2020華西臨床科研設(shè)計(jì)考試重點(diǎn)

1、需要、可行、科學(xué)、效能、創(chuàng)新、公正研究題目的結(jié)構(gòu)：研究?jī)?nèi)容、受試對(duì)象、處理措施。對(duì)照組的類別同期對(duì)照(concurrent control)：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的研究同步進(jìn)行，病人從同一時(shí)間段、同 一地點(diǎn)選擇，診斷方法、實(shí)驗(yàn)條件和觀察期限一致。又分隨機(jī)同期對(duì)照、非。自身對(duì)照(self control)實(shí)驗(yàn)對(duì)象在試驗(yàn)的前后兩個(gè)階段，分別接受兩種不同的干預(yù)措施， 最后比較兩種措施的效果。適用于反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，特別是對(duì)癥治療。兩階段之間 應(yīng)該有一洗脫期，以消除前一種藥物的后效應(yīng)。歷史對(duì)照：將新的干預(yù)措施結(jié)果與過去研究的結(jié)果作比較-非隨機(jī)、非同期對(duì)照。資料來 源于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)或過去的病案資料，可比性差及偏

2、倚。對(duì)一些預(yù)后極差的疾病。配對(duì)對(duì)照(matching control)：為消除某些混雜干擾因素干擾組間可比性，增加科研結(jié)果 的真實(shí)性，可將混雜因素在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間進(jìn)行配對(duì)。常用的配對(duì)因素：年齡、性別、 病情嚴(yán)重程度。對(duì)照的措施觀察：空白對(duì)照。對(duì)對(duì)照組行觀察，未加以任何對(duì)照藥物。如果實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組接受相 同的觀察方法，所得治療效果可排除霍桑效應(yīng)的影響(受試對(duì)象稱為研究中受關(guān)注的目 標(biāo))，因而改變行為的一種傾向，而這些改變與他們接受的干預(yù)措施無關(guān)。安慰劑對(duì)照：陰性對(duì)照藥。旨在確定治療藥物的特意療效與不良反應(yīng)。適應(yīng)于：無治療 手段的疾??；病情較輕或研究周期短或不會(huì)帶來不良后果；病情較重者，應(yīng)在維持

3、常規(guī) 治療基礎(chǔ)上加用。藥物治療：陽(yáng)性對(duì)照藥。給予對(duì)照組某種治療藥物。驗(yàn)證兩種藥物的療效差異。無對(duì)照的前瞻性研究：1疾病預(yù)后兇險(xiǎn)，目前尚無有效治療措施2已確證強(qiáng)大效力的藥物。 一隨機(jī)化二對(duì)照三盲法：實(shí)驗(yàn)研究者或受試者，都不知實(shí)驗(yàn)對(duì)象的分配情況即在實(shí)驗(yàn)組 還是對(duì)照組。避免測(cè)量性偏倚。被盲對(duì)象：患者、實(shí)施者、結(jié)果測(cè)量者、分析數(shù)據(jù)者 分類：?jiǎn)蚊?只受試對(duì)象或檢驗(yàn)人員、病理醫(yī)生)、雙盲、三盲(受試者、研究者、資料 分析者，但應(yīng)用不廣泛)。明確研究問題、研究目的和研究假設(shè)。研究設(shè)計(jì)方案的確立：論證強(qiáng)度、可行性一級(jí)設(shè)計(jì)方案：前瞻性，實(shí)驗(yàn)開始是尚無研究的結(jié)果；同期對(duì)照；偏倚因素及研究措施可以被主動(dòng)控制。如隨機(jī)

4、對(duì)照試驗(yàn)，交叉試驗(yàn)二級(jí)：多為前瞻性，有對(duì)照，不能被主動(dòng)控制；隊(duì)列研究，前后對(duì)照試驗(yàn)三級(jí)：多數(shù)結(jié)果在研究開始時(shí)已存在；可有對(duì)照；不能被主動(dòng)控制。非隨機(jī)同期對(duì)照試 驗(yàn)，斷面研究，病例對(duì)照研究。四級(jí)：無對(duì)照，偏倚因素較多。病例分析，病例報(bào)告，專家評(píng)述。第6節(jié)治療性研究與評(píng)價(jià)主要內(nèi)容：治療性研究證據(jù)評(píng)價(jià)的重要性；治療性研究的方法；影響防治性研究質(zhì)量的 因素；防治性研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)防治措施是否有效、無害，必須經(jīng)過科學(xué)的評(píng)價(jià)防治性研究。Treatment shouldbegiven: not because they ought to work, but because they do work.治療性

5、研究的目的：特異免疫；治愈或根治；預(yù)防復(fù)發(fā)或并發(fā)癥；減緩癥狀、維持功能， 改善生活質(zhì)量。二立題重要性、創(chuàng)新性、科學(xué)性、可行性；涉及人體的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，遵守赫爾辛基宣言；新藥GCP(good clinical practice)原則；查詢cochrane library，看那些已 有結(jié)論，那些還存在問題。三常用設(shè)計(jì)方案選擇：原則A科學(xué)性(結(jié)果真實(shí)可靠)RCT 是防治性研究的最佳方案(隨機(jī)選擇所有研究對(duì)象，完全相等的機(jī)會(huì)分配進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組或 對(duì)照組，同期進(jìn)行隨訪觀察)B可行性 其他半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(quasi-randomized control trial) 非隨機(jī)同期對(duì)照研究(non-randomize

6、d concurrent control trial)交叉研究(crossover design)自身前一后對(duì)照研究(before-after study)歷史性對(duì)照研究(historical control trial)四治療性 研究的證據(jù)分級(jí)A級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、單個(gè)的RCT； B級(jí)根據(jù)多 個(gè)高質(zhì)量的隊(duì)列研究或病理對(duì)照研究所進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、單個(gè)高質(zhì)量的隊(duì)列研究或病例 對(duì)照研究；C級(jí)大樣本的病例報(bào)告、質(zhì)量較差的-D級(jí)缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)或基于生理、基于基 礎(chǔ)研究結(jié)果的專家意見。五研究對(duì)象的選擇，樣本f總體內(nèi)部真實(shí)性(internal validity研究結(jié)果能正確的反映研究 的樣

7、本程度，嚴(yán)格的設(shè)計(jì)，正確收集分析數(shù)據(jù)，排除各種偏倚和干擾因素的影響)外部真 實(shí)性(可應(yīng)用性generalizatbility, 一個(gè)樣本結(jié)果真實(shí)地反映總體結(jié)果的程度。取決于納入 試驗(yàn)病例的特征、研究背景、試驗(yàn)的治療方案以及評(píng)估的結(jié)局)影響防治性研究結(jié)果的因素：可比性，樣本大小，向均數(shù)回歸現(xiàn)象，偏倚，機(jī)遇，依從 性?？杀刃裕撼挥^察的防治措施不同外，各組間應(yīng)具有相似性和一致性；確保最終結(jié) 果的差異是有防治措施所致；方法：嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、配對(duì)分層、隨機(jī)分配研究對(duì) 象。向均數(shù)回歸現(xiàn)象：指某些測(cè)試指標(biāo)(血壓)或某些生化指標(biāo)(血糖)在最初測(cè)試時(shí) 出現(xiàn)異常水平，在未干預(yù)或未采用有效治療的條件下復(fù)測(cè)，恢

8、復(fù)到正常水平，且測(cè)試結(jié) 果圍繞均值上下波動(dòng)。屬生理性波動(dòng)。偏倚：使研究結(jié)果偏離真實(shí)情況，出現(xiàn)在整個(gè)治 療性研究的全過程，完善嚴(yán)格的設(shè)計(jì)可避免。選擇性偏倚，發(fā)生在選擇和分配研究對(duì)象 時(shí)，各組研究對(duì)象基線情況或特征不平衡致的系統(tǒng)差異。隨訪偏倚：各組研究對(duì)象在試 驗(yàn)過程中因違背研究方案、失訪、中止治療的情況在組間不同所致的系統(tǒng)差異(丟失偏 倚)。結(jié)果數(shù)據(jù)不完整的原因：排除(exclusions)即使結(jié)果數(shù)據(jù)可獲得，但患者仍被剔除 出結(jié)果分析；失訪(attrition)無結(jié)果數(shù)據(jù)。沾染(contamination)對(duì)照組的患者意外接受 了實(shí)驗(yàn)組的防治措施，是兩組間的療效差異減小。干擾(co-inter

9、vention)實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M意 外接受了類似試驗(yàn)措施的其他處理，擴(kuò)大或減小。霍桑效應(yīng)(Howthorne effect)研究者 對(duì)自己感興趣的研究對(duì)象往往更加關(guān)照和仔細(xì)，被關(guān)照的患者對(duì)研究人員可能報(bào)以過分 的熱情，從而對(duì)治療反應(yīng)報(bào)喜不報(bào)憂。防止干擾、沾染、霍桑效應(yīng)可盲法。機(jī)遇：抽樣 誤差或抽樣所致。不可避免，擴(kuò)大樣本量。最佳療效=正確診斷+有效治療+依從性5.是否納入全部病例？失訪或不易從病理控制在10%，若20%基本失去研究?jī)r(jià)值。PP分析（效力分析）：不考慮違反方案、脫落或失訪病例，只對(duì)隨機(jī)化入組后按規(guī)定完成 整個(gè)實(shí)驗(yàn)的觀察對(duì)象（符合方案，per protocol，PP）的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。但

10、其丟失對(duì)象往 往是試驗(yàn)效果不理想、依從性差，甚至有嚴(yán)重不良事件，可能夸大試驗(yàn)效應(yīng)，低估不良 事件發(fā)生。為提高可靠性，多同時(shí)采用ITT和PP分析。ITT分析：所有隨機(jī)分配入組的受試者，以最小的和合理的方法剔除后所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行 分析又意向性分析。避免因受試者違背方案、失訪而引起偏倚，這種偏倚可以破壞隨機(jī) 性和由隨機(jī)性分配而建立的基線一致性。實(shí)際治療分析：不考慮受試者隨機(jī)分配入組的情況而按照每例患者隨機(jī)入組后實(shí)際接受 的治療方案進(jìn)行分析。破壞組間可比性，可能擴(kuò)大治療效應(yīng)。脫落數(shù)據(jù)的估計(jì)：在做ITT分析時(shí)，對(duì)主要變量缺失值的估計(jì)最常見的分析方法：采用 最近一次觀察的結(jié)果進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)（last observation carry forward），較符合實(shí)際；試驗(yàn)組的脫 落數(shù)據(jù)按“最差”（如無效）估計(jì)；對(duì)照組的脫落數(shù)據(jù)按“最好”（如，有效）估計(jì)，即 最差效果演示分析（worst-case scenario? analysis）可能低估，但可靠性好。當(dāng)ITT和PP兩種分析結(jié)論一致時(shí)，試驗(yàn)受失訪偏倚影響較小，結(jié)果可靠；當(dāng)兩者結(jié)論不 一致時(shí)，受失訪偏倚影響較大，謹(jǐn)慎對(duì)待其結(jié)論。6.是否考慮統(tǒng)計(jì)學(xué)和