and Gibney,M,(2000)Insulin injection technique in preparation胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying血糖控制不佳患者百分比注射針頭重復(fù)使用可導致血糖控制不佳重復(fù)使用針頭次數(shù)不能確定者：n=33P=n.s.P0.001胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響ying針頭重復(fù)使用的危害注射疼痛會造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導致注射部位流血,擦傷,增加了患者注射的疼痛感針頭折斷多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴重后果針管堵塞使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶,阻塞針管，阻礙下一次注射新的針頭重復(fù)使用后的針頭（高倍電子顯