醫(yī)學(xué)急性胰腺炎診治指南課件

1、急性胰腺炎診治指南有關(guān)急性胰腺炎的術(shù)語和定義 輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應(yīng)良好。Ranson評分 3，或APACHE-評分 30 kg/m2有一定危險性，40 kg/m2危險性更高 胸部：有無胸腔積液 增強CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良 APACHE評分：是否8 是否存在器官衰竭 24小時評估 臨床評估 Glasgow評分 CRP150 ml/L 有否器官衰竭 48小時評估 臨床評估 Glasgow評分 CRP 有否器官衰竭 急性胰腺炎處理原則 目前國內(nèi)

2、外趨于統(tǒng)一策略概括為： 早期，采取以器官功能維護(hù)為中心的非 手術(shù)治療。無菌性壞死盡量采取非手術(shù) 治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術(shù)治療，發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù) 目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥 內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低

3、作為開放飲食的必要條件。補液 （液體復(fù)蘇） 補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量 應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素 鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹 。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，但在國外大規(guī)模臨床試驗中并未證實療效。僅作特殊治療，不做標(biāo)準(zhǔn)。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主

4、張在重癥急性胰腺炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等制劑。 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等 抗生素應(yīng)用對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)

5、藥敏選用抗生素。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7 14 d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。營養(yǎng)支持 輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP患者需要的熱量為8 000 10 000 kJ/d，

6、50% 60%來自糖，15% 20%來自蛋白，20% 30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20 30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100 ml/h。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。預(yù)防和治療腸道衰竭 對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生

7、態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。 中醫(yī)中藥 單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。 急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療 推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù) EST。 手術(shù)治療 20 0 2年國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會制定了外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議。指導(dǎo)建議共11條,1

8、0條是B級,1條A級。(1)輕型胰腺炎不是外科治療的指征(B級) (2 )對CT證實的壞死性胰腺炎應(yīng)用預(yù)防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A級) (3)對有感染表現(xiàn)的病人作細(xì)針穿刺加細(xì)菌學(xué)檢驗,區(qū)分無菌性和感染性壞死(B級) (4)有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流的指征(B級)(5 )無菌性胰腺壞死(FNAB陰性)的病人應(yīng)采用保守療法,僅對一些特殊病例行手術(shù)治療(B級) (6 )除非有特定指征,在發(fā)病后14天內(nèi)對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術(shù)（7）手術(shù)和其他干預(yù)手段應(yīng)盡量有利于臟器的保護(hù)，包括壞死組織的清除于術(shù)后持續(xù)腹膜后引流相結(jié)合，充分清除壞死組織和滲液

9、（B級）（8）為預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)應(yīng)行膽囊切除術(shù)（B級）（9）輕型膽源性胰腺炎一旦恢復(fù)就立即行膽囊切除術(shù)(B級)（10）重型胰腺炎應(yīng)在炎癥控制良好、病人恢復(fù)后在行膽囊切除術(shù)(B級)（11）對不宜手術(shù)切除膽囊的膽源性胰腺炎病人可以行內(nèi)鏡下十二腸乳頭肌切開預(yù)防復(fù)發(fā)，但理論上，這有導(dǎo)致壞死組織感染的危險并發(fā)癥的處理 ARDS是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管

10、內(nèi)凝血(DIC)時應(yīng)使用肝素。急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑 6 cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證。急性胰腺炎臨床處理流程圖 南京軍區(qū)總院SAP治療探索1 液體復(fù)蘇補償丟失液體量每日生理需要量高熱，禁食，其他失血，術(shù)中補液量的代謝滲出，引流2 持續(xù)大量血液濾過治療SAP 對控制炎癥反應(yīng)，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)，預(yù)防MODS起重要作用3 胰周持續(xù)負(fù)壓沖洗引流方法4 胰周膿腫治療（CT引導(dǎo)，經(jīng)皮穿刺，手術(shù)治療 ）5 腸內(nèi)

11、營養(yǎng)；強調(diào)早期，經(jīng)鼻胃腸管（空腸喂養(yǎng)管）減少胰液分泌，降低炎癥反應(yīng)，降低胰周感染率，減少TPN時間。6 鼻膽管引流。早期放置，緩解病情。膽管梗阻病人避免了早期手術(shù)。7 適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機。有感染癥狀及體征的感染性胰腺炎壞死及確定的感染性壞死和發(fā)生直接源于感染性壞死的并發(fā)癥是手術(shù)治療的指征。一般認(rèn)為3-4周是壞死組織清除術(shù)的最佳時機。（切除范圍盡量小）謝謝！1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細(xì)胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。 1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infe

12、ctious hepatitis）稱為甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）稱為乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。 我國經(jīng)濟和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進(jìn)展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著三因極一病證方論一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生

13、”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的醫(yī)學(xué)綱目和王肯堂的證治準(zhǔn)繩，清代吳謙等編著的醫(yī)宗金鑒和陳夢雷主編的古今圖書集成醫(yī)部全錄等。王清任著醫(yī)林改錯，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著溫疫論，葉天士著溫?zé)岵∑?，吳鞠通著溫病條辨等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566

14、丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的本草綱目，總結(jié)了16世紀(jì)以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結(jié)合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系

15、之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機遇，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認(rèn)識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的信息能量物質(zhì)的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中

16、醫(yī)三個哲學(xué)觀新提出的第三哲學(xué)觀：相似觀分形論等。 還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進(jìn)展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無明顯癥狀，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實驗室檢查看，有貧血和中性白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞容積測定（MCV）大于95FL,血清膽紅素增高，可達(dá)17.1m