現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度ppt課件

1、上海市現(xiàn)行醫(yī)保制度.課程大綱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)根底知識(shí)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)案例分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方式一國家：中、德、法、日等性質(zhì)：以國家立法方式強(qiáng)迫實(shí)施籌資：雇主與個(gè)人共同繳費(fèi)，社會(huì)共濟(jì)內(nèi)容：根本醫(yī)療為主個(gè)人自傲：根據(jù)籌資，支付一定比例大家交錢，構(gòu)成基金社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方式二國家：英、加、俄和北歐等性質(zhì)：國家福利，與醫(yī)療一體化實(shí)施籌資：稅收內(nèi)容：根本醫(yī)療個(gè)人自傲：免費(fèi)經(jīng)過稅收進(jìn)展第二次分配，公平、高費(fèi)用、排隊(duì)等候、效率低社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方式三國家：美國等性質(zhì)：自在選擇，實(shí)行市場(chǎng)化籌資：按各保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)費(fèi)率內(nèi)容：根據(jù)繳費(fèi)個(gè)人自傲：起付線、個(gè)人支付比例美國的“看病難、看病貴問題也同樣突出范圍： 廣泛覆蓋費(fèi)用： 雙

2、方負(fù)擔(dān)運(yùn)用： 統(tǒng)帳結(jié)合方式： 多層保證原那么： 屬地管理目的： 保證根本醫(yī)療 醫(yī)療保險(xiǎn)根底知識(shí)根本醫(yī)療保證制度體系 城保城鎮(zhèn)職工鎮(zhèn)保郊區(qū)企事業(yè)單位職工個(gè)保個(gè)體、自由職業(yè)者居保嬰幼兒、中小學(xué)生和無醫(yī)療保障居民綜保外來從業(yè)人員農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村戶籍居民大學(xué)生保險(xiǎn)全日制大學(xué)生社區(qū)互助保障支內(nèi)退休回滬人員.課程大綱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)根底知識(shí)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)案例分析. 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成。其中根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分構(gòu)成。 城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成醫(yī)?；饑?根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳繳費(fèi)基

3、數(shù) 在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度的月平均工資。2021年為3566元上一年度月平均工資高于以2021年為規(guī)范本市在職職工月平均工資300%的，超越部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。最高10698元低于上一年度以22021年為規(guī)范本市在職職工月平均工資60%的，以社會(huì)月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。最低2140元60%2140元300%10698元城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)3566元.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳繳費(fèi)比例在職職工個(gè)人該當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2%比例交納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不交納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用人單位該當(dāng)按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的10%比例交納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按2%的比例交納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人

4、繳費(fèi)單位繳費(fèi)個(gè)人帳戶國家統(tǒng)籌基金地方附加基金按繳費(fèi)基數(shù)的2%按繳費(fèi)基數(shù)12城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳全部計(jì)入3%左右7%左右2%個(gè)人交納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶。用人單位交納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參照2003年度本市職工年平均工資22160元，有所提高，按比例計(jì)入在職職工個(gè)人醫(yī)療帳戶： 134歲以下 140.00元235歲至44歲 280.00元 345歲至退休 420.00元4退休至74歲以下 1120.00元575歲以上 1260.00元城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶帳戶內(nèi)金額全部個(gè)人繳費(fèi)部分單位繳費(fèi)歷年帳戶余額當(dāng)年帳戶金額.案例： 25歲職場(chǎng)新

5、人小馬2021年初參與任務(wù)，月薪為5000元。我們假設(shè)他每年工資堅(jiān)持不變，統(tǒng)籌部分的繳費(fèi)基數(shù)也不斷維持不變。假設(shè)小馬10年內(nèi)沒有看過一次病，那么他的個(gè)人賬戶到2020年時(shí)余額積累為 元，而其中由其個(gè)人從工資中交納的有 元，占比 。 城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶120004088.6%用人單位交納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入在職職工個(gè)人醫(yī)療帳戶 34歲以下 140.00元 35歲至44歲 280.00元.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的支付范圍個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金的支付范圍是：門診急診醫(yī)療費(fèi)、急救車中的急救費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定購買的藥品費(fèi)用。個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金的支付范圍是：除上述

6、中所列的工程外，還可支付住院、急診察看室統(tǒng)籌基金起付規(guī)范以下的醫(yī)療費(fèi)和起付規(guī)范以上規(guī)定個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)；門診大病、家庭病床醫(yī)療中規(guī)定個(gè)人支付的費(fèi)用。城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)國家統(tǒng)籌基金 退休人員：2000年12月31日前退休 在職職工中人1：2000年12月31日以前參與任務(wù)、2001年1月1日后退休，1955年12月31日以前出生 在職職工中人2：2000年2月31日以前參與任務(wù)、2001年1月1日后退休，1956年1月1日1965年12月31日出生 在職職工中人3：2000年2月31日以前參與任務(wù)、2001年1月1日后退休，1966年1月1日以后出生 新人：2001年1月1日以后參與任務(wù)的職工

7、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍職工住院或者急診察看室留院察看所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用(設(shè)立起付線規(guī)范與統(tǒng)籌封頂線)。職工在門診進(jìn)展重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)。職工家庭病床所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。門急診在職職工2001年1月1日后參與任務(wù)的新人在職時(shí)門急診自傲50自付100%自付 30%50%剩余部分地方附加基金支付1500元起付線根據(jù)中人123規(guī)范不同自付100%自付15%統(tǒng)籌85%住院和急診察看室留院在職職工起付線統(tǒng)籌最高支付限額社平工資的4倍自付20%地方附加基金80%1500元70000元門診大病和家庭病床在職職工 門診大病醫(yī)療費(fèi)用指參保人員在門診進(jìn)展

8、重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。自付15%統(tǒng)籌85%無起付線統(tǒng)籌最高支付限額社平工資的4倍自付20%地方附加基金80%70000元職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，配藥或非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。職工就醫(yī)或配藥時(shí)所發(fā)生的不符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)診療工程，醫(yī)療效力設(shè)備，用藥范圍和支付規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用。職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。國家和本市規(guī)定的其他情形。城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)除外責(zé)任.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋范圍醫(yī)療保險(xiǎn)不支付工程根本醫(yī)療根本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的主要醫(yī)療工程 各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等；PET掃描、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激

9、光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)展的檢查、治療工程等。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。各類器官或組織移植的器官源或組織源。除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療工程 運(yùn)用X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影安裝CT、立體定向放射安裝r-刀、X-刀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)展的檢查、治療工程體外震波碎石與高壓氧治療心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放資料。血液透析、腹膜、透析。腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋范圍醫(yī)療保險(xiǎn)不支付工程根本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的生活效力工程和效力設(shè)備費(fèi)用

10、 就轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、急救車費(fèi)陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)。李先生，25歲屬于新人，因急性闌尾炎住院，此次共破費(fèi)6900元，全部屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。問：李先生這次住院一共公費(fèi)多少元？答： 起付線以下： 1500 起付線至封頂線間：6900150015%810 實(shí)踐個(gè)人承當(dāng)：實(shí)踐個(gè)人承當(dāng)比例： 2310690033.5%城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)用案例一張女士，40歲，患中晚期肺癌，住院40天，共破費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用180000元，其中有65000元為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷部分。問：張女士這次住院一共公費(fèi)多少元？答： 起付線以下： 1500 封頂線以上： 180000650

11、0070000 20%9000起付線至封頂線間： 70000150015% 10275 醫(yī)保不承當(dāng)部分： 65000 實(shí)踐個(gè)人承當(dāng)： 15009000102756500085775元實(shí)踐個(gè)人承當(dāng)比例： 8577518000047.7% 不含后續(xù)的化療、營養(yǎng)費(fèi)用城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)用案例二全市19家三級(jí)綜合性醫(yī)院次均門急診費(fèi)用為246.34元，次均就診費(fèi)用排名前三的分別是：市九醫(yī)院320.81元、長征醫(yī)院312.11元、長海醫(yī)院299.59元19家三級(jí)綜合性醫(yī)院平均每一住院床位日費(fèi)用為905.09元，同比上升10.15；平均每一住院床位日費(fèi)用排名前三的分別是：長海醫(yī)院1257.09元、瑞金醫(yī)院1192.47元、華東醫(yī)院1058.95元。社會(huì)醫(yī)療情況上海2006.社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別社會(huì)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施目的不同為社會(huì)成員提供必要的基本保障參保人員根據(jù)自身的財(cái)力提高自己的生活品質(zhì)和獲得更加全面的保障的一種手段實(shí)施方式不同根據(jù)國家立法強(qiáng)制執(zhí)行遵循“契約自由”原則，由企業(yè)和個(gè)人自愿投保實(shí)