麻醉科術(shù)前訪視常規(guī)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè) 第三篇麻醉科術(shù)前訪視常規(guī)一、所有擇期手術(shù)病人均應在術(shù)前一天訪視，急診病人亦盡可能在術(shù)前得到訪視。如若負責麻醉醫(yī)生因故不能訪視病人，則應委托其他醫(yī)生代為訪視，同時做好病人病情的交流工作。二、術(shù)前訪視的目的是了解病情、優(yōu)化治療、安慰病人、與病人家屬交流等。訪視時應填妥各種必要的術(shù)前訪視記錄或 ( 和 ) 術(shù)前會診記錄。三、下級醫(yī)生訪視病人后發(fā)現(xiàn)病人有潛在問題，應立即通知上級醫(yī)生。如：1病人一般情況在ASA 級以上2潛在氣管插管困難的病人3重大手術(shù)4術(shù)前準備不夠充分的病人5

2、需要術(shù)后收住外科監(jiān)護病房 ( SICU ) 的病人6病人伴有罕見內(nèi)科疾病，如內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)肌肉疾病等7本院醫(yī)務工作者或其他醫(yī)務工作者8高干、外賓或其他VIP人物9所有一切無法確定的情況四、術(shù)前醫(yī)囑必須準確無誤，書寫整潔清楚。如：1兒童術(shù)前禁食時間2需要重復得術(shù)前檢查3術(shù)前補液的種類、劑量、開始時間或注射速度4哮喘病人或COPD病人支氣管擴張氣霧劑的使用5需要帶入手術(shù)室的藥物等五、不要任意延長術(shù)前禁食時間。一般病人術(shù)前禁食時間（見附錄一）。六、任何術(shù)前用藥必須記錄清楚，應包括1藥物的名稱和劑量2給藥途徑3給藥時間七、因病人病情需要更改手術(shù)時間，如提早或推遲手術(shù)，均應匯報主治醫(yī)生以上級別的麻醉醫(yī)

3、生，同時需要和外科主刀醫(yī)生商量。停手術(shù)一般需要匯報科主任或當天在班的年資最高的醫(yī)生。八、術(shù)前判斷高危病人應有術(shù)前談話記錄，記錄中應明確記載與別人家屬交代的麻醉危險因素，征得病人家屬的同意并簽字。九、凡因病人病情原因建議手術(shù)延期舉行時，麻醉科醫(yī)生應及時通知外科醫(yī)生，同時在病史上記錄延期的原因及對進一步治療的建議。術(shù)前訪視內(nèi)容一、術(shù)前訪視病人的目的1了解病人的外科情況和伴隨的內(nèi)科疾??；2建立麻醉醫(yī)生和病人之間的相互信任關系，解除病人的緊張和焦慮；3完善術(shù)前準備。二、術(shù)前訪視的內(nèi)容（一）了解病史，重點是1外科疾病，包括癥狀、診斷性檢查、初步診斷、治療及治療效果；2伴隨內(nèi)科疾病，尤其應該弄清罕見的實驗

4、室檢查、藥物治療方案等，必要時向?qū)？漆t(yī)生咨詢；3治療藥物，尤其是抗高血壓藥物、抗心絞痛藥物、抗心律失常藥、抗驚厥藥、抗凝劑以及特殊的內(nèi)分泌藥物；4過敏和藥物反應，包括以下幾項：（1）真性過敏：抗生素、靜脈誘導藥物或局麻藥（2）藥物不良反應（毒、副作用）（3）罕見的藥物反應術(shù)前訪視的基本內(nèi)容了解外科手術(shù)方式一般情況（運動耐受能力、體重變化、情緒狀況等）既往麻醉史目前用藥情況過敏史吸毒史（煙草、毒品、大麻、酒精、鎮(zhèn)靜劑等）月經(jīng)和生育史系統(tǒng)回顧 循環(huán)系統(tǒng)（心絞痛、高血壓、心臟雜音等） 呼吸系統(tǒng)（咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴等） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（癲癇等） 肝臟（黃疸、肝炎、腹水等） 腎臟和泌尿道 胃腸道（胃排

5、空延遲等） 肌肉、骨骼系統(tǒng)（關節(jié)炎等） 內(nèi)分泌系統(tǒng)（糖尿病、腎上腺皮質(zhì)疾病、甲狀腺疾病） 血液疾?。ㄘ氀?、凝血功能障礙） 口腔和牙齒（牙齒松動、顳頜關節(jié)紊亂等）5麻醉史（1）既往麻醉記錄 包括藥物反應、氣道通暢度、插管難度、血管穿刺難度、麻醉后并發(fā)癥。（2）詢問病人，了解是否有術(shù)后嘔吐等不適。6家族史：家族患病情況。7系統(tǒng)回顧 （二）體格檢查：術(shù)前體檢的重點見下表術(shù)前體檢重點循環(huán)系統(tǒng)心肺聽診血壓（必要時應檢查雙上臂，平臥位和立位對比）脈搏靜脈充盈外周水腫皮膚顏色呼吸系統(tǒng)肺部聽診呼吸類型和胸廓外形中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識外周感覺和運動功能障礙的體征肝臟功能黃疸腹水震顫局麻時必須的骨性標志口腔和氣道 頸部

6、活動度 張口度 顳頜關節(jié)活動度 牙齒 懸雍垂（三）實驗室檢查 1血紅蛋白和紅細胞壓積2生化檢查和凝血檢查（1）電解質(zhì)（2）出、凝血時間（3）肝腎功能和血糖檢查應根據(jù)需要決定3心電圖 4X線檢查術(shù)前心電圖和胸部X線檢查的標準胸部X線檢查 高齡、吸煙、有肺部疾病史或懷疑有異常時心電圖檢查 原有心臟疾病或年齡 40歲的患者（四）病人全身狀況評估 目前普遍采用美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（American Society of Anesthesiologist）制訂的健康分級標準ASA病人健康狀況分級1級 健康病人2級 有輕度某系統(tǒng)疾病3級 有嚴重的某系統(tǒng)疾病，日?；顒邮芟?，但尚未完全喪失工作能力4級 有嚴重的某

7、系統(tǒng)疾病，已經(jīng)喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅5級 不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人急診病人，應在分級前加注“急”或“E”在麻醉結(jié)束后必須填寫病員的ASA分級三、各系統(tǒng)功能評估（一）心臟情況評估（見心臟病人非心臟手術(shù)）（二）呼吸功能評估（見呼吸功能不全病人的麻醉）（三）肝臟功能評估1術(shù)前肝臟功能評估包括詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和術(shù)前肝臟疾病的治療措施等四方面。病人肝功能的術(shù)前評估方法 病史 黃疸 肝炎 輸血 上消化道出血 以往麻醉史 酗酒、吸毒或濫用藥物 體格檢查 肝臟和脾臟的大小、位置 蜘蛛痣 腹水 心臟功能 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 實驗室檢查 肝功能檢查 血小板計數(shù) 凝血酶原時

8、間（PT） 部分凝血活酶時間（PTT） 腎功能 電解質(zhì) 血糖 動脈血氣分析 治療 糾正凝血功能異常 脫水（白蛋白） 利尿（速尿和/或甘露醇、多巴胺）2根據(jù)病史、體檢和實驗室檢查結(jié)果判斷肝臟損害的程度,通常采用Child分級系統(tǒng)。ChildPugh肝臟損害分級異常肝功能評分123腹水無輕度中度至重度神經(jīng)癥狀無輕度中度至重度血清膽紅素 3 mg/dl血清白蛋白 35 g/L2835 g/L 28 g/LPT（%）7040-7040A級：56分，B級：79分，C級：1015級對于黃疸的病人，應該區(qū)別溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸溶血性黃疸肝細胞性黃疸梗阻性黃疸血清膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素結(jié)

9、合膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶正常增加正?；蛟黾訅A性磷酸酶正常正常增加凝血酶原時間正常延長正常至延長血清蛋白正常減少正常至減少3了解肝功能損害對其它臟器功能的影響（1）慢性肝硬化后的循環(huán)功能改變慢性肝臟疾病的循環(huán)功能改變心排血量增加外周血管阻力下降血容量增加血壓和心率無改變門靜脈血流量下降肝動脈血流量正常或減少腎臟血流量正?；驕p少可能出現(xiàn)心肌病理改變 慢性肝臟疾病的病人表現(xiàn)為循環(huán)高動力狀態(tài)，可能與高血糖素和其它擴血管物質(zhì)的作用有關。（2）呼吸系統(tǒng) 慢性肝臟疾病，肝硬化晚期的病人，常常伴有氣體交換障礙和呼吸功能不全。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能有改變的病人常有中樞性過度通氣，造成低碳酸血癥；而大量的腹水造成雙肺底肺不張

10、，加之肺內(nèi)分流增加，可引起低氧血癥。（3）泌尿系統(tǒng) 肝功能不全可引起繼發(fā)性腎功能不全，水、鈉潴留，造成腹水和全身水腫增加。臨床上常用利尿劑減少腹水和全身水腫。肝腎綜合征好發(fā)于門脈高壓和大量腹水的病人，臨床表現(xiàn)類似于低血容量所造成的腎功能不全。一旦肝功能不全得到糾正，則腎功能不全立即改善。（4）血液和凝血功能慢性肝臟疾病后血液和凝血功能改變貧血（血容量增加、營養(yǎng)不良、上消化道出血和溶血）血小板減少（脾功能亢進、骨髓抑制）PT和PTT時間延長（凝血因子、和減少）白蛋白合成減少4術(shù)后肝功能不全的主要原因 術(shù)后肝功能不全可以是輕度的肝臟酶系升高，也可能是暴發(fā)性的肝功能衰竭。術(shù)后肝功能不全的主要原因如下

11、。（1）手術(shù)因素：包括手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、輸血、感染等因素。與麻醉有關的肝功能損害如下表與麻醉有關的肝功能不全低氧血癥貧血低血壓低血容量心排血量下降大量使用縮血管藥物麻醉藥物作用（如氟烷）（2）非手術(shù)因素：包括術(shù)前原有肝臟疾病術(shù)后加重，術(shù)后肝炎以及術(shù)后藥物治療損害了病人的肝功能。部分病人出現(xiàn)“良性術(shù)后肝內(nèi)膽汁郁積”，主要原因見下表。良性術(shù)后膽汁郁積（BPIC）膽紅素負荷增加（溶血）大量輸血血腫吸收溶血性貧血肝細胞損害病毒性肝炎術(shù)前肝臟疾病術(shù)后加重肝臟缺血藥物作用（吸入全麻藥、抗生素）膽汁郁積肝內(nèi)膽汁郁積（感染、藥物）肝外膽汁郁積（膽管損傷、胰腺因素、膽道結(jié)石）（四）腎功能評估1. 腎功能評估應依據(jù)

12、病史、體格檢查和實驗室檢查綜合判斷 術(shù)前應該了解引起慢性腎功能不全的病因，區(qū)別糖尿病、腎小球腎炎或多囊腎所引起的腎功能不全，在急性疾病期間應推遲進行外科手術(shù)。病人術(shù)前腎功能評估方法病史癥狀和體征（多尿、口渴、少尿、水腫和呼吸困難等）治療藥物（利尿藥、抗高血壓藥、K+、洋地黃和腎臟毒性藥物）透析治療（透析計劃、透析前后體重及透析中出現(xiàn)的各種問題）體格檢查慢性腎功能不全的體征高血容量和高血壓動脈硬化心包炎和心包積液電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)慢性貧血凝血肝內(nèi)障礙胃容量和酸度增加，胃排空減慢感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變糖耐量下降，型高脂血癥和甲狀腺肝內(nèi)異常藥物的藥代動力學改變動靜脈瘺的位置，靜脈通路和動脈壓監(jiān)測的

13、部位實驗室檢查腎功能檢查尿檢查（比重、尿滲透壓、電解質(zhì)）血BUN和Cr血肌酐清楚率血電解質(zhì)測定血液學檢查（常規(guī)、血小板計數(shù)和凝血功能檢查）總蛋白測定動脈血氣分析心電圖X線胸片（心臟、心包和肺部檢查）2. 按照病情輕重，慢性腎功能不全可分為四期慢性腎功能不全的分期第一期儲備功能降低期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，生化指標正常，無臨床癥狀第二期腎功能病情期Ccr為正常的2530%，中度氮質(zhì)血癥和貧血，夜尿和多尿第三期腎功能衰竭期Ccr為正常的2025%，重度氮質(zhì)血癥，酸中毒，水、電解質(zhì)平衡紊亂，嚴重貧血，頭痛，乏力，嘔吐第四期尿毒癥期Ccr 50 ml/min 無特殊若Ccr 2550 ml/min 早期腎功能減退

14、，圍手術(shù)期保持腎臟血流量若Ccr 20 ml/min 病人已經(jīng)存在腎功能不全，需要血液透析心功能不全或需要心臟手術(shù)需要血管造影或進行血管手術(shù)嚴重創(chuàng)傷和燒傷低血容量（休克、感染、肝硬化等）惡性高熱四、建立麻醉醫(yī)生和病人之間的信任關系1消除病人對外科手術(shù)和麻醉的恐懼，應該坦率地和病人談及術(shù)后的疼痛，告訴病人術(shù)后緩解疼痛的方法或術(shù)后準備采取的鎮(zhèn)痛措施；2征求并尊重病人對麻醉的選擇；3交代術(shù)前注意事項：如禁食時間、術(shù)前是否需要停用某種特殊的治療藥物等；4患有特殊疾病的患者，術(shù)前應指導病人進行必要的治療或鍛煉，對于術(shù)中、術(shù)后需要病人配合的治療措施，亦應在術(shù)前訪視時交代清楚；5與病人家屬詳細敘述麻醉經(jīng)過，

15、對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行必要的描述。麻醉的主要并發(fā)癥一般并發(fā)癥惡心、嘔吐穿刺部位淺表出血咽喉疼痛牙齒損傷角膜擦傷頭痛嚴重并發(fā)癥外周神經(jīng)損傷心律失常心肌梗塞肺不張和肺炎肝腎功能不全腦卒中藥物過敏輸血反應死亡 五、術(shù)前用藥（一）術(shù)前用藥目的1解除病人的緊張和焦慮；2緩解穿刺或其他操作時的疼痛；3有利于麻醉誘導的平穩(wěn)；4減少口腔和氣道分泌物；5預防自主神經(jīng)反射；6減少胃液容量和酸度；7減少麻醉藥的用量；8預防或?qū)惯^敏反應；9鎮(zhèn)吐作用。（二）常用術(shù)前用藥藥物劑量用藥途徑地西泮（安定，Diazepam）510 mg術(shù)前一天晚和術(shù)前 60120分鐘 PO勞拉西泮( Lorazepam )14 mgIM或P

16、O術(shù)前60120分鐘氟硝安定（Flunitrazapam）12 mgPO或IM咪唑安定（Midazolam）15 mgIM或IV苯巴比妥鈉（Pentobabital）50100 mgIM術(shù)前60120分鐘氟哌利多（Droperidol）0.030.14 mg/kg IM術(shù)前60120分鐘嗎啡（Morphine）510 mgIM術(shù)前6090分鐘哌替啶（度冷丁，Meperidine）1 mg/kgIM術(shù)前60分鐘阿托品（Atropine）0.30.5 mgIM術(shù)前60分鐘或術(shù)中IV胃長寧（Glycopyrrolate）0.20.4 mg麻醉前IV或IM東莨菪堿（Scoplamine）0.3 mg

17、IM術(shù)前60分鐘西米替?。–imetidine）200400 mgIV術(shù)前60分鐘或PO、IM雷尼替丁（Renitidine）50200 mg術(shù)前60分鐘PO抗酸藥1030 ml術(shù)前PO（三）術(shù)前用藥選擇原則1老年體弱病人、上呼吸道梗阻、創(chuàng)傷、中樞性窒息、嚴重心、肺疾病病人，術(shù)前用藥量應酌減甚至不用術(shù)前用藥；毒品或巴比妥類成癮者術(shù)前用藥量宜增加，以免術(shù)中出現(xiàn)停藥癥狀。附錄一 術(shù)前禁食指南1成年病人，計劃在當天上午或下午1時之前手術(shù)（1）前一日晚12 pm后禁止進食固體食物；（2）術(shù)前2小時內(nèi)禁止清淡飲料，如水、水果汁和糖水等。2成年病人，計劃在當天下午1時后手術(shù)（1）當天早晨8 am前可以進食清淡早餐，如稀飯、營養(yǎng)飲料、一兩饅頭 ( 或面包 ) 或四片餅干；（2）8 am后禁止進食任何食物；（3）術(shù)前2小時內(nèi)禁止清淡飲料。33歲以上兒童，