危重新生兒識(shí)別ppt課件

1、危重新生兒識(shí)別一、醫(yī)護(hù)人員從哪里接受患兒危重信息？接受并領(lǐng)會(huì)醫(yī)師判斷；記住新生兒各生理指標(biāo)值,了解其變化意義與影響外在因素；反應(yīng)低下等情況常是病情加重信號(hào)；二、醫(yī)師認(rèn)為什么樣病兒醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意? 高危兒 已下達(dá)病危通知的患兒1、高危新生兒概念高危新生兒指有可能發(fā)生危重情況的新生兒（當(dāng)時(shí)情況并不一定危重）也包括已出現(xiàn)危象的新生兒。定為高危新生兒的有: 1、高危妊娠孕母的嬰兒； 2、孕母過(guò)去有死胎、死亡史的嬰兒； 3、孕母在妊娠期有疾病史（妊娠高血壓、心臟病、腎炎）的嬰兒； 4、異常分娩的新生兒（難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)）； 定為高危新生兒的有:5、嬰兒在出生過(guò)程中或出生后發(fā)生不正?，F(xiàn)象如Apgar評(píng)分低 ；

2、 6、兄姐中新生兒期有因嚴(yán)重畸形或其他疾病死亡者；7、胎齡不足37周或超過(guò)42周；8、出生體重在2500克以下；9、小于胎齡兒或大于胎齡兒；10、 有疾病的新生兒等。2、什么樣病兒屬于危重兒?凡符合下列指標(biāo)一項(xiàng)或以上者可確診為新生兒危重病例需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械輔助呼吸者或反復(fù)呼吸暫停對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)者；嚴(yán)重心率紊亂，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速合并心力衰竭、心房撲動(dòng)和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯彌漫性血管內(nèi)凝血反復(fù)抽搐，經(jīng)處理抽搐仍持續(xù) 24小時(shí)以上不能緩解者。凡符合下列指標(biāo)一項(xiàng)或以上者可確診為新生兒危重病例昏迷患兒，彈足底5次無(wú)反應(yīng)體溫小于或等于30 或大于4

3、0 硬腫面積大于或等于70%血糖小于1.1mmol/L有換血指征的高膽紅素血癥出生體重小于或等于1000克。 按危重新生兒評(píng)分法，分值90為非危重;新生兒危重病兒評(píng)分法檢查項(xiàng)目 測(cè)定值 分值 測(cè)定值 分值 測(cè)定值 分值心率（次/分) 180 4 80-100或160-180 6 其余 10血壓:收縮壓 100 4 40-50或90-100 6 其余 10(mmHg) 呼吸（次/分 100 4 20-25或60-100 6 其余 10PaO2(mmHg) 50 4 50-60 6 其余 10PH 7.55 4 7.25-7.30或7.50-7.55 6 其余 10Na+(mmol/L) 160

4、4 120-130或150-160 6 其余 10新生兒危重病兒評(píng)分法檢查項(xiàng)目 測(cè)定值 分值 測(cè)定值 分值 測(cè)定值 分值K+(mmol/L) 9 4 7.5-9或2-2.9 6 其余 10 Cr(umol/L) 132.6 4 114-132.6或14.3 4 7.1-14.3 6 其余 10紅細(xì)胞壓積 0.2 4 0.2-0.4 6 其余 10胃腸表現(xiàn) 腹脹并消化道出血 4 腹脹或消化道出血 6 其余 10三、怎樣向醫(yī)師傳遞 有價(jià)值的病情信息？準(zhǔn)確記憶各生理指標(biāo)正常值,反映病情危重信號(hào)指標(biāo)值；對(duì)異常指標(biāo)與表現(xiàn)須考慮其影響因素； 這樣才能達(dá)到“去偽存真”,保證病情 觀察信息的高水平質(zhì)量。1、須

5、記憶的各項(xiàng)正常值體溫、呼吸、心率、血壓正常范圍值；血?dú)庵醒醴謮?、二氧化碳分壓指?biāo)；血鉀、血鈉、血鈣、血糖、肌酐、尿素氮等正常值；尿量（正常尿量、少量、無(wú)尿等）；奶量（保證經(jīng)口熱卡攝入，應(yīng)有奶量及液體平衡）；體重（低出生體重、極低體重、生理性體重下降、新生兒期體重增長(zhǎng)）；2、對(duì)各異常指標(biāo)與表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn) 單分析，并如實(shí)記錄。2.1 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 正常新生兒的肛溫在36.2-37.8之間。新生兒對(duì)高熱耐受力較差，當(dāng)體溫超過(guò)40并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，不僅可引起驚厥，還可產(chǎn)生永久性腦損傷，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。注意點(diǎn)： 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒體溫過(guò)高時(shí)，須排除以下因素如光療、小兒哭鬧、暖箱溫度過(guò)高或衣著過(guò)多，尤

6、其在夏天室內(nèi)環(huán)境溫度過(guò)高或冬天緊靠取暖設(shè)備。2.2 保暖過(guò)度與感染性發(fā)熱 保暖過(guò)度 感染發(fā)熱肛溫升高 肛溫升高手足熱 手足涼腹壁皮膚溫度低于 腹壁皮膚溫度超過(guò) 手部皮膚溫度(3 )皮膚紅色 皮膚較蒼白姿勢(shì)伸展 精神萎靡外觀健康 一般狀態(tài)欠佳 2.3 低體溫低體溫 低體溫不僅可引起皮膚硬腫，并可使體內(nèi)各重要臟器組織損傷，功能受累，甚至導(dǎo)致死亡。注意點(diǎn)： 須考慮環(huán)境溫度、保暖措施或熱量攝入。2.4 呼吸暫停與周期性呼吸呼吸暫停 指呼吸停止20秒,或較短暫停但伴有氧飽和度下降或心動(dòng)過(guò)緩(100次/分)。周期性呼吸 指呼吸停止10秒，在兩次發(fā)作間期呼吸正常，且不伴有心動(dòng)過(guò)緩。2.5 呼吸暫停發(fā)作時(shí)醫(yī)護(hù)

7、人員簡(jiǎn)單分析早產(chǎn)兒呼吸暫停 孕周36周的早產(chǎn)兒非常普遍(原發(fā)性呼吸中樞發(fā)育有關(guān))，有一次呼吸暫停發(fā)作的早產(chǎn)兒常不需氧療。早產(chǎn)兒的呼吸暫停常發(fā)生生后2-7天。足月兒的呼吸暫停 常和嚴(yán)重疾病有關(guān)。發(fā)生在生后24小時(shí)內(nèi)的呼吸暫停通常是病理性的。呼吸暫?？赡苁求@厥一種形式。呼吸暫停發(fā)作時(shí)醫(yī)護(hù)人員簡(jiǎn)單分析一般情況良好的新生兒在吃奶過(guò)程中出現(xiàn)呼吸暫停應(yīng)考慮誤吸的可能性。 插胃管可引起迷走反射，導(dǎo)致呼吸暫停發(fā)作。 胃食管反流也可引起呼吸暫停，大多發(fā)生在喂奶過(guò)程中或喂奶后不久。2.6 新生兒心率變化范圍 正常新生兒心率范圍年齡 最低 平均 最高 標(biāo)準(zhǔn)差0-24小時(shí) 85 119 145 16.11-7天 10

8、0 133 175 22.38-30天 115 163 190 19.92.7 心 率 異 常心動(dòng)過(guò)速指心率大于同日齡的平均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。心動(dòng)過(guò)緩指心率小于平均值減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。通常持續(xù)90mmHg和舒張壓60mmHg; 早產(chǎn)兒收縮壓80mmHg和舒張壓50mmHg;低血壓：指血壓低于同年齡正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。分析：（1）袖帶的寬度是否合適（袖帶的寬度應(yīng)該為上臂2/3），如果袖帶過(guò)寬則會(huì)得出錯(cuò)誤較低的數(shù)據(jù)；如果過(guò)窄則會(huì)得出錯(cuò)誤較高的數(shù)據(jù)。（2）通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量，需確認(rèn)導(dǎo)管內(nèi)無(wú)氣泡，無(wú)血凝塊并已校準(zhǔn)傳感器，否則數(shù)值不準(zhǔn)。（3）疼痛、哭鬧、易激惹、吸吮或直立位時(shí)血壓會(huì)升高。睡眠時(shí)新生兒收縮壓要降低

9、5mmHg。（4）低血壓時(shí)須觀察有無(wú)休克癥狀：如心動(dòng)過(guò)速、低灌注、核心溫度正常但四肢末梢涼、脈壓下降、呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩、代酸、尿量減少等。2.10 皮膚黃疸生理性黃疸 只有排除病理性原因的黃疸才能考慮生理性黃疸。新生兒早期黃疸不要輕易下生理黃疸結(jié)論，必須告知家長(zhǎng)每天在自然光下密切觀察與隨防。病理性黃疸 生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；進(jìn)展過(guò)快（每天5mg/dl)；退而現(xiàn)；足月兒超過(guò)2周，早產(chǎn)兒超過(guò)4周未退；足月兒血清膽紅素12.9mg/dl,早產(chǎn)兒15mg/dl;母乳性黃疸 常見(jiàn),但原因不清楚。黃疸持續(xù)2周后，體格檢查正常，而且大小便正常（無(wú)淺色大便，深色尿），可觀察。黃疸持續(xù)超過(guò)生后3周,應(yīng)進(jìn)行尿膽紅

10、素和血清膽紅素測(cè)定。對(duì)生后不足48小時(shí)出院新生兒提供隨防并監(jiān)測(cè)膽紅素情況。2.11 嘔血與便血消化道出血為新生兒常見(jiàn)重要癥狀。一般情況下，十二指腸提肌以上的消化道出血稱為上消化道出血，以嘔血為主；而下消化道出血以便血為主。上消化道出血量超過(guò)ml時(shí)，可有黑便。較高位的消化道出血時(shí)，大便呈黑色柏油樣便；出血量達(dá)ml以上，很快地通過(guò)腸道時(shí)，亦可呈現(xiàn)紅色血便；便血量少，呈鮮紅色與大便不相混勻，則病變?cè)诮Y(jié)腸以下之直腸或肛門，病情多較輕。2.12 胃潴留吸出上次喂養(yǎng)總量的30%即認(rèn)為是異常的，一次胃吸出物大于15ml 即被認(rèn)為是過(guò)多。膽汁樣吸出物：尤其是在最72小時(shí)之內(nèi)，通常是嚴(yán)重疾病表現(xiàn)。人為因素：鼻飼

11、管插入十二指腸和空腸。不消化奶液：加奶過(guò)快或間隔時(shí)間過(guò)短（吸出物物可回胃，已消化奶液尤其含大量粘液時(shí)應(yīng)丟棄）；血性：鼻飼損傷、咽下母血、藥物如妥拉蘇林、茶堿等。2.13 驚厥正常活動(dòng) 正常足月兒肢體均有一定張力，以屈肌占優(yōu)勢(shì)，故四肢保持在屈曲狀態(tài)，兩手緊握拳，大拇指內(nèi)收。被包打開(kāi)后，由于肢體束縛被解除，皮膚受到寒冷刺激，肢體即出現(xiàn)粗大震顫樣的手足徐動(dòng)，有時(shí)可見(jiàn)踝部、膝部和下頦的抖動(dòng)。這些無(wú)意識(shí)、不協(xié)調(diào)的動(dòng)作是由皮層下中樞支配，在新生兒期出現(xiàn)并無(wú)病理意義，驚厥動(dòng)作 突然出現(xiàn)的肌張力改變、持續(xù)性的伸肌強(qiáng)直，反復(fù)迅速的肢體某一部位抽搐，以及陣發(fā)性痙攣是具有病理意義的。醫(yī)護(hù)人員觀察到類似驚厥時(shí)如何分析

12、1、是否真正驚厥,這個(gè)問(wèn)題很重要!2、顫抖發(fā)作時(shí),嬰兒眼球運(yùn)動(dòng)正常,緊握嬰兒抖動(dòng)的肢體,抖動(dòng)停止,而且肢體的運(yùn)動(dòng)比較精細(xì).3、驚厥時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)異常(例如凝視、眼球震顫或強(qiáng)直性眼球水平偏斜），緊握嬰兒抽動(dòng)的肢體抽動(dòng)不停止，而且肢體運(yùn)動(dòng)比較大。4、顫抖時(shí)腦電腦正常，而驚厥伴有腦電圖的異常。新生兒驚厥分型(1)微小型 不出現(xiàn)肢體抽動(dòng)或強(qiáng)直的驚厥發(fā)作，表現(xiàn)為眼球水平位或垂直位偏斜，眼瞼反復(fù)抽動(dòng)，眨眼動(dòng)作，吸吮、咀嚼或其他嘴的動(dòng)作，四肢呈游泳或踏車樣運(yùn)動(dòng)，某一肢體震顫或固定在某一姿勢(shì)，以及呼吸暫停。 微小型是足月兒及早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的驚厥發(fā)作型。(2)強(qiáng)直型 表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展，有時(shí)上肢屈曲下肢伸展并伴有頭

13、向后仰(3)多灶性陣攣型 多個(gè)局部性陣攣迅速地不固定地從肢體某一部位轉(zhuǎn)移至另一部位，有時(shí)可影響呼吸而出現(xiàn)青紫，常伴有意識(shí)障礙。 (4)局限性陣攣型 表現(xiàn)為身體某個(gè)部位限局性陣攣，這種驚厥常起自一個(gè)肢體或一側(cè)面部，然后擴(kuò)大到身體同側(cè)的其他部位，通常意識(shí)清醒或輕度障礙。局灶性陣攣多見(jiàn)于足月兒，預(yù)后一般較好。(5)全身性肌陣攣型 表現(xiàn)為肢體反復(fù)屈曲性痙攣，有時(shí)軀干也有同樣痙攣，類似嬰幼兒的嬰兒痙攣癥。少見(jiàn)，其存在常表明有彌漫性腦損傷，預(yù)后不良。 四、什么情況提示病情惡化，須引起醫(yī)護(hù) 特別關(guān)注？99年至03年55例患兒死亡前24小時(shí)異常表現(xiàn)。項(xiàng)目 例數(shù) 百分比% 項(xiàng)目 例數(shù) 百分比%反應(yīng)低下 55 96.4 腹脹 5 8.7胃內(nèi)咖啡液 25 43.8 尿潴留 5 8.7血性痰 20 35.0 硬腫加重 4 7.0 黃疸 17 29.8 低血糖 3 5.2少尿 17 29.8 抽血出血不止 2 3.5呼吸暫停 9 15.7 抽搐 2 3.5高血糖 8 14.0 煩躁 2 3.5血壓低 7 12.2 呻吟 1 1.7發(fā)熱 5 8.7 反 應(yīng) 低 下 反應(yīng)低下是一組臨床癥狀，包含一定程度的意識(shí)障礙，肌張力減退，肢體活動(dòng)減少，哭聲弱和吸吮無(wú)力。判定意識(shí)障礙 檢查