計劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表_第1頁
計劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表_第2頁
計劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表_第3頁
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第 PAGE4 頁 共 NUMPAGES4 頁方案生育技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)答應(yīng)申請表方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)答應(yīng) 申 請 表申請單位名稱所 有 制 性 質(zhì)上級主管部門地址聯(lián) 系 電 話國家衛(wèi)生和方案生育委員會制 填 表 說 明1、本表由申請方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)答應(yīng)證的單位逐項填寫，報發(fā)證部門審批。2、本表的受理機(jī)關(guān)和發(fā)證部門指市四、人員情況 姓名 性別 年齡 文化程度及 畢業(yè)院校 專業(yè) 職務(wù)及 職稱 獲得何種資格證書 備注五、申報效勞工程打radic;1、方案生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪2、避孕藥具效勞3、避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查4、放置宮內(nèi)節(jié)育器IUD5、取出宮內(nèi)節(jié)育器IUD6、人工流產(chǎn)術(shù)；1負(fù)壓吸宮術(shù)2鉗刮術(shù)3米非司酮藥物流產(chǎn)術(shù)4其它7、輸精管絕育術(shù)1輸精管結(jié)扎術(shù)2輸精管粘堵術(shù)3其它8、輸卵管絕育術(shù)：1輸卵管結(jié)扎術(shù) 2腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)3其它9、引產(chǎn)術(shù)1利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)2水囊引產(chǎn)術(shù)3其它10、輸精管復(fù)通術(shù)11、輸卵管復(fù)通術(shù)12、皮下埋植避孕術(shù)1左炔諾孕酮皮下埋植2其它13、不育癥診治14、方案生育手術(shù)并發(fā)癥和藥具不良反響診治15、其它生殖保健效勞工程提交的有關(guān)證件或復(fù)印件清單 1、機(jī)構(gòu)設(shè)置批文2、其他主管部門意見負(fù)責(zé)人：部門印章_年_月_日 發(fā)證部門材料審查意見負(fù)責(zé)人部門印章年 月 日評 審 小組 評 審意見注明 技 術(shù)服 務(wù) 答應(yīng)工程評審組組長簽名_：年月日 評審組 成員

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