臨床用藥的配伍禁PPT資料43頁(yè)課件

1、臨床用藥的配伍禁忌 內(nèi)容提要 一什么是藥物的配伍變化與配伍禁忌 二藥物配伍禁忌的類型 三注射液配伍變化 四臨床常見的配伍禁忌 五中藥注射劑配伍問(wèn)題 六輸液管的的配伍禁忌一什么是藥物的配伍變化與配伍禁忌： 在臨床工作中，醫(yī)師針對(duì)不同患者的癥狀和病情的需要，常常采用聯(lián)合用藥的方式，即: 將兩種以上的藥物配伍使用,尤其在惡性腫瘤、結(jié)核病及混合感染的治療中常采用聯(lián)合（配伍）用藥的方案，在高血壓及心功能不全的治療中也常需要選擇 23種藥物聯(lián)合（配伍）應(yīng)用。 藥物的配伍變化是指當(dāng)兩種或兩種以上藥物配伍使用時(shí)，由于各自的物理、化學(xué)和藥理性質(zhì)不盡相同而發(fā)生相互影響，引起物理化學(xué)上或藥理上的改變。這些配伍變化可

2、能是我們配伍使用的預(yù)期目的，也可能引起藥物治療作用的減弱或消失，甚至導(dǎo)致毒副作用的增強(qiáng)，影響治療效果甚至影響患者的用藥安全，這種配伍變化不是我們所期望的，所以將這種不利于治療、甚至是有害的配伍變化稱“配伍禁忌”。 小結(jié)： 將兩種或兩種以上藥物配伍使用時(shí)，既要考慮保持各藥物切實(shí)有效，又要防止發(fā)生配伍禁忌，以保證患者用藥安全有效。二藥物配伍禁忌的類型：1.物理性配伍禁忌：指不同的藥物混和后發(fā)生物理性質(zhì)的變化，如析出、分離、潮解或熔化等。在這種情況下，藥物的原來(lái)物理性狀不再存在，其療效也就受到影響。 2.化學(xué)性配伍禁忌：指不同的藥物混和時(shí)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，如產(chǎn)生氣體、沉淀、變色和液化，有時(shí)甚至發(fā)生爆炸、

3、燃燒等。此時(shí)藥物原來(lái)的化學(xué)性質(zhì)已經(jīng)改變，不再有治療疾病的作用。 3.療效性配伍禁忌：指同時(shí)配合應(yīng)用的藥物其藥效互相對(duì)抗，以致不能發(fā)揮預(yù)期的藥效。 當(dāng)同時(shí)配合使用多種藥物時(shí)，應(yīng)考慮每一種藥物的理化學(xué)性狀和藥理作用，避免發(fā)生藥物的配伍禁忌。三注射液配伍變化： 1. 輸液的配伍 輸液是特殊的注射劑，其特點(diǎn)是使用量大且直接滴注進(jìn)入血管，所以對(duì)濃度、澄明度、pH等質(zhì)量要求均很嚴(yán)格。一般單糖、鹽、高分子化合物溶液輸液都比較穩(wěn)定，常與其注它射液配伍。但有些輸液不適于與其他注射液配伍，如： （1）血液 血液成分復(fù)雜，與藥物的注射液混合后可能引起溶血、血細(xì)胞凝聚等現(xiàn)象。血液不透明，產(chǎn)生沉淀混濁時(shí)也不易觀察。 （

4、2）甘露醇 20%甘露醇注射液為一過(guò)飽和溶液，如加入某些藥物如氯化鉀、氯化鈉溶液，能引起甘露醇結(jié)晶析出。 （3）脂肪乳 這種制劑要求油的分散程度很細(xì)，油相粒子直徑在1m以下。這類制劑與其他注射液配伍應(yīng)十分慎重，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生乳劑的破裂等現(xiàn)象。（4）復(fù)方氨基酸注射液 2.注射液配伍變化的主要原因 （1）溶劑組成改變 如安定注射液含40%丙二醇、10%乙醇，當(dāng)與5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液配伍時(shí)容易析出沉淀。 （2）pH值改變 pH對(duì)藥物穩(wěn)定性影響極大，pH值改變會(huì)使藥物加速分解或產(chǎn)生沉淀。如青霉素類在近中性(PH=67)溶液中較為穩(wěn)定,酸性或堿性增強(qiáng),均可使之加速分解,

5、在堿性溶液中分解極快. （3）緩沖劑 某些藥物會(huì)在含有緩沖劑的注射液中或具有緩沖能力的弱酸溶液中析出沉淀，如5%硫噴妥鈉10ml加入生理鹽水中不發(fā)生變化，但加入到含乳酸鹽的葡萄糖注射液中則會(huì)析出沉淀。 （4）離子作用 有些離子能加速藥物的水解反應(yīng)。如乳酸根離子能加速氨芐青霉素和青霉素G的水解，在含乳酸鈉的復(fù)方氯化鈉輸液中氨芐青霉素4小時(shí)后損失20%. （5）直接反應(yīng) 某些藥物可直接與輸液中的一種成分反應(yīng)。如在中性或堿性下，四環(huán)素會(huì)與含鈣鹽的輸液形成螯合物而產(chǎn)生沉淀。 （6）鹽析作用 兩性霉素B注射液為膠體分散系統(tǒng)，只能加到5%葡萄糖注射液中靜滴，若加入到含大量電解質(zhì)的輸液中，會(huì)使膠體粒子凝聚而

6、產(chǎn)生沉淀。 （7）配合量 配合量的多少影響到濃度，藥物在一定濃度下才出現(xiàn)沉淀。如氨芐青霉素鈉1g、2g與5g，在室溫時(shí)5%葡萄糖注射液中的降解速度為5g2g1g. （8）混合的順序 藥物制劑配伍時(shí)的混合次序極為重要，可用改變混合順序的方法來(lái)克服某些藥物配伍時(shí)產(chǎn)生沉淀的現(xiàn)象。如氯霉素注射液（12.5%）以丙二醇與水為混合溶劑制成，每2ml含氯霉素250mg。氯霉素在水中溶解度僅為0.25%。若將2ml氯霉素注射液用100ml輸液稀釋后，再與另一種注射液混合不會(huì)產(chǎn)生沉淀，如果先混合，后稀釋則會(huì)形成沉淀且在短時(shí)間內(nèi)不易重新溶解。 （9）反應(yīng)時(shí)間 許多藥物在溶液中的反應(yīng)很慢，個(gè)別 注射液混合幾小時(shí)才出

7、現(xiàn)沉淀，所以在短時(shí)間內(nèi)使用是完全可以的。如磺胺嘧啶鈉注射液與葡萄糖輸液混合后，約在2小時(shí)左右出現(xiàn)沉淀。 （10）氧與二氧化碳的影響 有些藥物制備注射液時(shí)需在安瓿內(nèi)填充惰性氣體，以排除氧氣、防止藥物被氧化。有些藥物如苯妥英鈉、硫噴妥鈉注射液會(huì)因吸收空氣中的二氧化碳而使溶液的pH下降，析出沉淀。 （11）光敏感性 有些藥物對(duì)光敏感，如氟羅沙星、兩性霉素B、磺胺嘧啶鈉、四環(huán)素類等藥物,所以輸注時(shí)應(yīng)避光. （12）成分的純度 有些制劑在配伍時(shí)發(fā)生的異?，F(xiàn)象，并不是由于成分本身而是由于成分的純度不夠而引起的。例如氯化鈉原料中若含有微量的鈣鹽， 當(dāng)與2.5%枸櫞酸鈉注射液配合時(shí)往往產(chǎn)生枸櫞酸鈣的懸浮微粒而

8、沉淀。中藥注射液中未除盡的高分子雜質(zhì)與輸液配伍時(shí)可能出現(xiàn)混濁或沉淀。四臨床常見的配伍禁忌1、溶劑性質(zhì)變化引起不溶 某些藥物因難溶于水，制劑中含有有機(jī)溶劑，配液時(shí)必須特別注意，否則藥物因溶解度改變析出沉淀。例如： 尼莫地平難溶于水，其注射液中加有25%的乙醇和17%的聚乙二醇，因此應(yīng)緩慢加入充足的輸液中，且室溫不能太低，與乙醇不相溶的藥物不能配伍，配好后應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)沉淀析出。 氫化可的松在水中溶解度小，其注射液的溶 劑為乙醇-水等容混合液，也必須在稀釋時(shí)加以 注意。 氯霉素注射劑為乙醇-甘油溶液,稀釋需用足量溶劑(每支用100ml以上),并充分混勻,防止氯霉素析出。2、溶劑選擇不當(dāng)而引起不溶，

9、例如： 乳糖酸紅霉素，可溶于水，在0.9%氯化鈉溶液中相當(dāng)穩(wěn)定，但在0.9%氯化鈉液中溶解不良，如果用0.9%氯化鈉直接溶解藥物，則可生成膠狀物而不溶。如果將粉針溶于注射用水中，再加入至氯化鈉液中，則可順利溶解。 阿奇霉素的配制要求為：將本藥用適量注射用水充分溶解后，配制成100mg/ml的溶液，再加入250ml或500ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，最終配制成12mg/ml的靜脈滴注液。 有的注射用粉針都在配制配時(shí)需要用特殊的溶劑溶解，例如立止血需要用配備的溶劑溶解，溶解后進(jìn)一步稀釋。因此對(duì)這些藥物中配備的專用溶劑不要隨變丟棄，或擅自用其他溶劑替代。3、鹽析，例如： 氟羅沙星、

10、培氯沙星、依諾沙星為第三氟喹諾酮類藥物，是一種大分子化合物，遇強(qiáng)電解質(zhì)如氯化鈉、氯化鉀會(huì)發(fā)生同離子效應(yīng)析出沉淀，因而禁與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液合用。 甘露醇注射液為過(guò)飽和溶液，應(yīng)單獨(dú)滴注，如加入電解質(zhì)如氯化鉀、地塞米松，甘露醇被除數(shù)鹽析，產(chǎn)生結(jié)晶。4、酸堿度改變而引起藥物破壞、沉淀或變色 每種輸液都有規(guī)定的PH值范圍，對(duì)所加入的藥物的穩(wěn)定性都有一定影響。常用的溶媒有5%或10%葡萄糖注射液，PH值為3.25.5，0.9%氯化鈉注射液PH為3.55.5、葡萄糖氯化鈉注射液等,其PH為4.57.0。 例如：青霉素水溶液穩(wěn)定的PH值為6.06.5，用葡萄糖注射液配伍青霉素可加速青霉素的B-

11、內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)水解而使效價(jià)降低。青霉素類及其酶抑制劑中除苯唑西林等異噁唑青霉有耐酸性質(zhì)，在葡萄糖液中穩(wěn)定外，其余藥物不耐酸,在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解。應(yīng)用時(shí)最好用等滲氯化鈉注射液溶解和稀釋青霉素類。 氨芐西林、阿莫西林在葡萄糖注射液中不僅被葡萄糖 催化 水解，還能產(chǎn)生 聚合物，增加過(guò)敏反應(yīng)。因此此類藥物宜選用0.9%氯化鈉等中性注射液做溶媒。頭孢類的B-內(nèi)酰胺環(huán)較青霉素類穩(wěn)定，可與葡萄糖配伍，但實(shí)驗(yàn)也證明頭孢類與0.9%的氯化鈉10%GS. 再如奧美拉唑?yàn)槿鯄A性藥物，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，易分解變色，僅能與的.9%氯化鈉或的葡萄糖注射液液配伍，且在.9%的氯化鈉溶液中較葡萄糖穩(wěn)定。配制應(yīng)

12、注意0.9%氯化鈉及5%的葡萄糖的量應(yīng)為100ml，用500ml及250ml配制易發(fā)生變色，其原因不明確，有可能為奧美拉唑?qū)獠环€(wěn)定。 例如三磷酸腺苷二鈉注射液在PH值=811時(shí)穩(wěn)定，遇酸性物質(zhì)則會(huì)產(chǎn)生沉淀，維生素B6為水溶性鹽酸吡多辛，其PH值為34，兩藥混合后可能會(huì)因酸堿反應(yīng)產(chǎn)生沉淀，影響滴注。5、藥物之間氧化還原反應(yīng) 有些藥物本身是氧化劑，能和另外一些具有還原性的藥物一起作用，發(fā)生氧化還原反應(yīng)使藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)改變。維生素K類為一種弱氧化劑，若與還原劑維生素C配伍，則結(jié)構(gòu)可被還原，從而失去止血作用。6、鈣離子的沉淀反應(yīng) 鈣離子可與磷酸鹽、碳酸酸生成鈣沉淀，鈣離子除常用鈣鹽外，還存在于林格溶液

13、、乳酸鈉林格液、肝素鈣等藥物中。磷酸鹽存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷酸腺苷、二磷酸果糖及磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉（作為藥液中的緩沖成分）等藥物中，碳酸鹽存于部分藥物的輔料中。 例如頭孢他啶、頭孢孟多注射劑中含有碳酸鈉，與氯化鈣、葡萄糖酸鈣不能配伍，否則會(huì)生成沉淀。 再如頭孢哌酮、舒巴坦與林格液配伍時(shí)，必須先用滅菌注射用水溶解后再緩緩加入至林格液中，否則會(huì)產(chǎn)生乳白色沉淀。 頭孢曲松不穩(wěn)定與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀，因而不易與葡萄糖酸鈣、林格液、乳酸林格等含鈣溶液配伍。頭孢曲松與多種藥物存在配伍禁忌，易單獨(dú)使用。 果糖注射液屬于新一代不依賴胰島素的高能量營(yíng)養(yǎng)輸液，非常適用于糖尿病人。資料表明果

14、糖注射液與多種藥物配伍，其配伍禁忌類似于葡萄糖注射液。院內(nèi)常用注射劑間配伍禁忌氨甲苯酸：硫酸鎂針、呋塞米、尿激酶、甲強(qiáng)龍針。氨茶堿：胞磷膽堿、硫酸鎂針、西米替丁、輔酶A、維生素C、維生素B6、尿激酶、縮宮素、甲強(qiáng)龍針、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、門冬氨酸鉀鎂。奧美啦唑：硫酸鎂針、尿激酶。胞磷膽堿：氨茶堿針、維生素C、尿激酶、甲強(qiáng)龍針、葡萄糖酸鈣。地塞米松針：硫酸鎂針、鹽酸精氨酸、輔酶A、維生素B6、呋塞米、酚磺乙胺、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、肝素鈉。酚磺乙胺：輔酶A、尿激酶、肌苷、地塞米松針。呋塞米：西米替丁、甲氧氯普胺、維生素C、維生素B6、氨苯甲酸、尿激酶、地塞米松針、甲強(qiáng)龍針、肝素鈉。輔酶A：氨茶堿針

15、、消旋山莨菪堿、酚磺乙胺、肌苷、地塞米松針、葡萄糖酸鈣。肝素鈉：維生素C、呋塞米、尿激酶、地塞米松針、甲強(qiáng)龍針。肌苷：輔酶A、維生素C、維生素B6、消旋山莨菪堿、酚磺乙胺。甲強(qiáng)龍：胞磷膽堿、硫酸鎂針、氨茶堿針、維生素B6、呋塞米、氨苯甲酸、氯化鉀、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、肝素鈉。甲氧氯普胺：西米替丁、呋塞米、消旋山莨菪堿、葡萄糖酸鈣。雷尼替?。壕S生素K1。硫酸鎂：氨茶堿針、奧美拉唑、維生素K1、氨苯甲酸、地塞米松針、甲強(qiáng)龍針、氯化鈣、葡萄糖酸鈣。氯化鈣：硫酸鎂針、氨茶堿針、地塞米松針、甲強(qiáng)龍針。尿激酶：胞磷膽堿、氨茶堿針、奧美拉唑、呋塞米、維生素K1、氨苯甲酸、酚磺乙胺、肝素鈉。葡萄糖酸鈣：胞磷膽

16、堿、硫酸鎂針、氨茶堿針、甲氧氯普胺、輔酶A、維生素B6、地塞米松針、甲強(qiáng)龍針。維生素B6：氨茶堿針、呋塞米、肌苷、地塞米松針、甲強(qiáng)龍針、葡萄糖酸鈣。維生素C：胞磷膽堿、氨茶堿針、鹽酸精氨酸、呋塞米、維生素K1、肌苷、肝素鈉、胰島素針。維生素K1：硫酸鎂針、雷尼替丁、維生素C、尿激酶。西米替丁：氨茶堿針、甲氧氯普胺、呋塞米。消旋山莨菪堿：甲氧氯普胺、輔酶A、肌苷、。鹽酸精氨酸：維生素C、地塞米松針。五. 中藥注射劑配伍問(wèn)題 臨床上中西藥配伍治療的情況日益增多,但中西藥配伍仍無(wú)章可循,配伍不當(dāng)時(shí)有發(fā)生。中藥注射劑成分復(fù)雜，容易受pH等因素影響,而使溶解度下降或產(chǎn)生聚合物出現(xiàn)沉淀,甚至可能與其它成分

17、發(fā)生化學(xué)反應(yīng),使藥效降低。例如 雙黃連注射劑與丁胺卡那、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、妥布霉素配伍會(huì)有沉淀生成，與復(fù)方葡萄糖配伍會(huì)使含量降低，與維生素C配伍會(huì)發(fā)生化學(xué)變化，與青霉素配伍會(huì)增加青霉素過(guò)敏危險(xiǎn)。 另外，雙黃連注射劑與PH值低于4.0的5%或10%葡萄糖注射液配伍時(shí)，易產(chǎn)生黃芩苷析出。建議在使用時(shí)與氯化鈉注射液或PH4.0的5%或10%葡萄糖注射液配伍。 丹參注射液與維生素C注射液配伍后顏色加深、藥效降低、增多輸液反應(yīng)，與維生素B6、洛美沙星、會(huì)生成沉淀，與川芎嗪配伍會(huì)出配白色渾濁。與培氟沙星、氧氟沙星會(huì)生成淡黃色沉淀。與低分子右旋糖苷配伍會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)川芎嗪與青霉素配會(huì)生成沉淀，與

18、右旋糖苷配伍會(huì)有絮狀物生成。茵梔黃注射液與鹽水配伍后pH發(fā)生變化,顏色加深,藥效下降,微粒增加。葛根素與碳酸鈉配伍顏色變黃。清開靈注射液已確認(rèn)不能配伍使用的藥物有：硫酸慶大霉素、乳糖酸紅霉素、多巴胺、山梗菜堿等。 中藥注射劑中成分復(fù)雜，與其他藥物配伍，可能發(fā)生的反應(yīng)難以預(yù)測(cè)，合并用藥愈多發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)率也愈高。中藥注射液配伍時(shí)除了注意混合液外觀發(fā)生的物理化學(xué)變化外，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)雖然外觀無(wú)變化，但用儀器實(shí)測(cè)配伍后不溶性微粒增加。因此在靜滴中藥時(shí)應(yīng)按說(shuō)明書規(guī)定的劑量,采用規(guī)定的輸液載體,在輸液配伍時(shí)由于沒(méi)有足夠的研究文獻(xiàn)支持,宜單獨(dú)使用。用前須對(duì)光檢查,發(fā)現(xiàn)藥液混濁或變色時(shí)不能再用，滴應(yīng)緩慢靜滴,注意觀察有無(wú)頭暈、心慌、發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。 六. 輸液管的的配伍禁忌 對(duì)于藥物配伍禁忌，我們往往只注意到輸液瓶中藥物的配化禁忌，而忽略了換藥時(shí)輸液管中的配伍禁忌，一旦反生此種不良反應(yīng)會(huì)造成嚴(yán)重后果。 例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時(shí)，通過(guò)莫菲管加入氨溴索，輸液管中的藥物全部變?yōu)槿榘咨?。氨溴索頭不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松