血栓與止血檢查教學(xué)課件

1、血栓與止血檢查生理狀態(tài)下流動的血液不會溢出血管外 血管中流動的血液不會凝固 機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng) 抗凝及纖溶系統(tǒng)動態(tài)平衡 凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)正常止血機(jī)能： 兩個方面：凝血機(jī)制 抗凝機(jī)制 四個因素：血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系統(tǒng)（coagulation ） 抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性是防止出血的重要保證血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原與Vit c有關(guān)血小板參與血管壁的完整性和維持通透性 2. 血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生Von Wil

2、lebrand Factor vWF(vW 因子)Fibronectin Fn (纖維結(jié)合蛋白)Tissue Factor TF (組織因子 FIII)Endouthelin ET (內(nèi)皮素)當(dāng)血管壁受損后，血管的止血作用表現(xiàn)在：.血管收縮：神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢 出血/停止.血小板作用：內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn 促進(jìn)plt粘附聚集和釋放作用 形成白色血栓.激活凝血系統(tǒng)： 釋放FIII 啟動外源性凝血途徑 內(nèi)皮細(xì)胞下膠原纖維暴露 啟動內(nèi)源性凝血途徑(二)正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血

3、栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulin TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性二、血小板在止血機(jī)能中的作用血小板來自骨髓成熟的巨核細(xì)胞（一）靜態(tài)下血小板結(jié)構(gòu) 蛋白質(zhì) glycoprotein GP 包膜 如：GPIa Ib IIb a 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板活化因子等 提供催化表面（PF3）膜下：微管與微絲框架 變形 活化胞漿：血栓收縮蛋白 血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒： -顆粒、致密顆粒、溶酶體（二）血小板功能1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力 需要物質(zhì) G

4、PIb-vWF III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）2.聚集功能（aggregation function） 指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性。 參加因素： GPIIb/IIIa 纖維蛋白原 鈣離子 聚集誘導(dǎo)劑： ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸粘附與聚集的結(jié)果 血小板大量聚集 形成白色血栓 粘附于血管破損處 暫時止血3釋放功能 ：(release reaction)指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng)。-顆粒 致密顆粒 溶酶體與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動脈粥樣硬化等作用有關(guān)4血塊收縮功能 血小板 纖維蛋白網(wǎng)收縮血凝塊 血栓收縮蛋白 血

5、清被擠出 血塊縮小加固 5血小板促凝活性 PF3提供凝血因子催化表面 血小板止血功能（小結(jié)） 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng) 血管收縮 促進(jìn)凝血過程 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓三、凝血因子與凝血過程 血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。分為三個階段，兩個系統(tǒng)（內(nèi)外源凝血系統(tǒng)）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，

6、其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài). IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說） PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白 內(nèi)源性途徑膠原等帶負(fù)電荷表面PKa PKXIIXIIa HMWK外源性途徑組織損傷釋放組織因子（III）XI XIa IIaIX IXaVIIa VIIXIIIXIIIa參加因子：所需時間：X Xa（凝血旁路） VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I

7、III、VIICa2+、PF3、磷脂38min四 、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞 噬清 除凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物（二）體液抗凝機(jī)制 血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng) 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽釋放酶肝素 2. 組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI) aaTFPI滅活a、TF、a TF a3其它 肝素輔因子-（HC-） 抗凝譜同AT- 活性僅AT-的1/3 在肝素協(xié)同下作用可擴(kuò)大1000倍 肝素（heparin）

8、 生理狀態(tài)下血液中含量甚微 最重要的抗凝作用是增強(qiáng)AT-和 HC-效應(yīng)（三）纖維蛋白溶解系統(tǒng)（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)） 主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢 最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIa PK纖溶酶原纖溶酶u-PA t-PA纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 B1-42 B15-42 D二聚體、多聚體A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP 凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常

9、血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加綜合因素止凝血障礙的實驗檢查 一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(capillary resistance Test, CRT)又稱毛細(xì)血管脆性試驗或束臂試驗 毛細(xì)血管壁完整性內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量異常脆 性通透性壓力易出血原 理 參考值 男性0-5個 女性0-10個 10個為異常 意 義 本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性 2. 常見于： 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常二、出血時間（bleeding time,BT）原 理 測定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時間主要反映血管壁和

10、血小板相互作用。方 法 用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm深，觀察出血自然停止的時間。參考值 Duke法 1-3 min 4min為延長 Ivy 法 2-6min 7min為延長 BT測定器法 6.92.1min 9min為延長意 義 BT長短主要受血小板和血管壁因素的影響 1BT縮短 某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 心梗、腦梗、DIC高凝期 2. BT延長 血小板明顯 50109/L 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。?血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 綜合：血管性假性血友病（VWD）、DIC三、血小板計數(shù)（Platelet count）參考值 100-30010

11、9/L 400109/L為增加意 義1血小板減少 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病 破壞過多：ITP、SLE、脾亢 消耗過多：DIC、TTP2血小板增多 一過性增多： 急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后 持續(xù)性增多： 骨髓增生性疾?。郝?、真紅、原發(fā)性血小板增多癥血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng) 收縮血清被擠出血塊縮小加固原理 四、血塊退縮試驗（clot retraction test, CRT）意義主要用于血小板功能測定的初篩試驗退縮不良見于： a) 血小板功能異?；蛄浚ㄓ绕湔φ?0s以上者 延長 正常對照5s以上者 縮短（activated partial thromboplastin

12、 time,APTT） 意 義 與CT意義相同延長： 1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原 3. 嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo) 縮短： 高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate) 腦血栓心梗DIC高凝期 七、血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）原 理 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿參考值 QUIK法：11-13s 患者測定超過對照3s以上有意義 意義： 外源性途徑的篩選試驗 縮短： 高凝狀態(tài)（hypercoag

13、ulation state） （如DIC早期、腦血栓形成、心肌梗死等）。 延長見于 1因子II、V、VII、X 單獨或聯(lián)合缺乏 2嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其1g/L時） 3Vitk缺乏癥（阻黃）、嚴(yán)重肝病 4纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE 6口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)：INR 2-3 八、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time, TT） 原 理 標(biāo)準(zhǔn)凝血酶 血漿 參考值 16-18s 超過正常對照3s為延長意 義 主要檢測凝血過程第三階段 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進(jìn) 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，

14、如多發(fā)性骨髓瘤九、血漿纖維蛋白原定量參考值 雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥 2DIC（消耗過多） 3嚴(yán)重肝病 增高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人初篩試驗 篩選試驗 確診試驗實驗項目的選擇 N N N N 凝血因子異?？赡?+ 延長 N 不良 血小板功能異 常、vWD + N/ N N 血管因素 + 延長 不良 血小板量減少束臂 Plt 血塊收縮 結(jié) 果試驗 BT 計數(shù) 試驗 判斷APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測進(jìn)一步做以下篩選試驗：APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量1.僅有APTT延長 提示內(nèi)源