2021年三尖瓣反流的介入治療進展

1、2021年三尖瓣反流的介入治療進展(全文)一、前言三尖瓣(tricuspid valve , TV )也稱為右房室瓣，由前瓣、后瓣與隔 瓣組成。三尖瓣反流(Tricuspid Regurgitation，TR)一般由左側(cè)心臟 疾病引起，當出現(xiàn)左房壓增高和/或肺動脈高壓時，引起右心室肥大、TV 擴張，瓣葉對合不良，最終導致TR。此疾病臨床以功能性TR( Functional Tricuspid Regurgitation，F(xiàn)TR)多見，占所有TR 的 80%- 85%,目前 針對此疾病有藥物治療、介入治療和外科治療，本文從FTR的介入治療做 綜述。二 FTR 的介入治目前經(jīng)導管TR治療主要應(yīng)用于

2、無法手術(shù)或手術(shù)存在高風險的患者， 特別是左側(cè)心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生TR的患者1。重度FTR的治療策略是瓣膜 修復，或者對藥物治療無效的TR進行瓣膜置換，對于伴有心衰的患者， 優(yōu)先選擇瓣膜修復2。(一)治療指征研究證明3 - 6,二尖瓣修復術(shù)后，左室射血分數(shù)增加，肺動脈壓力 下降，右心室與三尖瓣環(huán)縮小，TR得到改善，且TR改善程度與肺動脈壓 力下降程度呈正相關(guān)。但若同時對二尖瓣和TV進行手術(shù)則具有更高的死 亡率。但也有學者認為6，單純對二尖瓣干預，忽略TR情況，此策略僅 能暫時使術(shù)后的TR改善，無法保證TR改善能長期維持。也有學者認為7-9,在TR出現(xiàn)臨床癥狀之前，三尖瓣環(huán)已有擴張 等結(jié)構(gòu)改變，所以，

3、二尖瓣手術(shù)后，輕中度TR仍會繼續(xù)存在，并且TR 逐漸加重，中重度TR是長期死亡率的預測因子。所以，對左心瓣膜疾病 的患者進行手術(shù)的同時，應(yīng)積極對TV進行手術(shù)。美國心臟病學會和美國 心臟協(xié)會（ACC/AHA ）以及歐洲心臟病學會（ESC）心臟瓣膜病治療指南 提出6,10,二尖瓣手術(shù)中應(yīng)同時對重度TR （I級推薦）、輕中度TR伴 TV環(huán)擴大（Ua級推薦）或進展性右室擴大（級推薦）的患者進行TV 修復。另外，右心室功能是決定重度TR能否手術(shù)的重要因素，其與術(shù)后長 期死亡率密切相關(guān)，患者是否存在右心室功能衰竭不僅影響腔靜脈瓣植入 術(shù)的預后，對三尖瓣原位置換術(shù)也有一定程度的影響11。（二）治療方法經(jīng)導管

4、三尖瓣修復TR的三尖瓣環(huán)是不均勻擴張的，前、后瓣環(huán)的某些部位擴大最明顯， 而隔瓣環(huán)基本不變，所以，TR可以只對前、后瓣環(huán)進行修復，不處理隔 瓣環(huán)，TV修復通過減少三尖瓣環(huán)面積，促進瓣葉吻合，減少TR9。最親斤 研究表明5,12,13,瓣膜修復和瓣膜置換的結(jié)果是相似的，但瓣膜修復比 置換有更低的死亡風險，所以，比起瓣膜置換，更建議瓣膜修復。但是， 對于重度TR,有時更適合使用瓣膜置換。1 ) Mitraclip 系統(tǒng)Mitraclip系統(tǒng)是一種治療高風險患者的有前景的新策略，最初為治 療功能性二尖瓣反流而設(shè)計，現(xiàn)在也適用于治療FTR。Hammersting C 等14采用經(jīng)頸靜脈途徑，對中心重度

5、TR的患者，先將第一個夾子夾在 靠近反流中心的前葉和隔葉的聯(lián)合處，以便于第二個夾子放置，夾子放置 后可接受的平均TV梯度為3mmHg。入選Mitraclip治療的是右心室擴 大和三尖瓣環(huán)擴張的高危TR患者，雖然使用Mitraclip已經(jīng)對數(shù)個異常 TV患者成功地進行手術(shù)，但未見大規(guī)模臨床試驗4,15。對于三分之二的 二尖瓣術(shù)后重度FTR患者，即使用Mitraclip對TV修復，也無法改善癥 狀，甚至增加死亡率，Gafoor S等認為應(yīng)進一步建立基于臨床癥狀和超聲 心動圖標準，入選合適的患者使用Mitraclip進行治療16,17。Mitralign 系統(tǒng)Mitralign系統(tǒng)模擬Kay外科手術(shù)

6、，經(jīng)頸靜脈途徑，在瓣環(huán)內(nèi)植入縫 線，通過鎖定裝置將2根縫線收緊，折疊三尖瓣隔瓣瓣環(huán)，使TV前后葉 隆起來，導致TV雙瓣化15。SCOUT試驗(Mitralign經(jīng)皮三尖瓣瓣膜 成形術(shù)早期可行性)已在美國注冊，其30天試驗結(jié)果令人鼓舞，目前已 證實：該系統(tǒng)裝置是安全的，且能成功縮小TV環(huán)形面積，減少反流量， 改善左心室射血分數(shù)18。TriCinch 系統(tǒng)TriCinch系統(tǒng)的原理是19,20：在TV環(huán)靠近前后葉聯(lián)合處放置錨定 裝置，再將連接錨定裝置的自擴張支架放置在下腔靜脈(inferior vena cava，IVA)中，保持TV環(huán)上的張力。將條帶拉向IVA時，錨定裝置縮 短前后瓣環(huán)的距離，減

7、小間隔葉面積，重塑前后葉結(jié)構(gòu)。目前尚無關(guān)于此 系統(tǒng)的臨床文章發(fā)表，PREVENT試驗(TriCinch系統(tǒng)經(jīng)皮治療TR)目前 在招募患者15。FORMA系統(tǒng)對于重度TR更簡單的方法將是將修復裝置放置在反流孔的中心，減 小孔口大小。FORMA修復系統(tǒng)旨在保留瓣葉的接合，此手術(shù)從左鎖骨下 靜脈進入，將錨定裝置與墊片連接，錨定裝置位于右心室壁內(nèi)，再使用超 聲心動圖將墊片放置在瓣葉的中心聯(lián)合（反流孔）處，當TV閉合時，墊 片可提供瓣葉的接合表面，減少反流量21。該設(shè)備的早期可行性試驗目 前在招募患者15。異位（腔靜脈）植入帶瓣膜支架由于TV解剖結(jié)構(gòu)，且TR通常繼發(fā)右室擴大，帶瓣膜支架難以固定 在TV原

8、位。2010年，Lauten A等22,23第一次做動物實驗，將帶瓣膜 支架分別置于上腔靜脈（superior vena cava，SVA）和IVA靠近右心房 的位置，間接替代TV，使腔靜脈壓力下降。SVA瓣為漏斗狀，具有可覆 蓋整個瓣膜底部的裙邊，可防止瓣周漏，瓣膜固定在中央靜脈中，可避免 在右室流入道中引入異物，且對心室結(jié)構(gòu)損傷較小15,22。由于TR對患 者的影響主要由下肢靜脈充血引起，Lauten A等2011年提出11,24單 瓣植入IVA，并首次在人體上成功進行IVA三尖瓣植入術(shù)，此手術(shù)可立即 消除3人反流，但需要長期隨訪評估手術(shù)的長期預后以及潛在的有害影響。 目前，單中心HOVE

9、R試驗（經(jīng)導管在IVA植入Edwards - Sapien XT 瓣膜治療三尖瓣反流），用于治療重度TR無法手術(shù)或手術(shù)風險高的充血 性肝病患者，此試驗目前在測試短期安全（30天）和中長期療效（6個 月和1年）15。Hahn R. F認為15,23,25此介入方法應(yīng)用于臨床存在一些限制：首 先，人類的TR通常合并三尖瓣環(huán)擴張，IVA壓顯著升高。其次，人體肝 靜脈流入IVA的距離比羊的解剖距離短。再次，異位瓣膜置換雖然減少靜 脈反流，但是無法改善右心室和右心房持續(xù)性超負荷，其對心臟和肝臟功 能的影響未知。最后，在腔靜脈植入支架后，隨著TR的減少，生物力學 和分子生物學指標均會出現(xiàn)明顯的改變，而我們

10、對其知之甚少。此技術(shù)的另一個限制在于人工生物瓣膜的耐久性，關(guān)于人工材料的耐 久性長期以來都是學者們研究的熱門話題Lauten A等26提出脫細胞瓣 膜，此瓣膜表現(xiàn)出超強耐久性，通過消除細胞基質(zhì)中的異種細胞，減少移 植物的免疫原性，再通過自體細胞促進基質(zhì)重塑，在表面覆蓋一層新內(nèi)皮 層，使降解率和鈣化率降低。Amerini A認為27 不同患者的TV解剖情況不同，若想延長帶瓣膜 支架的使用壽命，只有根據(jù)患者心臟成像和施加在腔靜脈等表面上的錨定 力，使用個體化支架，才能均勻分布力，使支架穩(wěn)定，從而減少血栓形成， 使支架使用長久。經(jīng)導管三尖瓣置換經(jīng)導管TV置換是治療TR的終極目標。Agarwal S等

11、10,28發(fā)表了 第一篇健康母羊經(jīng)皮TV原位瓣膜置換的研究，同時提出此手術(shù)面臨著重 大挑戰(zhàn)。第一，TV環(huán)直徑較大，設(shè)計置換瓣膜難度較大；第二，TV解剖 結(jié)構(gòu)模糊，影像學成像和定位不準確；第三，TV處血流壓力和速度偏低， 有利于生物瓣膜血栓沉積；第四，TV瓣膜不易固定，支架材料的耐久性 有限，且易形成瓣周漏。目前關(guān)于經(jīng)皮TV置換的臨床案例較少，術(shù)者對于這種手術(shù)的經(jīng)驗非 常有限。經(jīng)導管Sapien瓣膜通過股靜脈植入TV，但缺乏明確的瓣膜放置 點2,29。Melody肺動脈瓣是一種牛頸靜脈瓣，Roberts等通過將經(jīng)皮 Melody肺動脈瓣假體植入右心房來治療TR，但是此手術(shù)需要退化的生物 假體，提供用于固定心臟內(nèi)裝置的“固體基礎(chǔ)”。Melody瓣膜有“裙邊，可 使密閉性更好，其次，此瓣膜具有長支架，有助于瓣膜放置定位，且不易 導致房室結(jié)等的結(jié)構(gòu)損傷2,27,30。三、展望目前，T