外科護(hù)理學(xué)—圍手術(shù)期的病人護(hù)理要點(diǎn)

1、外科護(hù)理學(xué)圍手術(shù)期的病人護(hù)理要點(diǎn)第一章 緒論教學(xué)目標(biāo)熟悉外科護(hù)理學(xué)的范疇。熟悉外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)。了解外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展和要求。外科護(hù)理學(xué)是以外科學(xué)為基礎(chǔ)，以護(hù)理為中心，適應(yīng)人類健康需要的一門臨床應(yīng)用科學(xué)。南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)中為傷兵包扎、換藥；注意醫(yī)院的清潔消毒；關(guān)心傷兵的營(yíng)養(yǎng)等等，使死亡率從50%2.2%。這就是外科護(hù)理學(xué)的開端。三分治療，七分護(hù)理?，F(xiàn)代護(hù)理學(xué)是以外科護(hù)理為先驅(qū)的。外科疾病:以手術(shù)或手法為主要治療手段的疾病。損傷:如肝脾破裂、骨折、燒傷外科感染:如急性闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎腫瘤:如肝癌、結(jié)直腸癌、腎癌、骨肉瘤畸形:先天性如先心病、肛管直腸閉鎖，后天性如燒傷瘢痕、小兒麻痹后

2、遺癥其他性質(zhì):器官梗阻如腸梗阻、膽結(jié)石、尿結(jié)石，內(nèi)分泌功能失調(diào)如甲狀腺功能亢進(jìn) 外科護(hù)理學(xué)與外科學(xué)的發(fā)展外科發(fā)展:止血、止痛、消毒、輸血。外科進(jìn)展:微創(chuàng)外科、器官移植、介入、胎兒外科、信息外科、智能外科等。外科的發(fā)展離不開外科護(hù)理的密切配合，外科的發(fā)展同時(shí)也促進(jìn)了外科護(hù)理的發(fā)展。外科護(hù)理學(xué)進(jìn)一步分科，向?qū)！⑸?、?xì)的方向發(fā)展。有許多新的理論知識(shí)、新的技術(shù)、新的儀器設(shè)備需要去學(xué)習(xí)、去掌握。外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展以疾病為中心：醫(yī)院 執(zhí)行醫(yī)囑（從屬關(guān)系）以病人為中心：醫(yī)院 教育者、管理者（合作）以健康為中心：社區(qū) 整體護(hù)理外科護(hù)士的素質(zhì)要求高尚的職業(yè)道德 扎實(shí)的業(yè)務(wù)素質(zhì) 良好的身體素質(zhì)怎樣學(xué)好外科護(hù)理學(xué)要有

3、明確的學(xué)習(xí)目的理論聯(lián)系實(shí)際以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)掌握外科護(hù)理的特點(diǎn)學(xué)好外護(hù)是我們共同的 愿 圍手術(shù)期病人的護(hù)理第八章教學(xué)目標(biāo)掌握手術(shù)前、后護(hù)理措施。熟悉手術(shù)室的環(huán)境、布局、及無(wú)菌管理。了解手術(shù)的分類圍手術(shù)期 the perioperative period 也稱手術(shù)全期，是指病人決定手術(shù)開始至與本次手術(shù)有關(guān)的疾病基本愈合治療為止的這段時(shí)期。手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后手術(shù)的分類手術(shù)時(shí)限 擇期手術(shù) 限期手術(shù)急癥手術(shù)手術(shù)目的診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù)美容手術(shù)手術(shù)大小大手術(shù)中手術(shù)小手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)第一節(jié) 手術(shù)前病人的護(hù)理 手術(shù)前期：從病人進(jìn)入病房至進(jìn)入手術(shù)室這一時(shí)期稱手術(shù)前期。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育護(hù)理

4、評(píng)估一般資料身體狀況輔助檢查心理-社會(huì)狀況一般資料年齡性別職業(yè)文化層次家庭狀況營(yíng)養(yǎng)狀況差：嬰兒、老人好：兒童、青壯年重點(diǎn)評(píng)估：血清白蛋白（35-50g/L）， 30-35g/L食物補(bǔ)給30g/L靜脈補(bǔ)給為主身體狀況現(xiàn)病史健康史用藥史月經(jīng)史藥物過(guò)敏史心血管：P、HR、BP160/100mmHg呼吸功能：肝腎功能：血液系統(tǒng)功能血糖：尿糖：+青霉素、頭孢菌素、磺胺類等藥物輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查胸部x線檢查ECG肝功能檢查等心理-社會(huì)狀況心理狀況家庭社會(huì)狀況護(hù)理診斷焦慮/恐懼：與接受手術(shù)、疾病預(yù)后等有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的知識(shí)。疼痛：與外科疾病有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量睡眠形態(tài)紊亂：與陌生環(huán)

5、境、焦慮等有關(guān)。護(hù)理措施 心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備特殊病人準(zhǔn)備急癥病人準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備加強(qiáng)交流溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系講解疾病及手術(shù)治療相關(guān)知識(shí)例舉成功病例、現(xiàn)身說(shuō)法對(duì)癥疏導(dǎo)生理準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備排尿排便練習(xí)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 其他準(zhǔn)備 呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前2周戒煙深呼吸、有效咳嗽排痰肺部感染遵醫(yī)囑使用抗生素咳膿痰者：霧化吸入、拍背或體位引流。哮喘：用地塞米松作霧化吸入掌握哦胃腸道準(zhǔn)備 成人：禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)。嬰幼兒：禁食飲46小時(shí)胃腸道:術(shù)前1-3天開始流質(zhì)飲食，放置胃管。幽門梗阻:術(shù)前3日每晚以生理鹽水洗胃，排空胃內(nèi)滯留物，減輕胃粘膜充血、水腫。結(jié)腸或直腸:術(shù)前3天起口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前清潔灌

6、腸或結(jié)腸灌洗。掌握哦思 考 題 患者，女性，48歲，明晨8點(diǎn)在連硬外麻下行經(jīng)膽囊切除術(shù)。 你如何向他交代飲食？患兒，1歲，明晨8點(diǎn)在全麻下行唇裂修補(bǔ)術(shù)。你如何向他家人交代飲食？排尿排便練習(xí)絕大多數(shù)病人不習(xí)慣在床上大小便，容易發(fā)生尿滯留和便秘，尤其老年男性病人，因此術(shù)前必須進(jìn)行排便練習(xí)。 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備充分清潔手術(shù)野皮膚，剃除毛發(fā)范圍：以切口向四周15-20cm特殊部位的皮膚準(zhǔn)備范圍備皮操作注意事項(xiàng)最好術(shù)日晨手術(shù)前日沐浴、更衣等剃毛刀片應(yīng)銳利溫肥皂水潤(rùn)膚繃緊皮膚，不可逆行剃毛后檢查愛傷觀念，注意保暖腹部手術(shù)清潔臍部休 息：有效睡眠消除失眠誘因創(chuàng)造良好環(huán)境提供放松技術(shù)減少白天睡眠必要時(shí)予安定其他準(zhǔn)

7、備血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；藥物過(guò)敏試驗(yàn)；遵醫(yī)囑注射術(shù)前用藥；取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手飾等；排盡尿液，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。準(zhǔn)備手術(shù)需要的物品。 特殊準(zhǔn)備 營(yíng)養(yǎng)不良心臟病DM肝臟疾病腎臟疾病水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂ALB:30-35g/L應(yīng)食補(bǔ)，30g/L靜脈補(bǔ)充白蛋白?？刂艬P160/100mmHg心力衰竭：控制病情3-4周考慮手術(shù)心肌梗死：6個(gè)月內(nèi)不宜手術(shù)，6個(gè)月后無(wú)心絞痛時(shí)監(jiān)護(hù)下手術(shù)控制血糖：尿糖：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)結(jié)果變化急癥手術(shù)準(zhǔn)備立即禁食、皮膚準(zhǔn)備，藥物過(guò)敏試驗(yàn)。立即輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。急查三大常規(guī)，凝血時(shí)間，血型、交叉配血試驗(yàn)等。立即輸血，補(bǔ)充血容量，緩解休克狀態(tài)。術(shù)前用藥，排尿，送手

8、術(shù)室。疼痛護(hù)理合適體位:取半臥位，以放松腹部肌 指導(dǎo)放松技巧分散注意力遵醫(yī)囑予止痛劑:診斷未明確前禁用急腹癥者：禁食、胃腸減壓。 健康教育提高手術(shù)耐受性： 休息、營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染 并發(fā)癥的預(yù)防 第二節(jié) 手術(shù)室護(hù)理工作設(shè)施與設(shè)備手術(shù)室管理無(wú)菌原則物品消毒與滅菌設(shè)施與設(shè)備手術(shù)間與病床比：1:2025面積：2540m2溫度：2024濕度：50%左右手術(shù)室管理包括人員、環(huán)境和物品的管理環(huán)境管理：按功能流程及潔凈度分為非限制區(qū)（污染區(qū)）：設(shè)在外層，包括清潔走廊、接收病人處、更衣室、污物間、休息間等半限制區(qū)（清潔區(qū)）：設(shè)在手術(shù)室的中間，包括物品準(zhǔn)備間、內(nèi)走廊。限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)）：設(shè)在內(nèi)層，包括洗手間、手術(shù)間、

9、無(wú)菌物品存放間等無(wú)菌原則嚴(yán)格遵循潔污分開的原則，不隨意跨越各區(qū)。進(jìn)入手術(shù)室須更衣、換鞋、戴口罩及帽子。有上呼吸道、皮膚感染灶者不能參與手術(shù)。參與手術(shù)者換洗手衣、戴口罩、帽子、刷手、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套。不得到處走動(dòng)。穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套后無(wú)菌范圍限于身體前面肩以下、腰以上及袖子。手術(shù)人員應(yīng)面對(duì)無(wú)菌區(qū)，交換位置要背對(duì)背移動(dòng)。手術(shù)所用的物品一律要經(jīng)嚴(yán)格的消毒滅菌才使用。物品消毒與滅菌消毒 cleanse消滅附著在皮膚、傷口、空氣和某些器械物品上的致病微生物，一般不能殺滅芽胞。滅菌sterile殺滅附著在物品上的一切微生物，包括芽胞。第三節(jié) 手術(shù)后病人的護(hù)理手術(shù)后期：指病人手術(shù)后返回病室直至

10、出院這一階段。護(hù) 理 評(píng) 估護(hù) 理 診 斷 護(hù) 理 措 施健 康 教 育護(hù) 理 評(píng) 估手術(shù)方式和麻醉種類及術(shù)中情況身體狀況生命體征：神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫等。切口情況：了解切口部位及敷料包扎情況引流管/引流物：引流管的種類、性狀、量及顏色疼痛、排便和肢體活動(dòng)等心理狀況護(hù) 理 診 斷清理呼吸道無(wú)效體液不足舒適的改變有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏護(hù) 理 措 施體位 維持呼吸及循環(huán)功能切口護(hù)理引流管護(hù)理增進(jìn)病人的舒適 健康教育 體 位全麻未清醒：去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯:去枕平臥或頭低臥位 硬膜外腔麻醉:平臥6小時(shí) 顱腦術(shù)后: 15-30頭高腳低 頸、胸手術(shù)后:高半坐臥位 腹部手術(shù):低半坐臥

11、位或斜坡臥位 脊柱或臀部手術(shù):俯臥或仰臥位 掌握哦維持呼吸及循環(huán)功能生命體征的觀察： T：24h每4h一次8h一次正常1次/日P：R：BP：測(cè)量次數(shù)隨手術(shù)大小、麻醉和出血量而定 正常為60100次/分正常1620次/分正常值90140/60-90mmHg維持呼吸及循環(huán)功能保持呼吸道通暢防止舌后墜促進(jìn)排痰和肺擴(kuò)張： 深呼吸、有效咳嗽、翻身、霧化吸入、吸痰必要時(shí)氣管切開吸氧警惕ARDS和肺部感染 切口護(hù)理 觀察切口、傷口敷料清潔干燥切口有感染征象時(shí)局部熱敷理療抗生素的使用分級(jí)：甲、乙、丙拆線時(shí)間甲：愈合好，無(wú)不良反應(yīng)乙：有炎癥，未化膿丙：化膿，需切開引流頭面頸部：術(shù)后4-5天拆線。下腹、會(huì)陰部：5

12、-7天胸、上腹、背、臀：7-9天四肢術(shù)后：10-12天減張縫線：14天引流管護(hù)理了解種類妥善固定保持引流管通暢注意觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量更換引流袋拔管增進(jìn)病人的舒適1疼痛：24h內(nèi)明顯控制疼痛的護(hù)理措施：妥善固定各引流管指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時(shí)保護(hù)傷口指導(dǎo)非藥物措施使用度冷丁、鎮(zhèn)痛泵等藥物止痛 2發(fā)熱： 手術(shù)后病人的體溫略有升高，一般不超過(guò)38.5，稱為外科手術(shù)熱。確定原因物理、藥物降溫保證足夠液體攝入及時(shí)更換床單位、衣褲環(huán)境：定時(shí)通風(fēng) 增進(jìn)病人的舒適增進(jìn)病人的舒適3、惡心嘔吐：明確原因穩(wěn)定病人情緒，取合適體位。觀察并記錄時(shí)間、色、量、質(zhì)。遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥物。加強(qiáng)口腔護(hù)理增進(jìn)病人的舒

13、適:4.腹脹：明確原因早期下床活動(dòng)禁食胃腸減壓、肛門排氣藥物等對(duì)癥治療增進(jìn)病人的舒適5.尿潴留：安慰、鼓勵(lì)病人，增加排尿信心病情允許協(xié)助坐于床沿或下床排尿誘導(dǎo)排尿藥物治療導(dǎo)尿 健康教育手術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)：飲食：非消化道手術(shù)消化道手術(shù)靜脈補(bǔ)液活動(dòng)口腔衛(wèi)生局麻：反應(yīng)輕，即可進(jìn)食；手術(shù)大，反應(yīng)明顯，2-3日后進(jìn)食椎管內(nèi)麻：3-6h可進(jìn)食全麻：清醒無(wú)惡心嘔吐可進(jìn)食禁食48-72h，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣、胃管拔除進(jìn)流質(zhì)半流質(zhì)軟食普食早期下床活動(dòng)：預(yù)防肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓、腸粘連、腹脹和尿潴留健康教育出院健康教育： 飲食休息和活動(dòng)服藥和治療切口護(hù)理就診和隨訪術(shù)后出血切口感染 切口裂開肺不張尿路感染第三節(jié)

14、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 術(shù)后出血原因：臨床表現(xiàn)防治： 術(shù)中嚴(yán)格止血，結(jié)扎牢靠，檢查出血點(diǎn)。 嚴(yán)密觀察生命體征、傷口敷料、引流管等 確診需再次手術(shù)止血。發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未控制、結(jié)扎線脫落等敷料被血浸濕，引流管引出血液100ml/h，生命體征不穩(wěn)：BP、P，輸液、輸血無(wú)改善等切口感染表 現(xiàn)：預(yù) 防：護(hù) 理：早期控制感染形成膿腫及時(shí)引流并觀察指清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染常發(fā)生于術(shù)后 3-4 天。切口：疼痛（減輕后加重），紅、 腫、熱、壓痛、波動(dòng)感全身：T、P 、 WBC 術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；注意手術(shù)操作技術(shù)的精細(xì)；加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況；無(wú)菌操作保持切口敷料的清潔、干燥、無(wú)污染正確、合理應(yīng)用抗生素。切口裂開多見腹部及鄰近關(guān)節(jié)處原因表 現(xiàn) 防治： 完全裂開者:心理護(hù)理 無(wú)菌紗布覆蓋切口并加壓包扎 通知醫(yī)生及時(shí)處理 禁食、胃腸減壓營(yíng)養(yǎng)不良、切口縫合技術(shù)欠佳、腹壓等術(shù)后1周。分為完全性、部分性。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和縫合技術(shù)避免腹內(nèi)壓防止傷口感染臨床表現(xiàn)預(yù)防：護(hù)理 肺不張T、P、R、WBC、N 叩：濁音或?qū)嵰袈牐汉粑?/p>