浙江省老年人健康監(jiān)測

1、 - 2 - - 5 -浙江省老年人健康監(jiān)測調(diào)查方案浙江省疾病預(yù)防控制中心制定浙江省統(tǒng)計局批準2021年7月楷體三號本調(diào)查方案根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法的有關(guān)規(guī)定制定中華人民共和國統(tǒng)計法第七條規(guī)定：國家機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個體工商戶和個人等統(tǒng)計調(diào)查對象，必須依照本法和國家有關(guān)規(guī)定，真實、準確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計資料。中華人民共和國統(tǒng)計法第九條規(guī)定：統(tǒng)計機構(gòu)和統(tǒng)計人員對在統(tǒng)計工作中知悉的國家秘密、商業(yè)秘密和個人信息，應(yīng)當(dāng)予以保密。中華人民共和國統(tǒng)計法第十五條規(guī)定：統(tǒng)計調(diào)查表應(yīng)當(dāng)標明表號、制定機關(guān)、批準或者備案文號、

2、有效期限等標志。對未標明前款規(guī)定的標志或者超過有效期限的統(tǒng)計調(diào)查表，統(tǒng)計調(diào)查對象有權(quán)拒絕填報；縣級以上人民政府統(tǒng)計機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法責(zé)令停止有關(guān)統(tǒng)計調(diào)查活動。本調(diào)查方案由浙江省疾病預(yù)防控制中心負責(zé)解釋目 錄一、總說明04二、調(diào)查表式061.浙江省老年人健康監(jiān)測調(diào)查問卷072.浙江省老年人健康監(jiān)測癡呆診斷問卷153.浙江省老年人健康監(jiān)測對象遷居和死亡情況一覽表224.浙江省老年人健康監(jiān)測對象就診記錄一覽表23一、總說明(一)監(jiān)測目的建立浙江省老年人群健康動態(tài)數(shù)據(jù)庫，為后續(xù)其他相關(guān)監(jiān)測項目的實施及深入研究奠定基礎(chǔ)；及時發(fā)現(xiàn)浙江省老年人群健康狀況分布的變化及特征，了解老年人群的主要健康問題；掌握浙江省老年

3、人群重點健康問題的影響因素、發(fā)生機制和演變規(guī)律，為制定老年人健康管理策略提供科學(xué)依據(jù)。(二)監(jiān)測范圍1.監(jiān)測點全省設(shè)立12個監(jiān)測點，分別為：杭州市濱江區(qū)、寧波市奉化區(qū)、溫州市蒼南縣、嘉興市桐鄉(xiāng)市、嘉興市海鹽縣、湖州市南潯區(qū)、紹興市越城區(qū)、衢州市常山縣、舟山市普陀區(qū)、臺州市玉環(huán)市、麗水市景寧縣、義烏市。2.監(jiān)測對象各監(jiān)測點在首次調(diào)查時納入年齡60周歲的戶籍常住居民（本年度調(diào)查開始前12個月內(nèi)在本地累計居住時間6個月的戶籍居民）至少1500人。納入對象將定期、持續(xù)地開展監(jiān)測。每年新滿60周歲和60周歲但既往未納入監(jiān)測的戶籍常住居民均應(yīng)作為新納入對象納入監(jiān)測。溫州市蒼南縣監(jiān)測對象的年齡放寬至18周歲

4、。(三)調(diào)查內(nèi)容以3年為一個監(jiān)測周期持續(xù)開展：其中1年為全面調(diào)查，即對所有監(jiān)測對象開展現(xiàn)場調(diào)查和信息采集；另2年為隊列維護，僅對新納入對象開展現(xiàn)場調(diào)查，對所有監(jiān)測對象開展信息采集。因為各監(jiān)測點進入隊列的時間各異，每年均有3-4個監(jiān)測點開展全面調(diào)查，其余監(jiān)測點開展隊列維護。各監(jiān)測點數(shù)據(jù)于每年10月底上報至省疾控中心。1.現(xiàn)場調(diào)查1.1 問卷調(diào)查：利用平板電腦的面訪軟件開展調(diào)查，內(nèi)容包括一般人口學(xué)信息、患病和服藥情況、吸煙/飲酒/體力活動、飲食及飲茶習(xí)慣、衰弱測評、抑郁癥狀及健康自評、自理能力測評、認知功能評價等。認知功能評價結(jié)果為異常者還要開展癡呆診斷調(diào)查。1.2體格檢查：測量身高、體重、腰圍、

5、臀圍、血壓、心率、人體成分、握力和步速等指標。身高、體重、人體成分和步速測1次，腰圍、臀圍、血壓和心率測2次，握力測3次。要求臀圍、腰圍兩次測量相差不超過2cm，血壓兩次測量相差不超過10mmHg。2.信息采集每年各監(jiān)測點均需對所有監(jiān)測對象進行信息追蹤，確認戶籍地、常住地、聯(lián)系方式等變化情況及是否死亡，并收集因病就診記錄，填寫遷居和死亡情況一覽表、就診記錄一覽表并上報至省疾控中心。(四)數(shù)據(jù)報送各監(jiān)測點平板電腦中的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)定期通過在線上傳方式上傳至省疾控中心。實際調(diào)查對象名單、遷居和死亡情況一覽表、就診記錄一覽表等通過安全的信息報送方式上報至省疾控中心。(五)組織實施省疾控中心負責(zé)統(tǒng)一組織

6、實施；各市級疾控中心協(xié)調(diào)本地區(qū)工作；各縣（市、區(qū)）疾控中心負責(zé)落實調(diào)查工作。(六)統(tǒng)計資料公布調(diào)查結(jié)果定期向各監(jiān)測點反饋公開。(七)數(shù)據(jù)共享可與衛(wèi)生健康行政部門共享。浙江省老年人健康監(jiān)測現(xiàn)場導(dǎo)引單一、知情同意您好！目前浙江省疾控中心正在開展一項針對我省老年人群疾病及健康的監(jiān)測項目，監(jiān)測結(jié)果將為促進老年人群健康提供重要參考依據(jù)。您所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道被確定為監(jiān)測地區(qū)，且由于您的年齡達到60周歲，符合“老年人”的定義，所以被確定為本次監(jiān)測對象。我們會以問卷調(diào)查的方式向您詢問一些健康及行為相關(guān)問題，開展身高、體重、血壓、心率、腰圍、臀圍、人體成分、握力、步速等體格測量。所有檢測均不收取任何費用。您的個人

7、信息不會提供給第三方，也不會用于任何商業(yè)和營利性行為。如您同意配合我們的調(diào)查，請在下面簽名確認，非常感謝您的參與！簽名(或拇指印)：_二、信息登記1 姓 名2 身份證號3 調(diào)查編號5 問卷類型 常規(guī)問卷 診斷問卷6 對象類型 新納入 隨訪三、體格檢查身高(cm)體重(Kg)第一次握力(kg)第二次握力(kg)第三次握力(kg)6米步行測試用時(秒)第一次腰圍(cm)第二次腰圍(cm)第一次臀圍(cm)第二次臀圍(cm)第一次收縮壓/舒張壓(mm Hg)第二次收縮壓/舒張壓(mm Hg)第一次心率(次/分鐘)第二次心率(次/分鐘)是否完成人體成分測量是 否（請注明原因_）工作人員簽名根據(jù)中華人民

8、共和國統(tǒng)計法第三章第二十五條規(guī)定：“統(tǒng)計調(diào)查中獲得的能夠識別或者推斷單個統(tǒng)計調(diào)查對象身份的資料，任何單位和個人不得對外提供、泄露，不得用于統(tǒng)計以外的目的?！闭憬±夏耆私】当O(jiān)測調(diào)查問卷表 號：ZJCDC監(jiān)1-1 制定機關(guān)：浙江省疾病預(yù)防控制中心批準機關(guān)：浙江省統(tǒng)計局 批準文號：浙統(tǒng)制202126 號有效期至：2023年12月調(diào)查對象編號： 姓 名： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 縣(市/區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道) 行政村(社區(qū)) 自然村(小區(qū)) (詳細地址)調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查員簽名： 審核日期： 年 月 日 質(zhì)控員簽名： 第一部分 一般情況備注：標記“*”的條目僅新納入對象作答A1 性別*：男 女

9、A2 民族*：漢族 畬族 苗族 回族 其它_A3 出生地*：_ 省 _ 市 _ 縣/區(qū)_鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道A4身份證號碼：A5 受教育程度*：文盲及半文盲(從未上過學(xué)) 小學(xué) 初中高中/技校/中專 大學(xué)?？萍耙陨?不詳A6 婚姻狀況您當(dāng)前的婚姻情況從未結(jié)婚 已婚 喪偶 離婚A7家庭情況A7.1 與您常住的有_個人(不包括本人,一年中至少有6個月住一起)A7.2 您是否有子女(指目前健在的子女,包括養(yǎng)子女)？是，有_個子女 否A7.3 您家的生活在當(dāng)?shù)乇容^起來屬于*：很富裕 比較富裕 一般 比較困難 很困難A8工作狀況A8.1 您現(xiàn)在工作嗎?(以盈利為目的的勞動)在工作(包括種地/手工/打魚等) 已退休

10、,退休年齡_歲 從未工作A8.2 您現(xiàn)在或以前的職業(yè)是(如已退休，請?zhí)峁┕ぷ鲿r間最長的一份職業(yè))*：農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員 工人 工程技術(shù)人員醫(yī)生教師行政辦公人員安全保衛(wèi)消防人員 商人餐飲服務(wù)人員社會服務(wù)人員企業(yè)管理人員部門經(jīng)理 其他(請注明)_A9 社會支持A9.1 通常和您一起吃飯的有_個人(不包括本人)，他們都是誰？(多選題)自己一個人 配偶 子女(包括兒媳和女婿) 孫子女(包括外孫子女) 敬老院養(yǎng)老院的同伴 其它人：_A9.2 您經(jīng)常聯(lián)系和走動的親戚/朋友的人數(shù)有幾個？一個也沒有 1-3個 4-10個 10個以上A9.3 您平時參加集體活動嗎？(街道村委會宗教組織興趣小組等組織的活動)從

11、不參加 偶爾參加 經(jīng)常參加A10睡眠質(zhì)量A10.1 最近一年，您的睡眠質(zhì)量如何？一直不好(平均一周超過4天不好) 經(jīng)常不好(平均一周1-4天不好) 偶爾不好(平均一月1-3天不好) 每天都很好(平均一月少于1天不好)A10.2 您每天晚上大約睡_小時。A10.3 最近一年，您有沒有通過服用安眠藥物來促進睡眠？從來未服用 近一年未服用，但以前有 有服用A10.4 最近一年，您午休嗎？ 不午休或偶爾午休(女性跳至A12，男性跳至B1) 一年當(dāng)中在特定幾個月里午休(農(nóng)忙或夏季等),其他時間一般不午休(同上) 一年中每個月都午休A10.5 您午休的睡眠質(zhì)量如何？很好 良好 一般 不好 很不好A12 月

12、經(jīng)及生育史(僅詢問女性，男性跳至第二部分)*A12.1 您月經(jīng)初潮的年齡是： 歲A12.2 您是否絕經(jīng)？已絕經(jīng)，絕經(jīng)年齡是_ 歲 尚未絕經(jīng)(跳至A12.4)A12.3 您絕經(jīng)的原因是什么？自然絕經(jīng) 卵巢切除 子宮內(nèi)膜/子宮切除 其他_A12.4 您是否曾經(jīng)會痛經(jīng)？是 否A12.5 您是否懷孕過？是，您懷第一胎的年齡是_ 歲 否(跳至A12.11)A12.6 您一生懷孕次數(shù)：_次，生_胎(活產(chǎn)次數(shù))，共生育了_個孩子。(舉例：雙胞胎為1胎生育2個孩子；注意死胎不算)A12.7 您生第一胎時的年齡是_ 歲，生最后一胎時的年齡是_ 歲。A12.9 您是否流產(chǎn)過？是，總流產(chǎn)次數(shù)_次，其中人工流產(chǎn)次數(shù)_

13、次 否A12.9 您是否母乳喂養(yǎng)過孩子？是，您第一次母乳喂養(yǎng)的年齡是_歲 否(跳至A12.11)A12.10 對您母乳喂養(yǎng)過的所有孩子，您進行母乳喂養(yǎng)的累計時間是：_ 月A12.11 您是否接受過節(jié)育手術(shù)？是 否(跳至第二部分)第二部分 患病和服藥情況B1 您目前是否患有如下疾病(經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)確診的疾病)：疾病名稱患病情況父母/兄弟姐妹患病情況*B1.1 高血壓有，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.2 糖尿病有，為_型(1型2型其他)，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.3 高血脂有，確診年齡_歲 無有 無 不詳B2 您最近半個月有沒有服用過下列藥物？(多選題)降壓藥 抗抑郁、抗焦慮等精神類藥

14、物 口服降糖藥 胰島素 降血脂藥 安眠藥 治療哮喘藥 止咳藥 激素類藥 溶栓劑 阿司匹林類 其它： 未服用第三部分 吸煙、飲酒及體力活動C1 吸煙情況C1.1您現(xiàn)在是否吸煙？(每天至少1支，連續(xù)或累計超過6個月)從不吸煙(跳至C2)吸煙C1.2 您開始規(guī)律吸煙的年齡是： 歲C1.3 開始吸煙后，您中間有沒有暫停過吸煙？有，累計暫停吸煙 _月(跳至C1.8) 無(跳至C1.8)已戒煙C1.4 您開始規(guī)律吸煙的年齡是_歲C1.5 您戒煙的年齡是_歲C1.6 您從開始吸煙到戒煙的過程中，有沒有暫停過吸煙？有，累計暫停吸煙 _月(繼續(xù)提問C1.8) 無(繼續(xù)提問C1.8) C1.7 您現(xiàn)在或以前吸煙的

15、種類、每周吸煙天數(shù)和每天吸煙量如何？(可多選) 機制卷煙，每周吸 _ 天，吸煙的那幾天平均每天吸_ 支 手卷煙/煙斗，每周吸_天，吸煙的那幾天平均每天吸_ 支 其他，具體類型_C2被動吸煙C2.1 家庭內(nèi)或公共場所被動吸煙情況： C2.1.1 最近一年，與您同住或同辦公室有沒有人吸煙？ 有 最近一年沒有，但是以前有 從來沒有(跳至C2.2) C2.1.2 您現(xiàn)在或以前通常會吸入他們吸煙吐出的煙霧嗎？(被動吸煙，這種情況發(fā)生的頻率平均每周少于1天，則選“不會”) 會 不會(跳至C2.2) C2.1.3 您通常平均每周有幾天被動吸煙？_天 C2.1.4 您在有被動吸煙的那幾天里，平均每天被動吸煙的

16、時間_分鐘 C2.1.5 您這樣的狀態(tài)持續(xù)了多少年?_ 年C3飲酒情況C3.1 您喝酒嗎？從不喝酒 (跳至C4)已戒酒C3.2 您以前大概多長時間喝一次酒？一年中只在特定幾個月里喝，其他時間一般不喝酒(跳至C4)一年中每個月都喝，但頻率小于每周1次(跳至C4)一年中每個月都喝，基本上每周至少喝一次酒C3.3 您喝酒喝了多少年？_年C3.4 您戒酒多少年了？_年飲酒C3.5 最近一年，您大概多長時間喝一次酒？一年當(dāng)中在特定幾個月里喝，其他時間一般不喝酒(跳至C4)一年中每個月都喝，但頻率少于每周1次(跳至C4)一年中每個月都喝，基本上每周至少喝一次酒C3.6 您大約從幾歲開始養(yǎng)成喝酒的習(xí)慣？ _

17、 歲C3.7 您現(xiàn)在或以前喝酒的種類是什么？(可多選)白酒(低度，40度以下) 白酒(低度，40度以上) 啤酒 黃酒 紅酒 其他C4體力活動C4.1 體育鍛煉情況(公用部分，主觀上以提高身體素質(zhì)為目的所采取的運動手段) C4.1.1 最近一年，您業(yè)余時間參加體育鍛煉嗎？ 是 否(跳至C4.2) C4.1.2 您最常用的鍛煉方式是哪一種？(單選題) 散步/太極拳/氣功 快走/秧歌 長跑/健美操 廣場舞 游泳 球類運動(籃球、乒乓球等) 其他_ C4.1.3 您平均每周有幾天參加體育鍛煉？ _天 C4.1.4 在您參加體育鍛煉的那幾天，平均每天鍛煉 _分鐘C5 您平均每天看電視/書報或編織等靜坐的

18、時間有多長？_小時(不包括打麻將、打牌)C6 您平均每天做各類家務(wù)活(包括帶小孩)累計時間有 _小時(不做家務(wù)則填0)第四部分 飲食、飲茶習(xí)慣D1 過去一年里，您自己吃下列食物的平均頻率：食物名稱頻率(選擇一列填入食用的次數(shù))每天幾次每周幾次每月幾次不吃D1.1 大米、小麥面粉及其制品D1.2 新鮮蔬菜D1.3 水果D1.4 肉類D1.5 蛋類及其制品(雞鴨鵝蛋、皮蛋等)D1.6 豆類及其制品(豆腐、豆?jié){等)D1.7 奶及奶制品D1.8 主要的食用油種類是(多選題)：菜籽油 動物油(豬油等) 調(diào)和油 花生油 大豆油 其他_ 不清楚D1.9 食鹽種類(多選題)：加碘鹽 非加碘鹽 海鹽(粗鹽) 其

19、他_ 不清楚D2 飲茶情況D2.1 最近一年，您喝茶嗎？不喝茶(跳至D3)喝茶D2.2 最近一年，您大概多長時間喝一次茶？只在特殊場合偶爾喝(如節(jié)假日或做客時)(跳至D3)一年中只在特定幾個月里喝茶(農(nóng)忙或夏季等)，其他時間一般不喝(跳至D3)一年中每個月都喝，但頻率少于每周1次(跳至D3)一年中每個月都喝，基本上每周都喝D2.3 您大約從幾歲開始養(yǎng)成喝茶的習(xí)慣？_ 歲D2.4 您現(xiàn)在的飲茶種類、頻率以及飲茶量分別是什么？(可多選)綠茶:平均每周有_天飲茶,每天飲 _ 杯(1杯=250ml)紅茶:平均每周有_天飲茶,每天飲 _ 杯(1杯=250ml)花茶:平均每周有_天飲茶,每天飲 _ 杯(1

20、杯=250ml)其他：具體名稱_D2.5 您通常是喜歡濃茶還是清淡的茶？ 濃茶 適度 清淡D2.6 您通常喜歡喝熱茶、溫茶還是常溫茶？ 熱茶 溫茶 常溫茶D3 您每天喝水_杯(指白開水、純凈水、自來水等純水，一杯=250毫升)D4 營養(yǎng)素補充D4.1 過去一年里，您是否規(guī)律口服維生素、鈣片或其它微量元素補充劑？是 否(跳至第五部分)D4.2 您經(jīng)常服用的這類藥物及頻率是什么？(可多選)鈣片(每周 天) 維生素及微量元素復(fù)合片劑(善存、21金維他等)(每周 天)鐵劑(每周 天) 其他 _(品牌名)(每周 天)第五部分 衰弱測評項目是否1、過去4周大部分時間或所有時間感到疲乏2、在不用任何輔助工具

21、及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬一層樓梯有困難3、在不用任何輔助工具及不用他人幫助的情況下，走完1個街區(qū)（100m）較困難4、醫(yī)生曾告訴你存在5種以上如下疾病：高血壓、糖尿病、急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤（微小皮膚癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病、心絞痛等5、一年或更短時間內(nèi)出現(xiàn)體重下降5%第六部分 抑郁癥狀及健康自評E1 以100分代表您心目中最滿意的健康狀態(tài)，您給自己打 分。E2 (在過去兩周的時間里，您是否被下列這些問題所困擾？調(diào)查員注意：請在相應(yīng)位置畫“”)根本沒有小于一周超過一周幾乎每天E2.1 做任何事都覺得沉悶或者根本不想做任何事E2.2 情緒低

22、落、抑郁或絕望E2.3 難于入睡，半夜會醒，或相反，睡覺時間過多E2.4 覺得疲倦或沒有活力E2.5 胃口極差或飲食過量E2.6 不喜歡自己對自己失望或有負家人期望E2.7 難于集中精神做事，例如看報紙或看電視E2.8 其他人反映您行動或說話遲緩；或者相反，您比平?；顒痈嘧⒉话病⑼２幌聛鞥2.9 想到自己最好去死，或者自殘第七部分 自理能力測評 評估事項程度等級1、大 便-失禁或昏迷偶有失禁(每周1次)控制2、小 便-失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿偶有失禁(每24小時1次)控制3、修 飾-需要幫助自理4、用 廁-依賴他人需部分幫助自理5、吃 飯-較大或完全依賴需部分幫助全面自理6、移 動完全依賴

23、 需大量幫助,能坐需少量幫助自理7、活 動不能步行在輪椅上能獨立行動需1人幫助步行獨立步行8、穿 衣-依賴他人需他人協(xié)助自理9、上下樓梯-不能需幫助獨立上下樓梯10、洗 澡-依賴自理第八部分 認知功能評價分數(shù)項目5( )1、時間定向力(日期和星期差一天可算正確，月、日可以記陰歷)問：今天是哪一年： ，季節(jié)： ，月份： ，日期： ，星期幾： 。5( )2、地點定向力問：我們現(xiàn)在在哪里？國家： ，縣區(qū)： ，鄉(xiāng)鎮(zhèn)： ，場所： ，第幾樓： 。3( )3、即刻回憶 記錄三個詞說：仔細聽，我要說三個詞，請在我說完后重復(fù)。準備好了嗎？三個詞是皮球(停1秒鐘)，紅旗(停1秒鐘)，大樹(停1秒鐘)。請馬上重復(fù)這

24、三個詞是什么？ ( )( ) ( ) 5( )4、注意力與計算力(如減錯，則以錯誤的數(shù)字再減7，如回答正確也算對)問：從100減去7，順序往下減，直到我喊停，100減7等于？( )，繼續(xù)：( )，( )，( )，( )。3( )5、回憶三個詞問：我剛才讓您記住的三個詞是什么？每個正確加一分。( )，( ), ( )。2( )6、命名問：這是什么？(展示筆)( )，(展示手機)( )。1( )7、語言重復(fù)(調(diào)查員只能說一次，正確無誤復(fù)述給1分，可用方言)說：我現(xiàn)在讓您重復(fù)我說的話。準備好了嗎？“瑞雪兆豐年”或“說話不要拐彎抹角” 您說一遍3( )8、理解力(下列三個動作各記一分)說：仔細聽并按照

25、我說的做。左手拿著這張紙，把它對折，把它放在您的右腿上。1( )9、閱讀(文盲此題不做，請調(diào)查員記0分)說：讀下面的句子，并照做。句子：閉上眼睛。1( )10、寫(句子應(yīng)有主語和謂語，必須有意義，能被人理解。文盲此題不做，記0分)說:請您隨便寫一個句子。1( )11、畫畫(五邊形輪廓清晰，兩圖形有交疊，且交疊部分形狀為四邊形)說：照下圖畫。調(diào)查到此結(jié)束，謝謝您的配合！浙江省老年人健康監(jiān)測癡呆診斷問卷表 號：ZJCDC監(jiān)1-2 制定機關(guān)：浙江省疾病預(yù)防控制中心批準機關(guān)：浙江省統(tǒng)計局 批準文號：浙統(tǒng)制202126 號有效期至：2023年12月姓 名： 聯(lián)系電話： 調(diào)查編號：身份證號：調(diào)查日期： 年

26、 月 日 調(diào)查員簽名： 審核日期： 年 月 日 質(zhì)控員簽名： - 25 -第一部分 ADAS-Cog量表A1 單詞回憶指導(dǎo)語：我現(xiàn)在給您出示一些單詞（每個詞出示2秒），請您盡可能記住。然后請您回憶這些單詞，并告訴我能記住的單詞。注：如受試者為文盲，請讀給他聽過程記錄（能回憶，未能回憶）第1次測試第2次測試第3次測試 家庭 硬幣 鐵路 兒童 軍隊 旗子 皮膚 圖書館 麥子 海洋 皮膚 兒童 家庭 軍隊 硬幣 鐵路 麥子 旗子 圖書館 海洋 鐵路 兒童 硬幣 旗子 皮膚 圖書館 海洋 麥子 家庭 軍隊未能回憶的單詞總數(shù) 未能回憶的單詞總數(shù) 未能回憶的單詞總數(shù) 評分標準：得分為三次試驗中未能回憶的單

27、詞數(shù)的平均數(shù)得分： （總分10分）A2 命名物品和手指指導(dǎo)語：我給您看些物品及利用您的手指，請您說出它的名稱。過程記錄（正確，錯誤） 花 椅子 哨子 鉛筆 毽子 假面具 剪刀 梳子 錢夾 二胡 聽診器 鉗子 拇指 食指 中指 小手指 無名指評分標準：0分= 0-2項命名錯誤 1分= 3-5項命名錯誤2分= 6-8項命名錯誤 3分= 9-11項命名錯誤4分=12-14項命名錯誤 5分=15-17項命名錯誤得分： （總分5分）A3 執(zhí)行命令指導(dǎo)語：下面請您做幾個動作，請按我的指令去做。過程記錄（正確，錯誤） 握拳 指天花板，然后指向地面 將鉛筆放在卡片的上面，然后將其放回去 把手表放在鉛筆的另一邊

28、，并且把卡片翻過來 用兩個手指在每一邊肩膀上拍兩下，同時要一直閉著眼睛評分標準：0分= 無指令錯誤 1分= 1項指令錯誤 2分= 2項指令錯誤3分= 3項指令錯誤 4分= 4項指令錯誤 5分= 5項指令錯誤得分： （總分5分）A4 畫圖指導(dǎo)語：這有幾幅圖。請您試著在下方空白處再畫一幅，盡可能畫得一樣。評分標準：0分= 全部正確 1分= 1幅錯誤 2分= 2幅錯誤3分= 3幅錯誤 4分= 4幅錯誤5分= 未作圖；或在圖上描；或只有部分圖形；或用文字代替得分： （總分5分）圖1圖2圖3圖4繪圖處：A5 習(xí)慣性動作指導(dǎo)語：這是一封信，請將這張紙折疊起來，以便能裝進信封。然后把紙放進信封內(nèi)，再將信封封

29、口。在信封上寫上您的地址，然后告訴我郵票貼在哪兒。注：如受試者為文盲，請讓他指出寫地址的位置過程記錄（正確，錯誤） 疊信 將信放進信封內(nèi) 將信封封口 在信封上寫地址 在貼郵票處作標記評分標準：每1步操作困難或操作錯誤計1分得分： （總分5分）A6 定向力問受試者問題。過程記錄（正確，錯誤） 姓名 星期 日期（1天） 月份 年份 季節(jié)（季節(jié)變換前1周/后2周） 幾點鐘（1小時以內(nèi)） 地點（部分命名也可）評分標準：得分為錯誤項目的總數(shù)得分： （總分8分）A7 單詞辨認指導(dǎo)語：1.出示目標單詞我現(xiàn)在給您出示一些單詞；希望您大聲讀出來，并盡量記住。（出示目標單詞的詞卡）2.測試階段現(xiàn)在我給您看另一套單

30、詞，其中一些是剛才您看過的，還有些是您沒看過的。請您告訴我，哪些單詞剛才看過，哪些單詞沒看過。注：如受試者為文盲，請讀給他聽過程記錄（根據(jù)實際回答進行勾選）第1次測試第2次測試第3次測試單詞目標單詞單詞目標單詞單詞目標單詞是否是否是否寂靜氣泡猴子肘角落寂靜女兒珠寶島嶼粉末淋浴器季節(jié)運河村莊黎明前額前額針老虎寂靜回聲黎明老虎牛龍會議角落臥室容器王國姐姐汽車老虎乞丐洋蔥物體回聲乞丐乞丐侄子警報噴泉義務(wù)回聲村莊村莊勇氣人民角落女兒獵人橄欖樹物體前額音樂器官投手勇氣飲料容器容器水盆女兒絲帶夾克勇氣物體黎明貝殼項鏈市長百合錯誤數(shù) 錯誤數(shù) 錯誤數(shù) *勾選在灰色空格的屬于回答錯誤評分標準：得分為三次測試中辨

31、認錯誤數(shù)的平均數(shù)，且最高不超過12分。得分： （總分12分）A8 指令記憶根據(jù)“第7項-單詞辨認”中受試者忘記指令的次數(shù)進行測評。評分標準：0分= 不需要額外提醒指令1分= 很輕忘記1次2分= 輕度必須提醒2次3分= 中度必須提醒3或4次4分= 中重度必須提醒5或6次5分= 重度必須提醒7次或以上得分： （總分5分）A9 語言表達總體評價受試者的語言清晰性及語言可理解性。評分標準：0分= 語言清晰、可理解1分= 很輕僅1次語言不可理解2分= 輕度語言不可理解的情況少于25%3分= 中度語言不可理解的情況占25%50%4分= 中重度語言不可理解的情況超過50%5分= 重度說一兩個詞即中斷；雖流利

32、但不達意；不言語得分： （總分5分）A10 找詞困難評價受試者在交談中是否難以找到恰當(dāng)?shù)脑~。此部分的評分不包括物體和手指命名的評定。評分標準：0分= 無1分= 很輕出現(xiàn)1或2次，不具臨床意義2分= 輕度明顯的贅述或用同義詞替代3分= 中度偶爾缺詞，且無替代詞4分= 中重度頻繁缺詞，且無替代詞5分= 重度幾乎完全缺乏有內(nèi)容的單詞；或言語聽起來空洞；或說一兩個單詞即中斷得分： （總分5分）A11 語言理解評價受試者對語言的理解能力。不包括對指令的反應(yīng)能力。評分標準：0分= 無受試者能正常理解1分= 很輕有1次理解錯誤的情況2分= 輕度有35次理解錯誤的情況3分= 中度需要多次重復(fù)和改述4分= 中重

33、度僅偶爾正確回答；也就是說，只回答“是”或“否”5分= 重度極少對問題做出恰當(dāng)反應(yīng)，且并非因語言貧乏所致得分： （總分5分）A12 注意力評價受試者有無注意力分散，如“被無關(guān)刺激分散注意力；由于思緒不暢或受試者沉湎于自己的思維中而需要再次告知正在進行的任務(wù)等”。評分標準：0分= 無1分= 很輕有1次注意力不集中2分= 輕度有23 次注意力不集中；出現(xiàn)坐立不安/心不在焉3分= 中度有45次注意力不集中4分= 中重度-訪談過程中很多時候注意力不集中和/或渙散5分= 重度注意力極其難集中和極其容易轉(zhuǎn)移；無法完成任務(wù)得分： （總分5分）第二部分 患病情況B1 您目前/以前是否患有如下疾?。ń?jīng)正規(guī)醫(yī)療機

34、構(gòu)確診的疾病，除B1.13外）：疾病名稱患病情況父母/兄弟姐妹患病情況B1.1 腦血管疾病B1.1.1 硬腦膜下血腫有，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.1.2 正常顱壓腦積水有，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.1.3 腦腫瘤有，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.1.4 腦出血有，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.1.5 腦梗塞有，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.1.6 其他腦血管疾病有，具體名稱：_，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.2 帕金森氏病有，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.3 路易體癡呆有，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.4 額顳葉癡呆有，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.5 亨廷頓病有，確診年齡_歲 無有 無 不詳B1.6 甲狀腺功能