阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)定義和治療

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)定義和治療 背 景睡眠疾病近年來才被醫(yī)學界發(fā)現(xiàn)和認識的一種嚴重影響人們生活和生命質(zhì)量的疾病 ，是咽科學研究的“熱點”，3月21日是“世界睡眠日”睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Sleep Apnea Hypopnea Syndrome, SAHS) 發(fā)病率高，占總?cè)巳旱?睡眠結(jié)構的破壞和嚴重的睡眠低氧血癥造成患者身體多個系統(tǒng)的損害并發(fā)高血壓、心率失常、腦血管疾病、糖尿病和腎病等，合并冠心病的患者還可能發(fā)生猝死 ，具有明顯的跨學科性?；?本 概 念 睡眠打鼾是SAHS的主要癥狀，而打鼾同時反復發(fā)作呼吸暫停及低通氣而導致低氧，高碳酸血癥及多系統(tǒng)器官功能損害才是

2、真正意義的SAHS！基 本 概 念呼吸暫停：指睡眠過程中口鼻氣流均消失，持續(xù)時間10秒。低通氣：也稱通氣不足，指睡眠過程中口鼻氣流強度較基線水平降低。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）：指睡眠過程中平均每小時呼吸暫停和低通氣的總次數(shù)。 AHI=（呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)）/睡眠時間?；?本 概 念打鼾：俗稱打呼嚕，是由于呼吸過程中氣流高速通過上呼吸道狹窄部位時，振動氣道周圍的軟組織發(fā)出聲音而引起，鼾聲的大小及節(jié)律變化很大。有時聲音高達80分貝，并伴有不同程度的缺氧癥狀鼾癥：鼾聲超過60分貝以上或者嚴重影響別人睡眠休息時即可稱做鼾癥基 本 概 念睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea h

3、ypopnea syndrom, SAHS）：指成人于7小時夜間睡眠時間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時間至少10秒以上；或睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50%以上，并動脈血氧飽和度（SaO2）下降4%。流行病學 睡眠呼吸暫停是一個相當常見的疾病，這已經(jīng)在美國、歐洲、和澳大利亞得到證實； 4%的中年男性和2%的中年女性符合睡眠呼吸暫停綜合征，因此，阻塞性睡眠呼吸暫停是常見的臨床疾?。?流行病學研究顯示，男性居多，男性是女性的2倍流行病學睡眠呼吸疾病包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS) 、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(CSAS) 等。其中以OSAS 的發(fā)病率最高,并發(fā)癥多,危害性

4、最大。 約30 %原發(fā)性高血壓患者合并OSAHS ,45 %48 %OSAHS患者存在高血壓 目前我國至少有30%的人患有不同程度的失眠，中老年人的失眠率則高達70%，睡眠不良人群超過3億歷史1836年英國作家狄更斯的小說“匹克威克外傳”中描述了一個胖男孩面色紫紅、全身浮腫，一天中大部分時間都在吃與睡，且睡眠時鼾聲如雷1956年Buvwell首先報告了一例匹克威氏(Pickwickian)綜合征，其特征為上呼吸道阻塞，也就是現(xiàn)在所稱的睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome, SAS)60年代中期，歐洲醫(yī)學硏究人員發(fā)現(xiàn)睡眠時的呼吸道阻塞是一切的病理生理基礎美國斯坦福大學睡眠

5、研究中心對睡眠呼吸障礙做了大量的研究，有了醫(yī)學上的“睡眠呼吸暫停綜合征”歷史1969年德國學者(Kuhlo)應用氣管切開術，治療SAS，取得了良好的治療效果。70年代多導睡眠監(jiān)測(PSG)成為SAS診斷的重要手段1981年Fujita創(chuàng)用腭咽成形術(Uvulopharyngo-palatoplasty，UPPP)。同年澳大利亞醫(yī)師開始經(jīng)鼻面罩將壓縮空氣輸入的方法治療此病(持續(xù)氣道內(nèi)正壓，CPAP)1990年Kakami報告了激光懸雍垂腭咽成形術(Laser assisted vualopala plasty, LAVP）1993年Teriss應用舌骨前移術擴大下咽氣道歷史 我國是于80年代初，

6、協(xié)和醫(yī)院黃席珍教授首先開展了這方面的工作，并于1987年成立了我國第一個睡眠醫(yī)學實驗室。1989年成立了專門的學術機構中國睡眠醫(yī)學會分 型阻塞型（obstructive sleep apnea, OSA）：指鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸存在中樞型（control sleep apnea, CAS）：指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸同時暫?；旌闲停╩ixed sleep apnea, MSA）：指一次呼吸暫停過程中，開始時出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停正常的口鼻氣流、胸呼吸、腹呼吸阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA) 氣道完全阻塞，氣體不能進出肺部，鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸仍然存在中樞性

7、睡眠呼吸暫停 (CSA) 由于呼吸中樞病變或周圍神經(jīng)傳導受阻，造成氣道雖然可能無堵塞，但呼吸肌不能正常工作，導致鼻和口腔氣流和胸腹式呼吸同時消失 混合性睡眠呼吸暫停 （MSA） 既有阻塞性又有中樞性的睡眠呼吸暫停，一般表現(xiàn)為先出現(xiàn)中樞性睡眠呼吸暫停，此時沒有胸腹呼吸運動，隨著體內(nèi)缺氧加重和二氧化碳潴留，呼吸中樞興奮性增高，呼吸指令增加，呼吸肌開始活動，此時出現(xiàn)胸腹呼吸活動，但氣道仍處于堵塞狀態(tài) SAHS診斷標準呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI）：指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。低通氣：是指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50%以上，并伴有Sa

8、O2）較基礎水平下降4%或伴有覺醒。SAHS嚴重程度劃分標準 根據(jù)每小時發(fā)生呼吸暫停和低通氣的次數(shù)（AHI）、血氧飽和度下降情況（SaO2）來劃分AHI=（呼吸暫?？偞螖?shù)+低通氣總次數(shù)）/睡眠時間病情分度 AHI（次/h） 夜間最低SaO2（%） 輕度 5-20 85-89 中度 21-40 65-84 重度 40 60%)常見(10%-60%)少見(10%打鼾、頻繁的呼吸停止夜間憋氣夜間尿床白天困倦，疲乏無力性欲減退、陽痿頻繁憋醒注意力不集中 記憶減退清晨口干、頭痛夜間咳嗽肥胖夜間出汗失眠多夢夜間睡眠動作異常咽炎久治不愈胸痛個性改變、脾氣暴燥駕駛時難以抑制的入睡夜尿增多入睡快、睡覺后不解乏睡

9、眠打鼾上氣道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸內(nèi)負壓增加食道反流打嗝、燒心、咽炎窒 息血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加覺 醒植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損 害紅細胞生成增多動脈硬化加速 體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動易誘發(fā)癲癇生長激素減少，糖、脂肪代謝紊亂，肥胖，性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細胞增多癥心腦血管疾病心肌梗塞腦栓塞腦卒中高血壓肺動脈高壓肺心病心律失常白天嗜睡精神神經(jīng)癥狀呼吸暫停危害人體健康示意圖危 害容易引起交通意外 及易發(fā)生瞬間小睡內(nèi)分泌紊亂 糖尿病、代謝紊亂等 心腦血管疾病 高血壓、中風、冠心病等生活質(zhì)量降低 經(jīng)常打

10、瞌睡、易疲勞、性欲減退干擾他人休息 巨大的鼾聲影響睡伴睡眠工作能力下降 注意力不集中、記憶力減退阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）定義：（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome）指睡眠時上氣道反復塌陷、阻塞引起的睡眠時呼吸暫停和通氣不足，伴打鼾、睡眠結(jié)構紊亂、頻發(fā)血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀，并可導致高血壓、冠心病、2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)的損害。病 因1、鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大, 鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等2、咽部原因：扁桃體肥大，腺樣體增大肥大，懸雍垂肥大軟腭肥大低垂，舌體肥大，舌根異位甲狀腺腫切除術等3、先天性解剖畸

11、形：下頜骨發(fā)育畸形(如小頜畸形)，下頜偏小、下巴內(nèi)縮 病 因4、機能性原因：白天清醒時氣道正常，睡眠時氣道周圍肌肉張力減低，加之仰臥時舌根后墜，造成氣道狹窄而出現(xiàn)打鼾病 因5、肥胖、脖子粗短6、內(nèi)分泌疾病：甲狀腺功能減退癥7、性別：男性明顯高于女性8、飲酒及服用鎮(zhèn)靜安眠藥9、吸煙10、遺傳 11、年齡：隨年齡增長，打鼾發(fā)生率上升OSAHS的發(fā)病機理 基本特征上氣道阻塞的位置主要在咽部 咽腔的大小在于咽肌使咽腔關閉和開放的壓 力的平衡 通常咽部解剖和/或伴咽結(jié)構的異常 臨 床 檢 查 體格檢查：身高、體重、頸圍；有否短頸及口唇紫紺，小頜；扁桃體大??；懸雍垂及咽側(cè)索情況；舌根高低與懸雍垂軟腭的距離

12、；舌根淋巴組織；喉腔，鼻腔情況；鼻咽部。 做了以上檢查，對狹窄部位做到心中有數(shù)，是一處狹窄，還是多處狹窄，首先該處理什么定位診斷阻塞平面鼻腔及鼻咽部狹窄口咽腔狹窄喉咽狹窄 特別推薦：模擬睡眠狀態(tài)下纖維內(nèi)鏡檢查Muller試驗可幫助定位阻塞平面，幫助選擇正確治療方法及預測療效 OSAHS患者上氣道阻塞部位 OSAHS的診斷 一、常規(guī)檢查項目：紅細胞計數(shù)，紅細胞壓積，血液粘稠度，尿液檢查，血壓情況，肺部情況如：肺功能、血氣分析、胸片，心臟檢查：心電圖等。 OSAHS的診斷二、影像學檢查：鼻咽、口咽、喉咽側(cè)位X光拍片上氣道CT掃描三維重建（平臥位下）MRI，可了解氣道軟組織情況，如能在睡眠狀態(tài)下成像

13、更為真實可靠OSAHS的診斷三、特殊實驗室檢測項目：1、初篩診斷儀檢查：口鼻氣流、血氧飽和度、 鼾聲、心電、體位2、ESS量表3、多導睡眠監(jiān)測儀：是診斷OSAHS的“金標準” ESS量表多導睡眠監(jiān)測的項目：口鼻氣流血氧飽和度心電鼾聲胸腹呼吸運動腦電圖、眼動電圖和頦下肌群肌電圖體位脛前肌肌電圖攝像監(jiān)控 OSAHS的診斷多導睡眠圖（1） OSAHS的診斷多導睡眠圖（2） OSAHS的診斷多導睡眠圖（3）診斷結(jié)果包括如下幾項睡眠呼吸暫停-低通氣類型AHI指數(shù)夜間睡眠低血氧癥睡眠結(jié)構診斷結(jié)果如PSG監(jiān)測提示：患者AHI為25次/h，夜間最低血氧為88%，呼吸暫停以阻塞性為主。診斷：中度OSAHS合并輕

14、度低血氧癥治療方法 一般性治療非手術治療： 口腔矯治器 正壓通氣治療手術治療一般性治療 減肥、控制飲食和體重、運動；戒酒、戒煙；停用鎮(zhèn)靜催眠藥物；側(cè)臥位睡眠；保持良好的睡眠習慣口腔矯治器 適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者；禁忌證：患有顳頜關節(jié)炎或功能障礙；優(yōu)點：無創(chuàng)傷、價格低；缺點：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同，效果也不同。 口腔矯治器 對于頜骨發(fā)育不好造成下咽狹窄的OSAS患者可選配口腔矯治器。睡眠時帶上矯治器可使下頜或舌體前移，氣道擴大，對適應癥選擇正確的病人近期有效率約77%左右?CPAP治療持續(xù)正壓通氣（CPAP）可以幫助防止上呼吸道塌陷，是治療O

15、SAS的非常有效的辦法。CPAP是指在病人睡眠時通過戴上一個面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道，它的原理是:提供一個生理性壓力支撐上氣道,以保證睡眠時上氣道的開放。 BiPAP及AutoCPAP治療雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣機對吸、呼壓力可分別調(diào)節(jié)，具有與患者呼吸同步的功能，因此增加了舒適感。但BiPAP提供的治療正壓是固定的，而OSAS患者需要的壓力值隨鼻阻力，不同睡眠期，不同體位而變。為解決此問題，近年來自動調(diào)壓持續(xù)正壓通氣機（AutoCPAP）可通過壓力與流量傳感及計算機軟件感知到呼吸暫停及低通氣所需的最低壓力值，適時調(diào)整CPAP機所提供的正壓，從而降低了副作用，提高了患者的順應性斯諾康

16、 CPAP在應用CPAP后氣道大小的變化CPAP - 0 cm H20CPAP - 15cm H20手術治療鼻內(nèi)鏡手術腺樣體、扁桃體切除術 腭咽成形術 (UPPP) 激光輔助腭成形術(LAUP) 低溫等離子射頻治療術 頦舌肌肉前移術 下頜骨前移手術 手術治療基本原則對OSAHS強調(diào)綜合治療解除上氣道存在的結(jié)構性狹窄因素根據(jù)阻塞部位確定手術方案，對多平面狹窄的患者可分期手術建議對重度患者術前行CPAP治療或氣管切開術，重度病人術后送ICU手術治療鼻部手術：鼻腔減容手術，如鼻瓣區(qū)手術，鼻中隔手術以減少鼻阻力，減少吸氣相氣道腔內(nèi)負壓，鼻部手術治療OSAHS的通常需聯(lián)合其它手術。鼻咽部手術：主要是內(nèi)鏡

17、下腺樣體切除術。手術治療口（腭）咽層面手術：主要是懸雍垂腭咽成形術（UPPP）及各種改良術式。懸雍垂腭咽成形術（1） Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP 目前UPPP術仍為OSAS有效的治療方法，對不選擇適應癥而手術的患者，有效率約50%左右，半年后隨訪療效降低。為了避免術后并發(fā)咽疤痕性狹窄，腭咽功能不全，發(fā)音清晰度改變等，手術時不能破壞腭帆肌。 懸雍垂腭咽成形術（2） Uvulopalatopharyngoplasty，UPPPUvulopalatopharyngoplasty懸雍垂腭咽成形術（2）Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP腭咽成形

18、術 (PPP) (也稱作P3)主要是切除全部的懸雍垂和軟腭的后方。 如右圖所示，黃色代表手術中切除的部分。懸雍垂軟腭懸雍垂腭咽成形術（3）Uvulopalatopharyngoplasty，UPPPH-UPPP（保留懸雍垂的腭咽成術） 保留懸雍垂，解剖切除腭帆間隙脂肪組織，擴大軟腭成形范圍，保留咽腔基本解剖結(jié)構頦舌肌前移，舌根懸吊固定術，舌骨懸吊術（Repose）頦舌肌前移術：通過改善頦舌肌在下頜骨的附著點，提高肌張力。舌根懸吊固定術：主要解除舌咽或下咽阻塞的方法。用鈦釘與絲線將舌根固定于下頜骨（1998,美國） 適應癥：通常需聯(lián)合UPPP治療腭、舌咽均存在阻塞的OSAHS。Pillar System 小柱軟腭植入術用專用植入器將三根聚酯纖維性柱狀物植入軟腭內(nèi)，使軟腭硬化，從而減少振動，