抗生素應(yīng)用案例合理應(yīng)用探討

1、抗生素應(yīng)用案例合理應(yīng)用探討2抗菌藥物應(yīng)用案例合理？普通感冒 口服 阿莫西林膠囊、頭孢呋辛脂扁桃體炎 靜脈 頭孢哌酮/舒巴坦 qd 或 青霉素G鈉 960萬(wàn)單位 qd82歲女性，患腎盂腎炎，肌酐 332umol/L 靜脈 阿米卡星 0.6 g qd化膿性膽囊炎靜脈 氨芐西林頭孢他啶甲狀腺腺瘤手術(shù) 靜脈 氨曲南氟羅沙星 術(shù)前3天至術(shù)后6天3何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對(duì)不對(duì)所選種類(lèi)和品種是否合理使用正確不正確給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)4內(nèi) 容抗菌藥物合理應(yīng)用的理論基礎(chǔ)常用抗菌藥物的抗菌作

2、用、適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)抗菌藥物的作用分類(lèi)抗菌藥物的作用部位及機(jī)制抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的基本原則5抗菌藥物合理應(yīng)用管理的相關(guān)內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物的分級(jí)管理細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及耐藥臨床應(yīng)用預(yù)警管理抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和合理用藥質(zhì)控6常用抗菌藥物的分類(lèi)抗生素內(nèi)酰胺類(lèi)：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)、單環(huán)菌素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、含內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可酰類(lèi)四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、利福霉素類(lèi) * 氨基糖苷類(lèi)合成抗菌藥：氟喹諾酮類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)（濃度依賴(lài)型） 、磺胺類(lèi)、呋喃類(lèi)7內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥

3、物作用特點(diǎn)結(jié)構(gòu)上均有內(nèi)酰胺環(huán)為殺菌劑對(duì)人體毒性低屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物多數(shù)品種半衰期在1h左右（除頭孢曲松），需一日多次給藥。相同特性品種間存在交叉耐藥8青霉素類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥天然青霉素類(lèi)主要適用于鏈球菌屬、陽(yáng)性桿菌及螺旋體、梅毒所致感染 青霉素G、青霉素V、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（風(fēng)濕熱預(yù)防）耐青霉素酶青霉素主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌屬（甲氧西林耐藥者除外）感染 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林廣譜青霉素類(lèi)(氨基類(lèi))主要適用于G+球菌、部分G-桿菌所致感染 氨芐西林(腸球菌感染首選) 、阿莫西林抗銅綠假單胞菌青霉素類(lèi)主要適用于腸桿菌科、銅綠假單胞菌等G-桿菌所致感染 哌拉西林、

4、替卡西林、阿洛西林、美洛西林9青霉素類(lèi)臨床使用注意事項(xiàng) 無(wú)論采用何種給藥途徑，用藥前必須詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏性史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須立即停藥，并就地?fù)尵龋⒘⒓唇o病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。大劑量應(yīng)用可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反應(yīng)（青霉素腦?。?。(另外赫氏反應(yīng):鉤體病、梅毒，寒熱咽痛等癥狀） 鉀鹽不可快速靜脈注射。本類(lèi)藥物在堿性溶液中易失活，在近中性溶液中穩(wěn)定。10頭孢菌素類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥頭孢菌素：分為四代第一代頭孢菌素主要作用葡萄球菌屬、鏈球菌屬、G+桿菌 注射劑：頭孢唑林(外科預(yù)防用藥)、頭孢硫咪、頭孢拉定、頭

5、孢替唑 口服制劑：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素對(duì)G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分G-桿菌較第一代強(qiáng) 注射劑：頭孢呋辛(外科預(yù)防用藥) 、頭孢替安 口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯11頭孢菌素類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具有強(qiáng)大抗菌作用,對(duì)陽(yáng)性菌作用不如其它幾代，用于敏感菌所致的嚴(yán)重感染 頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌感染外，對(duì)銅綠假單胞菌所致各種感染亦具明顯療效 腹腔、盆腔感染時(shí)，需合用硝基咪唑類(lèi)抗厭氧菌藥 近年來(lái)革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)ESBLs(質(zhì)粒介導(dǎo))和AmpC酶(染色體介導(dǎo))增多，三代頭孢菌素不宜用于上述產(chǎn)酶株感染 注射品種：頭孢噻肟、頭孢曲

6、松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟 口服品種：頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢特倫酯、頭孢地尼12頭孢菌素類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥第四代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，由于對(duì)染色體介導(dǎo)的AmpC酶穩(wěn)定，對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等非發(fā)酵糖類(lèi)菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿對(duì)金葡菌、肺炎鏈球菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)常用品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅適應(yīng)癥：多重耐藥革蘭氏陰性桿菌(包括AmpC酶)所致院內(nèi)感染和免疫缺陷感染，不宜用于產(chǎn)ESBLs株所致感染。13頭孢菌素類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥所有頭孢菌素類(lèi)對(duì)下列細(xì)菌作用較差 甲氧西林耐藥葡萄球菌 腸球菌屬（天然耐藥

7、）故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。14頭孢菌素類(lèi)臨床使用注意事項(xiàng)禁用于對(duì)頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏史、有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。用藥前詢(xún)問(wèn)患者有否對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物的過(guò)敏史，有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。多數(shù)藥主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用，可能加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。15內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑臨床常用品種： 氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林

8、/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦適應(yīng)癥：用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而耐藥的細(xì)菌感染但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染、非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。重癥感染靜脈給藥，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)者口服給藥16含酶復(fù)方內(nèi)酰胺類(lèi)臨床使用注意事項(xiàng)用前詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史并進(jìn)行青霉素皮試，對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏者或皮試陽(yáng)性患者禁用。有頭孢菌素或舒巴坦過(guò)敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類(lèi)過(guò)敏史的患者確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密觀(guān)察下慎用，但有青霉素過(guò)敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，立即停藥；發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，給予吸氧及注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。中度以上腎功能不全

9、患者使用本類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類(lèi)藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒。17氨基糖苷類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具有強(qiáng)大殺菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，對(duì)化膿性、溶血性鏈球菌基本無(wú)作用鏈霉素對(duì)葡萄球菌作用差，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用，用于結(jié)核病。慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、異帕米星、依替米星對(duì)腸桿菌科和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬有良好作用用于中重度腸桿菌科、銅綠假單胞菌感染妥布霉素主要局部應(yīng)用18氨基糖苷類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥所有氨基糖苷類(lèi)藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差聯(lián)合用于葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸

10、球菌所致嚴(yán)重感染19氨基糖苷類(lèi)臨床使用注意事項(xiàng)該類(lèi)藥均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能、聽(tīng)力及前庭功能、神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)先兆，須及時(shí)停藥。（老年人易忽視、不可逆損壞）由于抗菌譜和其毒性反應(yīng)，不宜單獨(dú)用于上、下呼吸道細(xì)菌性感染和單純性上、下尿路感染的治療。腎功能減退患者，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。新生兒、嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應(yīng)盡量避免使用本類(lèi)藥物本類(lèi)藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑合用 。 （ 過(guò)敏反應(yīng) 鈣劑、腎上腺素等）20大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥老大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：主要作用于革

11、蘭氏陽(yáng)性菌，作為青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的替代藥物 常用品種：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原體或衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體的抗菌活性增強(qiáng) 常用品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素21大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)臨床使用注意事項(xiàng)紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。肝功能損害患者，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)，緩慢靜脈滴注。在堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，不易透過(guò)血腦屏障22林可酰類(lèi)抗

12、菌譜及適應(yīng)癥 主要作用于革蘭陽(yáng)性球菌，克林霉素的體外抗菌活性強(qiáng)于林可霉素，對(duì)厭氧菌有較好抗菌活性，在骨組織濃度高。 林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。 克林霉素適用于：厭氧菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。 包括林可霉素、克林霉素23林可霉素類(lèi)臨床使用注意事項(xiàng)本類(lèi)藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生。本類(lèi)藥物不推薦用于新生兒。妊娠期患者確有指征時(shí)方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。肝功能損害的患者確有

13、應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。靜脈制劑對(duì)血管有刺激性，應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。24四環(huán)素類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：四環(huán)素、金霉素、土霉素，半合成四環(huán)素類(lèi)有多西環(huán)素、美他環(huán)素、替加環(huán)素和米諾環(huán)素?？咕V：廣譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、布魯菌、霍亂菌、鼠疫菌均有效，但常見(jiàn)病原菌對(duì)本類(lèi)藥物普遍耐藥。 適應(yīng)癥：立克次體感染尤其斑疹傷寒、支原體感染、衣原體屬感染、螺旋體感染、布魯菌病、霍亂、鼠疫，也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療 本類(lèi)藥可用于對(duì)青霉素抗生素過(guò)敏的破傷風(fēng)，梅毒等。 25氯霉素類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：氯霉素、甲砜霉素抗菌譜：廣譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌有效，對(duì)脆弱擬桿菌具

14、較強(qiáng)抗菌活性。 （抑制骨髓造血）適應(yīng)癥：細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫傷寒沙門(mén)菌感染、厭氧菌感染、立克次體感染 26糖肽類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧抗菌譜：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌具有強(qiáng)大作用，葡萄球菌屬包括甲氧西林耐藥、鏈球菌屬、腸球菌屬等適應(yīng)證 耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA)（頭孢菌素作用較?。?、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS)、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。口服用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。替考拉寧半衰期長(zhǎng)，耳、腎毒性較萬(wàn)古霉

15、素少見(jiàn)，對(duì)溶葡、表葡作用較差27糖肽類(lèi)臨床使用注意事項(xiàng)不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；局部用藥。 本類(lèi)藥物有腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，注意聽(tīng)力改變。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過(guò)14天。妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。應(yīng)避免將本類(lèi)藥物與各種腎毒性藥物合用。28磷霉素類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥抗菌譜：廣譜，革蘭陽(yáng)性及陰性菌，但作用較弱適應(yīng)癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感

16、嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴(yán)重感染時(shí)需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時(shí)與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合。29磷霉素類(lèi)臨床使用注意事項(xiàng) 與內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用。 主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能 減退程度減量應(yīng)用。 每克磷霉素鈉鹽含鈉，心功能不全、高血壓病 及需要控制鈉鹽攝入量者應(yīng)用本藥時(shí)需加以注意。 靜脈用藥時(shí)，應(yīng)將每4g磷霉素溶于至少250 ml液體 中，滴注速度不宜過(guò)快，以減少靜脈炎的發(fā)生。（?。?0氟喹諾酮類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：第三代（環(huán)丙、氧氟沙星、

17、洛美）第四代喹諾酮類(lèi)(克林沙星、加替沙星)抗菌譜：三代對(duì)革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、非典型病原體、結(jié)核桿菌也有效。四代作用特點(diǎn)對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌活性增強(qiáng)對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原作用增強(qiáng)對(duì)厭氧菌的抗菌作用增強(qiáng)對(duì)革蘭氏陰性桿菌與三代相仿不良反應(yīng)較三代少見(jiàn)31氟喹諾酮類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥適應(yīng)癥：泌尿生殖系統(tǒng)感染：腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宮頸炎。傷寒沙門(mén)菌感染：成人患者為首選。腸道感染：耐藥普遍腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。呼吸道感染32氟喹諾酮類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)

18、癥呼吸道感染：已成為一線(xiàn)用藥呼吸喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。33氟喹諾酮類(lèi)臨床使用注意事項(xiàng)18歲以下未成年患者避免使用本類(lèi)藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類(lèi)藥物的吸收，應(yīng)避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類(lèi)藥物。偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病

19、的患者。腎功能減退患者需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。本類(lèi)藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀(guān)察。34磺胺類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥分為全身用磺胺藥(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧芐啶、復(fù)方磺胺甲噁唑)，腸道用磺胺藥(柳氮磺吡啶)， 局部用磺胺藥(磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉) 全身用磺胺類(lèi)藥適應(yīng)癥：復(fù)方磺胺甲噁唑最常用，用于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的尿路感染，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎，沙門(mén)菌所致傷寒，卡氏肺孢菌肺炎首選藥。 磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療燒傷或大面積創(chuàng)傷后繼發(fā)創(chuàng)

20、面細(xì)菌感染；磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。 35磺胺類(lèi)臨床使用注意事項(xiàng)過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，過(guò)敏體質(zhì)及有過(guò)敏史患者應(yīng)避免使用?？芍铝＜?xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周?chē)笞兓？芍赂闻K損害、腎損害，用藥期間需定期測(cè)定肝功能、腎功能。肝病、腎病患者應(yīng)避免使用?？梢鹉X性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下兒。易在腎小管形成結(jié)晶，用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物。36硝基咪唑類(lèi)抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗菌

21、譜：對(duì)厭氧菌、滴蟲(chóng)、阿米巴和賈第鞭毛蟲(chóng)具有強(qiáng)大活性。適應(yīng)證：需氧菌與厭氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，常需與抗需氧菌的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。口服用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門(mén)螺桿菌所致的胃炎及潰瘍、牙周感染、加德納菌陰道炎等。手術(shù)預(yù)防用藥：與抗菌藥聯(lián)合，用于盆腔、腸道及腹腔手術(shù)。 寄生蟲(chóng)病治療：腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲(chóng)病、賈第蟲(chóng)病。37硝基咪唑類(lèi)臨床使用注意事項(xiàng)妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。本類(lèi)藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周?chē)窠?jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類(lèi)藥物

22、在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。 38抗菌藥物作用分類(lèi)對(duì)細(xì)菌的作用一 殺菌劑繁殖期殺菌劑內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、其他內(nèi)酰胺類(lèi)）靜止期殺菌劑氨基糖苷類(lèi)快速殺菌劑氟喹諾酮類(lèi)、糖肽類(lèi)、磷霉素慢速殺菌劑利福霉素類(lèi)二 抑菌劑快速抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)慢速抑菌劑磺胺類(lèi)39各類(lèi)抗菌藥作用部位及機(jī)制作用部位作用靶分子直接作用藥物類(lèi)別細(xì)胞壁PBPs抑制轉(zhuǎn)肽酶、內(nèi)肽酶活性，阻礙細(xì)胞壁粘肽交叉聯(lián)結(jié)內(nèi)酰胺類(lèi)多聚酶抑制粘肽合成第二步糖肽類(lèi)丙酮酸轉(zhuǎn)移酶抑制酶活性，干擾粘肽合成第一步磷霉素類(lèi)細(xì)胞膜磷脂與細(xì)胞膜結(jié)合，導(dǎo)致膜通透性增加多粘菌素40各類(lèi)抗菌藥的作用部位

23、及機(jī)制作用部位作用靶分子直接作用藥物類(lèi)別核糖體50 S亞基影響肽鏈延伸，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)林可霉素類(lèi)氯霉素類(lèi)30 S亞基影響肽鏈延伸，抑制蛋白質(zhì)的合成四環(huán)素類(lèi)影響肽鏈起始、延長(zhǎng)、終止過(guò)程，抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類(lèi)41各類(lèi)抗菌藥作用部位及機(jī)制作用部位作用靶分子直接作用藥物類(lèi)別細(xì)胞核DNA回旋酶G-桿菌拓?fù)洚悩?gòu)酶G+球菌阻止DNA復(fù)制和分離喹諾酮類(lèi)RNA聚合酶抑制mRNA的轉(zhuǎn)錄利福霉素類(lèi)DNA還原產(chǎn)物使DNA鏈斷裂硝基咪唑類(lèi)呋喃類(lèi)二氫葉酸合成酶抑制葉酸代謝，阻止核酸及蛋白質(zhì)合成磺胺類(lèi)二氫葉酸還原酶甲氧芐啶42細(xì)胞壁細(xì)胞膜細(xì)胞核核糖體內(nèi)酰胺類(lèi)、糖肽類(lèi)、磷霉素類(lèi)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 多粘菌

24、素 增加細(xì)胞膜通透性大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi) 阻止蛋白質(zhì)合成喹諾酮類(lèi)、利福霉素類(lèi)、硝基咪唑及呋喃類(lèi)、磺胺類(lèi) 抑制核酸合成各類(lèi)抗菌藥的作用部位及機(jī)制43抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)(抗菌譜和抗菌活性)及人體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn) (吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)、抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案44抗菌藥物治療方案制定制訂抗菌藥物治療方案考慮因素 病原菌、感染部位及病情、抗菌藥物作用特點(diǎn) 患者病情：包括感染部位、嚴(yán)重程度、患者生理

25、和病理情況抗菌藥物治療方案 包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等 45制訂治療方案時(shí)遵循的原則品種選擇：病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗(yàn)用 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染治療劑量高限；單純性下尿路感染治療劑量低限。 給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應(yīng)用的品種作局部用藥。46制訂治療方案時(shí)遵循的原則給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。消除

26、半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次 療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)；特殊感染及重要臟器嚴(yán)重感染需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥；在特殊情況時(shí)需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。47抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科系統(tǒng)預(yù)防用藥 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效 外科手術(shù)預(yù)防用藥預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。預(yù)防用藥基

27、本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物48抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 清潔切口通常不需預(yù)防用抗菌藥物，特殊情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥，一般不超過(guò)24小時(shí) 清潔-污染切口需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過(guò)24小時(shí) 污染切口需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過(guò)72小時(shí) 感染切口屬治療性應(yīng)用 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用49特殊病理生理狀況患者應(yīng)用基本原則 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 無(wú)或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出正常使用無(wú)或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出調(diào)整給藥劑量及方

28、法高腎毒性避免使用或減量及個(gè)體化給藥并監(jiān)測(cè)腎功 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 無(wú)明顯肝毒性，主要由腎排泄正常應(yīng)用無(wú)明顯肝毒性，主要由肝臟清除正常應(yīng)用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，對(duì)肝有毒性應(yīng)避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大僅肝功能減退者可正常應(yīng)用，肝、腎功能均減退者需減量應(yīng)用50特殊病理生理狀況患者應(yīng)用基本原則老年患者抗菌藥物的應(yīng)用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/31/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物 新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長(zhǎng)發(fā)育期、對(duì)藥物毒副作用敏感性高 （?。┍苊鈶?yīng)用毒性大的抗菌藥物、需減量應(yīng)用 妊娠

29、期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 按照在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類(lèi)，選用藥物A、B、C類(lèi) 可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，應(yīng)避免選用；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳51抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則聯(lián)合應(yīng)用目的 提高抗菌效能 降低不良反應(yīng)發(fā)生 防止或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物擴(kuò)大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌52抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征病原菌未明的嚴(yán)重細(xì)菌感染免疫功能缺陷或低下發(fā)生的細(xì)菌感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。需長(zhǎng)程治療，但

30、病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐 藥性的感染：如結(jié)核病、HP所致胃炎或潰瘍 等。 53常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用一針對(duì)特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類(lèi)/頭孢菌素類(lèi)氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)/糖肽類(lèi)氨基糖苷類(lèi)54抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多55抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對(duì)低活性及價(jià)廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法56抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥。類(lèi)切口手術(shù)一般不需預(yù)防使用；確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間。 類(lèi)清潔切口手術(shù)僅在下述情況下方有指針使用抗菌藥：使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)；清潔大手術(shù)，